孟祥瑞1宋宁宁2*丁印鲁3▲

1.山东大学医学院，山东济南250012；2.天津医科大学研究生院，天津300041；3.山东大学第二医院普外科，山东济南250033

[摘要]肠病相关性T细胞淋巴瘤（EATL）是一种原发于肠道的结外型恶性淋巴瘤。亚洲地区发生的EATL多为Ⅱ型，其主要临床表现有腹痛、发热、体重下降，最常见的并发症为肠穿孔。临床上EATL较难与克罗恩病及肠结核等病进行鉴别。本文报道1例在山东大学第二医院诊治的EATL病例。通过复习相关文献，对EATL的临床表现、病理特征、鉴别诊断及预后进行探讨。

[关键词]T细胞淋巴瘤；肠病相关；肠穿孔

肠病相关性T细胞淋巴瘤（Enteropathy-associated T-cell lymphoma，EATL）是一种来源于肠道上皮内T淋巴细胞的淋巴瘤类型，恶性程度极高。由于该病发生率低，临床上较为少见，对本病的认识经历了较长时间的探索。起初观察到此类患者的小肠黏膜萎缩，并有滤泡增生，被误认为是“肠道恶性组织增生症”。随着免疫基因技术的发展，研究人员发现该肿瘤是由T细胞衍生而来，逐渐对本病有了清晰的认识。对于EATL的致病因素尚未明确，染色体及免疫系统异常可能与其发生有关。由于患者临床症状不典型，肠镜下表现与克罗恩病及肠结核等病相似，临床上极易发生误诊、误治。2015年3月山东大学第二医院(以下简称“我院”)收治1例EATL患者，现将其临床症状、体征、化验结果及影像学资料报道如下。

1.1 现病史

患者男性，44岁，因“腹痛2个月余，加重伴发热1个月余”，于2015年3月15日收入我院消化内科。患者2个月余前出现腹部疼痛，脐周及右腹部为主，伴食欲不振。入院前曾口服抑酸药物治疗，效果欠佳。1个月余前腹痛加重，呈持续性，并出现间断发热，最高体温达39.5℃。

1.2 体格检查

T：39.0℃，P：82次/min，R：19次/min，BP：116/ 72 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。患者轻度贫血貌，全身浅表淋巴结未触及肿大。腹软，右侧腹部压痛，反跳痛（±）；肝脾肋下未触及，Murphy征（-）。

1.3 辅助检查

血常规：白细胞计数（WBC）为3.90×109/L；中性粒细胞百分比（N%）为80.4%；红细胞（RBC）为3.59× 1012/L；血红蛋白（HGB）为97 g/L；血小板（PLT）为106×109/L。B超示：腹腔内胀气明显，下腹部肠间隙见

少量游离液体。结肠镜示：升结肠见一环形肿物，凹凸不平，表覆污苔，黏膜充血糜烂，溃疡形成（图a）；升结肠近肝区见一不规则溃疡，表覆污苔，周围黏膜充血糜烂（图b）；距肛门50 cm结肠见一片状黏膜充血糜烂（图c）。结肠镜下取病理送检：病变部位为炎性坏死组织及少量淋巴组织（图2）。

1.4 诊断及治疗

根据患者的症状、体征及检查结果，消化内科初步判断患者为克罗恩病，并给予柳氮磺吡啶等药物治疗，症状未见明显缓解。患者于3月22日凌晨排血便，之后突发腹痛，查体见全腹压痛、反跳痛（+），怀疑肠穿孔，遂转入普外科。立即行急症剖腹探查，术中见：腹腔内灰黄色脓液300 ml，内含食物残渣，结肠肝区与十二指肠、大网膜粘连成团，肠系膜挛缩，可见多发肿大淋巴结。升结肠可触及质硬包块，大小约8 cm× 7 cm，被覆脓苔，肠壁水肿明显；回盲部见一个直径约1 cm穿孔，有肠内容物溢出。行右半结肠切除+回肠造瘘术。切除标本肉眼见升结肠一溃疡型肿物，环肠周生长，大小约7.5 cm×7.0 cm，质硬，侵达外膜；回肠末端见一破裂口，周围肠管出血坏死，表覆脓苔；另见一肠管缩窄区，局部肠壁较硬。术后病理（图3）诊断为肠病相关T细胞淋巴瘤；免疫组化：CD3（+），CD4（+），CD7（+），CD8（+），CD30（+），CD56（+），GranzymeB（+），TⅠA-1（+），EBER（-），Ki67阳性细胞约占80%。

EATL常发生于小肠和结肠，以回盲部和升结肠最为多见[1]。EATL最常见的临床表现为腹痛进行性加重，体重下降和难以控制的发热，可伴有腹泻、便血等症状[2]。晚期患者可出现肠穿孔，一旦发生穿孔，病情将迅速恶化。本例患者病变发生在回肠末端和升结肠，为EATL典型的发病部位，病情发展与EATL相符，腹痛进行性加重，伴有发热，体重下降，贫血，最终发展至肠穿孔。

EATL属于非霍奇金淋巴瘤的一个亚型，2008年WHO将其分为经典型（Ⅰ型EATL）和单形型（Ⅱ型EATL）两种类型[3]。其中Ⅰ型常见于西方国家，典型症状为乳糜泻；Ⅱ型常见于亚洲，以腹痛、肠穿孔为常见症状[4-5]。2016年最新修订的WHO分型中，两种类型的EATL被划为两个独立的成熟T/NK细胞淋巴瘤亚型。按照最新分型，肠道相关性T细胞淋巴瘤仅指原来的Ⅰ型EATL，原分型中的Ⅱ型EATL定义为单形性嗜上皮性肠道T淋巴瘤[6]。我国发生Ⅰ型EATL较为罕见，且本例患者无乳糜泻，因此该患者应为Ⅱ型EATL，按照最新分型为单形性嗜上皮性肠道T淋巴瘤。

由于EATL患者的症状缺乏特异性，内镜下亦呈多发性溃疡表现，临床上常被误诊为克罗恩病或肠结核[7]。EATL病程短，病情发展较快，常出现肠穿孔等严重并发症；而克罗恩病病程长，较少发生肠穿孔。肠结核虽多发于回盲部和升结肠，并有溃疡性或增殖性

改变，但其活检下可找到干酪样坏死灶或结核杆菌，由此可与EATL鉴别。刘思德等[8]通过研究内镜下特点提出，EATL病程初期溃疡形态无特殊表现，随着病情进展，溃疡呈穿透性改变，溃疡部位肠管明显僵硬，肠壁明显增厚，溃疡表面高低不平，周边呈虫蚀样，底覆污苔，较少见到充血水肿及渗出等炎性改变。免疫组化中CD4、CD8、CD56、GranzymeB及TⅠA-1表达阳性，具有提示诊断的价值[9]。诊断中PCR技术可发挥重要作用，通过检测基因重排，灵敏、快速地做出判断，但其灵敏度过高，容易出现假阳性结果[10]。

EATL与肠道外周T细胞淋巴瘤（PTCL）和肠道NK/T细胞淋巴瘤（NKTCL）均属于发生于胃肠道的淋巴瘤类型，应予以鉴别[11]。PTCL缺乏相应的肠病症状[12]，同时CD4、CD8、CD56、GranzymeB等免疫组化标志物表现为低表达或不表达，因此较易与EATL区分。而EATL与NKTCL在形态学及免疫组化上的表现极为相似，需通过EBER的检测结果予以鉴别，EBER表达阴性时为EATL，反之则为NKTCL[11]。

对于EATL患者，要尽早化疗，若出现肠穿孔、肠梗阻等并发症时要及时行手术治疗。手术是通过切除肿瘤病灶，减轻肠梗阻症状，或切除穿孔、坏死组织，以治疗并发症。手术并不能完成根治性治疗。目前，化疗主要采用CHOP方案，但有文献指出，由于EATL对化疗不敏感，化疗后患者预后并无明显改善[12]。国外有研究表明自体外周血干细胞移植可有效改善预后，延缓病程[13]。

EATL侵袭性强、死亡率高、预后较差，常在确诊后1周～6个月死于反复消化道出血、穿孔、脓毒血症等。有文献报道其一年生存率不到30%[14]，中位生存期仅为4个月[15]。本例患者术后3个月死亡。

由于EATL发病率低，同时与克罗恩病、肠结核及其他类型胃肠道的淋巴瘤类型难以区分，临床上诊断较为困难，容易发生误诊、误治。所以医务工作者应提高对该病的认识，对于出现腹痛、发热、消化道穿孔、便血的患者，特别是肠镜显示肠壁多发性溃疡时，应考虑该种疾病的可能。

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Study on enteropathy-associated T-cell lymphoma leading to intestinal perforation in one case

MENG Xiang-rui1SONG Ning-ning2*DING Yin-lu3▲
1.Medicine School of Shandong University,Jinan250012,China;2.Graduate School of Tianjin Medical University,Tianjin300041,China;3.Department of General Surgery,the Second Hospital of Shandong University,Jinan250033,China

[Abstract]Enteropathy-associated T-cell lymphoma(EATL)is an extra-nodal maligant T-cell lymphoma originated from intestinal.Patients with EATL in Asia are mostly typeⅡ.Ⅰts main clinical manifestations are abdominal pain,fever and weight loss and its most common complication is intestinal perforation.Ⅰn clinical,EATL is hardly differentiate from Crohn′s disease and intestinal tuberculosis.This article represented a patient with EATL was treated in the Second Hospital of Shandong University.After reviewed the related literature,the clinical manifestations,pathological features,differential diagnosis and prognosis of EATL were discussed.

[Key words]T-cell lymphoma;Enteropathy-associated;Ⅰntestinal perforation

[中图分类号]R733.4

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2016）10（c）-0183-03

（收稿日期：2016-09-11本文编辑：顾雪菲）

[作者简介]孟祥瑞，男，硕士研究生

*并列第一作者：宋宁宁，男，硕士研究生

▲通讯作者：丁印鲁，男，博士，硕士生导师，主任医师，研究方向：普通外科