马凤兰

沈阳市第一人民医院营养科，辽宁沈阳110041

[摘要]目的探讨早期肠内营养对缺血性脑卒中合并吞咽困难患者营养状况及结局的影响。方法回顾性分析2012年12月～2015年12月本院收治的缺血性脑卒中合并吞咽困难患者80例，按入院先后顺序将其分为两组，各40例。观察组实施早期肠内营养，对照组实施早期胃肠外营养，比较两组饮水恢复时间、经口进食恢复时间，干预后体重指数（BMⅠ）、腰围、臀围、血脂代谢情况，干预后两组神经功能缺损评分（NFⅠ评分）及生活质量评分（QOL评分）。结果观察组饮水恢复时间为（15.8±1.1）d，短于对照组的（32.5±3.9）d（P＜0.01）；经口进食恢复时间为（28.9± 6.1）d，短于对照组的（46.9±10.2）d（P＜0.01）；观察组患者干预后BMⅠ为（24.5±1.0）kg/m2，腰围为（93.7±2.1）cm，臀围为（96.7±3.4）cm，均大于对照组的（22.3±1.1）kg/m2、（89.7±1.6）cm和（94.6±3.2）cm（P＜0.01）；观察组总胆固醇为（4.3±0.3）mmol/L，三酰甘油为（1.3±0.1）mmol/L，均高于对照组的（3.9±0.2）mmol/L和（1.2±0.1）mmol/L（P＜0.01）；干预后观察组NFⅠ评分为（24.1±1.1）分，QOL评分为（11.2±0.6），分，均显著低于对照组的（39.5±2.4）分和（18.5±1.3）分（P＜0.01）。结论对缺血性脑卒中患者实施早期胃肠内营养，可改善患者吞咽功能、提高机体血脂含量、促进神经功能恢复、提高生活质量，具有重要价值。

[关键词]早期肠内营养；缺血性脑卒中；吞咽困难；营养状况

缺血性脑卒中合并意识障碍患者绝大部分存在自主吞咽困难，加之疾病本身以及治疗期间导致的机体应激反应，其代谢率显著升高，此时未能及时提供营养支持，将显著影响患者疾病治疗，导致营养不良

甚至致残率和病死率升高[1]。以往研究证实，机体营养不良是缺血性脑卒中患者发病后30 d内预后不良结局甚至病死率升高的独立危险因素[2]。目前临床常用的营养支持分为肠内营养与完全胃肠外营养以及两者结合，如果条件允许则首选早期肠内营养支持[3]，而对于合并胃肠功能障碍者，则在严密监护下实施胃肠外营养支持同时尽早过渡至肠内营养或部分肠内营养[4]。本研究主要对缺血性脑卒中后吞咽功能障碍患者实施早期肠内营养支持，旨在探讨其对患者机体营养状况、生活质量等的影响。

1.1 一般资料

回顾性分析2012年12月～2015年12月本院收治的80例缺血性脑卒中合并吞咽困难患者，所有患者均符合2010年中华医学会关于缺血性脑卒中的诊断标准，排除合并严重心肺功能障碍者、合并严重肝肾功能障碍者、合并精神疾病者、合并其他消化道疾病者、既往实施胃肠道手术者、全身免疫系统疾病者、对使用治疗措施拒绝签字者。所有患者入组前均签署知情同意书，并申报医院伦理委员会批准，按入院先后顺序将其分为两组，各40例。其中观察组：男24例，女16例；年龄44～75岁，平均（56.5±3.2）岁；发病至入院时间5～31 h，平均（13.1±2.0）h；合并吞咽困难病程2～6 d，平均（4.1±0.3）d。对照组：男24例，女16例；年龄44～75岁，平均（56.5±3.2）岁；发病至入院时间5～31 h，平均（13.0±2.0）h；合并吞咽困难病程2～6 d，平均（4.0±0.3）d。两组患者性别、年龄、发病至入院时间及合并吞咽困难病程等比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

所有患者均在监护室进行监护治疗与特级重症监护护理，观察组在患者发病入住监护室后立即留置复尔凯鼻空肠管行早期（当天）肠内营养，应用肠内营养混悬液[纽迪希亚制药（无锡）有限公司，生产批号20120911]，每天给予热量83.7～104.6 J/kg，先使用等渗低速小剂量给药，根据患者耐受情况逐级增加输注浓度、速度以及总剂量，直至达到目标热卡为标准。给予总量上，第1个24 h内给予总量的1/3，随后24～48 h给予剩余的2/3剂量，直至完成首次肠内营养补充。输注过程中液体不足的通过静脉输注平衡液形式补充，并注意监测患者血糖变化情况，根据患者主观感受预防出现饥饿、过饱等不适。针对血糖控制上，则使用静脉给予葡萄糖-胰岛素-电解质进行调控，其中葡萄糖与胰岛素用量比例控制在4～6 g葡萄糖使用1 U胰岛素，并配合使用静脉微量泵进行24 h持续小剂量外源性胰岛素泵注。对于肠内营养液使用全自动电加热加温器进行，输注过程注意保持输入营养液温度恒定在35～37℃之间。在实施完全肠内营养同时患者取半坐位以有效预防反流误吸。对照组则于入组后1周内均使用完全胃肠外营养，使用静脉营养液行静脉持续输注补充，同时配合使用静脉微量泵进行24 h持续小剂量外源性胰岛素泵注以调整血糖稳定。

1.3 观察指标

对所有入组者观察1个月，比较两组患者饮水恢复时间、经口进食恢复时间，干预后体质量指数（BMⅠ）、腰围、臀围、血脂代谢情况，干预后两组神经功能缺损评分（NFⅠ评分）及生活质量。

1.4 疗效判断标准

疗效评价指标[4]：BMⅠ、腰围、臀围变化情况。其中BMⅠ=体质量（kg）/身高2（m2），腰围为平卧时平静呼吸状态脐上1 cm水平的周长。神经功能采用NFⅠ评分进行测评，分别在入组时及治疗后12周进行评价，评定内容主要包括患者意识状态、视野检查、面瘫情况分析、四肢肌力评分、步行能力评价以及语言评定，总分45分，分值越高提示生活能力越差，其中死亡病例得分为45分；采用生活质量评分（QOL评分）评定生活质量，其由科室主任、副主任及护士长等专家组成的评估小组对患者进行床旁评定，总分29分，分值越低提示生活能力越好，包括基本生理功能、日常生活能力、情感状态三大项目。

1.5 统计学处理

采用SPSS 13.0统计软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验，计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1 两组患者饮水恢复时间、经口进食恢复时间的比较

观察组患者饮水恢复时间、经口进食恢复时间短于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.01）（表1）。

2.2 两组患者干预后BMI、腰围、臀围的比较

观察组干预后患者BMⅠ、腰围、臀围均大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）（表2）。

2.3 两组患者总胆固醇、三酰甘油的比较

观察组患者的总胆固醇及三酰甘油均高于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.01）（表3）。

2.4 干预后两组患者NFI评分及QOL评分的比较

干预后观察组患者NFⅠ及QOL评分均显著低于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.01）（表4）。

缺血性脑卒中患者发病后处于严重的应激状态，其基础代谢率明显升高，且因意识障碍而合并吞咽障碍，故此类患者机体的热量、蛋白质摄入量显著不足[5]，而且人体所需必须氨基酸及微量元素等显著缺乏，继而出现机体免疫能力降低[6]，提高感染概率[7]，导致疾病的不良预后[8]。目前针对缺血性脑卒中患者实施营养支持主要是以改善并维持患者组织、细胞能量供给，从而促进患者早日康复为目的[9]。临床上营养支持主要分为完全胃肠外营养、肠内营养及两者的结合[10]。研究证实，完全胃肠外营养，因胃肠道缺少食物刺激，导致消化道功能退行性改变，而且人体必须营养元素仅通过静脉补充远远不够，故易出现胃肠道黏膜屏障功能损伤以及肠道菌群失调而导致二重感染[11-12]。

针对缺血性脑卒中合并吞咽困难患者，实施早期的胃肠内营养干预，相对于胃肠外营养支持患者，观察组患者饮水恢复时间、经口进食恢复时间均短于对照组，证实实施早期肠内营养，更利于患者胃肠道的改善以及肠道屏障功能的维持，有效减少肠道真菌与细胞内毒素等在肠道的吸收，进而促进体内免疫球蛋白与胃肠相关内分泌激素的释放，降低肠道高分解状态，维持胃肠道功能。同时反馈下地刺激咀嚼中枢，促进自主进食功能的恢复[13]，进而观察组患者干预后其饮水恢复时间与经口进食恢复时间均显著早于对照组。本研究观察组干预后患者BMⅠ、腰围与臀围大于对照组，观察组总胆固醇及三酰甘油均高于对照组，证实行早期胃肠内营养支持，能有效改善机体营养状态，维持甚至增加患者脂肪含量。实施早期胃肠道营养，促进消化道血流重分布，进而促进血运稳定，提高胃肠黏膜消化吸收功能[14]，改善营养情况，维持胃肠道正常的生理吸收功能，进而有效改善机体免疫能力，达到增加患者体脂含量的目的[15]。最后本组针对干预后两组NFⅠ评分及QOL评分比较发现，干预后观察组NFⅠ评分及QOL评分均显著低于对照组，证实针对缺血性脑卒中患者实施早期的肠内营养，可显著改善患者神经功能预后，提高其生活质量。急性脑卒中后神经功能缺损的恢复程度与机体营养状况之间存在密切相关性[16-17]。观察组实施规范化的早期肠内营养，有效缓解了缺血性脑卒中营养状况，提高机体抵抗力，降低机体发生感染的概率，进而利于缺血性脑卒中合并吞咽困难患者神经功能的恢复[18]。

综上所述，对缺血性脑卒中患者实施早期的胃肠内营养，对于改善患者吞咽功能，提高机体血脂含量，促进神经功能恢复，提高生活质量具有重要价值。

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Effect of early enteral nutrition with nutritional status and outcomes for ischemic stroke with dysphagia

MA Feng-lan
Department of Nutriology,the First People′s Hospital of Shenyang City in Liaoning Province,Shenyang110041,China

[Abstract]Objective To investigate the effect of early enteral nutrition with nutritional status and outcomes for ischemic stroke with dysphagia.Methods 80 cases of ischemic stroke patients with dysphagia in our hospital from December 2012 to December 2015 were divided into two groups according to the order of admission,each 40 cases.The observation group were implemented with early enteral nutrition,the control group were implemented with gastrointestinal nutrition.The drinking water recovery time,food mouth recovery time,BMⅠ,waist circumference and hip circumference, lipid metabolism,NFⅠrates and life of quality rates(QOL rates)were compared.Results The drinking recovery time in the observation group was(15.8±1.1)days,it was shorter than(32.5±3.9)days of control group(P＜0.01);the oral feeding recovery time in the observation group was(28.9±6.1)days,it was shorter than(46.9±10.2)days of control group(P＜0.01);the BMⅠin the observation group was(24.5±1.0)kg/m2,waist circumference in the observation group was(93.7±2.1)cm,hip circumference in the observation group was(96.7±3.4)cm,they were higher than(22.3±1.1)kg/m2,(89.7±1.6)cm and(94.6±3.2)cm in the control group(P＜0.01);the total cholesterol in the observation group was(4.3±0.3)mmol/L and triglycerides in the observation group was(1.3±0.1)mmol/L,they were higher than(3.9±0.2)mmol/L and(1.2±0.1)mmol/L of control group (P＜0.01);after the intervention NFⅠscore in the observation group was(24.1±1.1)points and QOL score was(11.2±0.6) points,they were significantly lower than(39.5±2.4)points and(18.5±1.3)points of control group(P＜0.01).Conclusion For patients with ischemic stroke,early enteral nutrition can improve swallowing function,improve the body lipid content,promote recovery of neurological function,and improve life quality.Ⅰt has important value.

[Key words]Early enteral nutrition;Ⅰschemic stroke;Dysphagia;Nutritional status

[中图分类号]R743.3

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2016）10（c）-0029-04

（收稿日期：2016-09-13本文编辑：王红双）