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［摘要］目的探讨脑出血术后继发再出血考虑血管淀粉样变的诊疗。方法回顾性分析2014年7月～2015年8月我院收治的3例脑出血术后继发再出血患者，分析继发脑出血考虑血管淀粉样变性脑出血的原因及诊治情况。结果3例患者均在继发出血后行影像学检查，并经影像学诊断为脑血管淀粉样变性出血。结论未行尸检病理确诊前，影像学检查可作为血管淀粉样变性脑出血诊断的首选方法，诊断准确率较高，血管淀粉样变是引发脑出血患者术后继发再出血的危险因素，经治疗可以获得较好的预后。

自发性脑出血指的是非外伤性的脑实质内血管破裂引发出血，因脑血管病变，患者往往由于情绪激动、费劲用力时突然发病，早期死亡率很高，幸存者中多数留有不同程度的运动障碍、认知障碍、言语吞咽障碍等后遗症。很多脑出血患者经手术治疗能够在一定程度上控制出血情况，但受到患者身体情况、环境因素等影响，导致患者术后继发再出血，严重影响患者的预后，甚至危及患者的生命［1］。相关临床研究指出，部分患者术后继发再出血由于脑血管淀粉样变引起，行影像学检查能够准确判定患者的出血情况，并由此确定患者最合适的治疗方式，帮助止血，改善预后［2］。本研究选取我院收治的脑出血术后继发再出血考虑淀粉样变性脑出血患者作为研究对象，回顾性分析患者资料，对术后继发再出血考虑血管淀粉样变的诊治情况展开分析。

选择我院2014年7月～2015年8月收治的3例脑出血术后继发再出血患者，所有患者入院前均经影像学检查确诊为脑出血，符合中华医学会神经病学分会脑血管病学组提出《中国脑出血诊治指南》（2014）的诊断指标［3］。其中2例继发再出血患者考虑为血管淀粉样变性脑出血，其中1例为高血压脑出血患者，女性，年龄75岁，出血量为45 ml左右，行手术治疗后继发出血；1例为慢性硬膜下血肿患者，男性，79岁，出血量为80ml左右，行手术治疗后继发出血；1例为高血压脑出血患者，男性，年龄75岁，出血量为20ml左右，经保守过程中继发出血。

全部患者均行CT和MRI检查。采用GEMOD-551全身CT扫描仪，以听耳线为基线，从头颅横断面平扫、设置层厚与层距为7 mm，电压为120 kV，电流为60mA。MRI检查：采用GE 0.2 T永磁型磁共振扫描机和GE 1.5 T超导型磁共振扫描机，选择头线圈，以SE序列获取患者T1WI、以FSE获取T2WI及梯度回波，行常规扫描获取轴位图像，设置层厚与间距为5mm［4］。躁动患者检查前30min给予灌肠50～100mg/kg 10%水合氯醛（北京泰德制药股份有限公司，国药准字H20041508）［5］。

3例患者中其中1例为高血压脑出血术后继发再出血患者及1例高血压脑出血保守治疗过程继发再出血患者，均给予保守治疗，首先给予硝酸甘油或立其丁等药物控制患者血压，急性期患者收缩压控制在140～160mmHg，病情稳定后收缩压控制在140mmHg以下。予止血药物2～3 d治疗，同时给予脑细胞营养药物及脱水剂、利尿剂等药物控制颅内压［6］。1例慢性硬膜下血肿术后继发再出血患者，因继发双侧大脑半球广泛血管淀粉样变出血，出血量大，以右侧为主，中线明显左移，行右额颞顶去骨瓣减压术，术后予止血、脱水、健脑等保守对症治疗。

高血压脑出血术后继发再出血患者经CT和MRI检查诊断为继发广泛血管淀粉样变出血。CT检查提示存在多个出血灶，出血灶均位于脑皮质或皮髓质交界处，表现为圆形、类圆形、不规则的高密度影，出血累及脑叶。MRI检查显示，病灶周围及部分皮层及皮层下可见斑点状低信号影，T1WI呈等、高信号，T2WI呈分层低、高信号（图1）。

左侧慢性硬膜下血肿患者术后继发再出血行CT检查提示为广泛皮层下出血，病灶呈多来源性，位于皮层下，部分血肿位置靠近颅骨，病灶外围密度略低，内缘及一侧缘呈高密度，注射药物后无增强，周围存在较轻水肿，呈窄带状低密度，占位效应与病灶体积不相称（图2）。

高血压脑出血经保守过程中继发再出血患者经MRI检查诊断为广泛皮层下出血，患者T1加权相高信号，T2加权像高信号，可见蚓状影，富有特征性，病灶白质区呈片状低信号，周边皮质存在一致的蚓线高信号，并随着脑沟迂曲折返。

高血压脑出血患者于术后1个月继发广泛血管淀粉样变出血，保守治疗后神志转清。慢性硬膜下血肿行钻孔引流术，麻醉复苏过程中发现患者意识障碍，经CT提示广泛皮层下出血，以右侧为多，行右额颞顶去骨瓣减压，经治疗神志转清。高血压脑出血经保守过程中继发再出血患者，保守治疗后神志转清。但3例患者均留下不同程度的后遗症，表现为认知能力下降、肢体运动、感觉障碍及两便功能障碍。其中慢性硬膜下血肿术后继发再出血患者家属对医疗存在严重不满意。

高血压脑出血是临床上常见的疾病，因高血压合并细小动脉硬化，再加上脑血管畸形、动脉瘤、血液病、血管炎、瘤卒中等，一旦用力过猛，或受气候变化、饮酒、情绪激动等因素的影响，很容易诱发患者急性脑出血。该病多表现为运动和语言障碍、呕吐、意识障碍，有的患者会出现头晕、头痛、眼部不适等症状。针对急性脑出血患者来说，病情较危重，如不及时进行治疗，则会严重威胁患者的生命安全［8］。高血压脑出血的起病较急，往往在数分钟内就可发展到高峰。随着血肿部位扩大，脑水肿的加重，出现颅内压增高，引起血肿侧瞳孔散大等脑疝危象，出现呼吸障碍，脉搏减慢，血压升高等库欣反应。慢性硬膜下血肿一般发生于老年人，能够询问出头部外伤病史者不足50%，有时外伤非常轻微，20%～50%血肿为双侧［10］。因老年患者脑组织重量减轻，硬膜下间隙增宽，因此积血量较多，甚至可达100 ml以上，患者表现为颅内压增高、头痛等情况，部分患者还可能伴有痴呆、淡漠和智力迟钝等精神症状。行手术治疗是治疗各种脑出血患者的主要治疗手段，但术后因多种因素影响可能导致患者术后继发再出血。

事实上，脑出血手术后再出血一般多发生在术后24 h内，此时患者可能伴随存在进行性的意识障碍或术后清醒又逐渐昏迷，颅内压增高，呼吸变慢、心律变慢，血压高，出现肌力、肌张力改变的情况［9］。术后已经清醒的患者可能突然出现剧烈头痛、呕吐、躁动等情况。此时，如果不及时治疗，势必会影响患者的预后，甚至危及患者的生命。早期的诊断和治疗是帮助患者改善预后，挽救患者生命，并提高生活质量的关键。

由于血管淀粉样相关脑出血，迄今尚未有确诊的特异性实验室指标，目前多数以波士顿脑淀粉样血管病研究组制定的有关伴有脑出血的血管淀粉样变的诊断指南做参照。其将诊断分为4级，其中1级为明确的血管淀粉样脑血管病：完整的尸检发现脑叶、皮质或皮质下出血；2级为有病理学证据的高度的血管淀粉样脑血管病：临床资料和病理组织学证实有出血，伴有特征和不同程度的血管淀粉样蛋白沉积；3级为很可能的血管淀粉样脑血管病：＞60岁，临床资料和MRI结果（缺乏病理学证据时）证实有多发血肿；4级为可能的血管淀粉样脑血管病：＞60岁，临床和MRI资料提示有单个脑叶、皮质或皮质下出血而无其他病因，或多发性脑出血有可能但不是确定性病因时，或某些不典型部位出血时，均考虑为可能的血管淀粉样脑血管病。对于确定性的诊断，进行组织学检查是必需的，但临床操作困难，导致血管淀粉样脑血管病患者发病前往往难以提前诊断，本院3例患者年龄均＞60岁，术前均未诊断淀粉样脑血管病，一旦患者发病，治疗上往往措手不及，家属易出现过激行为，因此对于年龄＞60岁患者术前应充分考虑到脑血管淀粉样变出血的可能，并加强沟通。

临床上，利用CT及MRI扫描进行脑出血的诊断，祝怡然［10］研究中提出，行影像学检查能准确显示患者病灶情况，提示出血范围、大小、出血量等信息，为患者制定治疗计划和复查提供依据。本次研究分析显示，继发广泛血管淀粉样变出血患者CT检查提示存在多个出血灶，出血灶均位于脑皮质或皮髓质交界处，表现为圆形、类圆形、不规则的高密度影，出血累及脑叶，部分血肿位置靠近颅骨，病灶外围密度略低，内缘及一侧缘呈高密度，占位效应与病灶体积不相称；MRI检查显示，病灶周围及部分皮层及皮层下可见斑点状低信号影，T1WI呈等、高信号，T2WI呈分层低、高信号，可见蚓状影，富有特征性，病灶白质区呈片状低信号，周边皮质存在一致的蚓线高信号。CT检查用时少，简单方便，对脑部组织密度的分辨率较高，空间分辨率也较好［12］。磁共振成像是利用MRI检测脑部特定部位的功能活动成像方式，是一种超导磁体装置，能进行解剖学的剖面成像。它的优点是对软组织的病变显示特别好，能充分显示病变的全貌及立体定位，不用造影剂增强即能显示肌、脑血管以及肿瘤的浸润范围，无电离辐射，对人体基本无害［13］，因此未行尸检及病理确诊前，影像学检查可作为血管淀粉样变性脑出血诊断的首选方法。

高血压脑出血患者术后继发广泛血管淀粉样变出血，保守治疗后神志转清。左侧慢性硬膜下血肿行钻孔引流术，麻醉复苏过程中发现患者意识障碍，急査CT提示广泛皮层下出血，以右侧为多，行右额颞顶去骨瓣减压，经治疗神志转清，但家属意见很大，一度发生医闹。高血压脑出血经保守治疗过程中再出血患者经保守治疗后神志转清，证明脑出血术后继发再出血经治疗后可以获得较好的预后，但引发脑出血术后继发再出血的原因一直以来都受到研究者们的关注。从结果来看，认为血管淀粉样变是引发脑出血患者术后继发再出血的危险因素，因脑出血患者淀粉样蛋白沉积在皮质和软脑膜血管中层和外膜中，导致其代替了血管中层平滑肌细胞，从而破坏了血管的弹力层，致使血管壁类纤维蛋白样坏死，形成微动脉瘤或脑梗死等继发性病变，随着继发性病变和血管淀粉样变，引起血管壁破裂出血［14］。实际上，淀粉样的物质在患者脑实质血管内沉积会累积皮层动脉，导致脑叶皮层受累，这与高血压性脑出血分布在基底节与丘脑区存在很大的差别［15］。

综上所述，血管淀粉样变是导致脑出血患者术后继发再出血的危险因素，患者发病前往往难以提前诊断，一旦发病往往措手不及，家属易出现情绪过激，因此对于年龄＞60岁患者术前应充分考虑到脑血管淀粉样变出血可能，加强沟通。事实上血管淀粉样变出血经治疗可以获得较好的预后。在实际的治疗过程中，如果患者出现术后继发再出血应考虑淀粉样变的可能，行颅脑CT或MRI等影像学检查可早期诊断，并采取相应的治疗措施，并与患者家属进行积极的沟通，向患者家属解释造成这种情况的原因以及治疗可取得的效果，以获得患者家属的认可。

［Abstract］Objective To investigate the diagnosis and treatment of secondary hemorrhage after cerebral hemorrhage surgeries as vascular amyloidosis. Methods A retrospective analysiswas performed on 3 patients from July 2014 to August 2015 with secondary hemorrhage after cerebral hemorrhage surgeries in our hospital.The causes，diagnosis and treatment of secondary cerebral hemorrhage with vascular amyloidosis were analyzed.Results 3 cases of patients with secondary hemorrhage underwent imaging examinations and were radiologically diagnosed as cerebral vascular amyloidosis.Conclusion Prior to the autopsy pathology diagnosis，imaging examinations can be used as the preferred and highdiagnostic-ratemethod for diagnosis of cerebral hemorrhage with vascular amyloidosis；vascular amyloidosis is the risk factor for secondary hemorrhage in post-operative patients with cerebral hemorrhage and can obtain better prognosis after treatment.