王奕　张志强　肖波

江西省萍乡市人民医院介入科，江西萍乡　337000

［摘要］目的探讨“夹心饼栓塞法”在消化道弓形动脉出血介入栓塞治疗中的应用效果。方法选取2013年1月～2015年12月我院收治的胃肠道弓形动脉出血患者80例，按照治疗方法不同分为观察组和对照组，各40例。观察组行“夹心饼栓塞术”，对照组使用单一的栓塞材料完成栓塞术，观察两组手术效果。结果观察组一次止血成功率为100.0%，无死亡患者，复发率为10.0%；对照组一次止血成功率为77.5%，死亡率为5.0%，复发率为22.5%，两组一次止血成功率、复发率、死亡率比较（P＜0.05）；观察组恢复良好者占90.0%，对照组占55.0%，组间比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；对照组胰酶增高，早期再出血等并发症均明显高于观察组（P＜0.05）；观察组住院时间、住院费用均明显低于对照组（P＜0.05）。结论“夹心饼栓塞法”治疗消化道弓行动脉出血是有效的，较以往单纯栓塞极大的提高栓塞成功率及降低术后再出血率。

［关键词］夹心饼栓塞法；消化道出血；微创；明胶海绵颗粒

消化道出血是临床常见急症，根据出血部位可分　为上消化道出血（出血位于Treitz韧带以上）和下消化道出血（出血位于Treitz韧带以下）［1］。该病病因复杂，常因患者出血量大、病情严重、出血部位判断困难而耽搁最佳的治疗时间，尤其对于难治性上消化道出血，特别是小肠出血临床缺少有效的检查方法，外科手术治疗也多因出血位置难以确认而无法实施。随着介入放射学的发展，动脉血管DSA造影检查能够明确出血部位和原因，并通过动脉血管内介入栓塞治疗获得满意的治疗效果，特别是对内科控制出血效果不佳，外科不能明确出血部位，无法手术切除的患者［2］。介入治疗在诊治消化道出血中发挥了巨大作用，也可为后续的外科手术创造时机。但是，以往单一的材料栓塞和栓塞方法往往无法达到良好的止血效果，而且容易导致不可逆的并发症。“夹心饼栓塞法”是近年来出现的介入治疗消化道出血的新型栓塞技术，通过对出血动脉的近端及远端实行双重栓塞，获得了较好的止血成功率［3］。本文选取我院收治的胃肠道弓形动脉出血的患者给予“夹心饼栓塞法”，获得了满意的治疗效果，现报道如下。

1.1　一般资料

选择2013年1月～2015年12月我院收治的胃肠道弓形动脉出血患者80例，所有患者均由重症监护室、消化内科监护室送至介入室，均经DSA检查确诊，失血性休克诊断标准依据《内科学（第6版）》中的相关标准。按照治疗方法不同分为观察组和对照组，各40例。观察组男28例，女12例；年龄18～88岁，平均（58.1±10.7）岁；血红蛋白26～103 g/L，平均（70.5± 15.7）g/L；临床表现主要为大量黑便21例，呕血9例，失血性休克10例。对照组男25例，女15例；年龄21～82岁，平均（57.6±9.5）岁；血红蛋白25～106 g/L，平均 （71.1±16.2）g/L；临床表现主要为大量黑便18例，呕血10例，失血性休克12例。本次研究经我院伦理委员会批准，患者及家属均知情同意并签署知情同意书。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2　纳入标准

①经内镜止血或内科药物治疗后血流动力学仍不稳定，仍有黑便、呕血；②暂不停耐受外科手术者；③经DSA确诊均为胃肠道弓形动脉出血患者，无其他部位出血。

1.3　栓塞材料

Progreat微导管（日本Terumo公司）；明胶海绵（南京金陵制药厂）；微型弹簧圈［（MWCE35-3-3）、PVA颗粒（500～700μm），容量为1 cm3/瓶（由美国Cook公司）］。

1.4　血管造影技术

采用飞利浦FD 20血管造影机。患者平卧，常规监护心电、血压、血氧及心率，常规消毒铺巾，用Seldinger改良法经右股动脉穿刺将导管插入腹腔，寻找出血动脉，干动脉、肠系膜上下动脉分别造影。造影剂注射速度1～5 ml/s，总量为5～25 ml/s。如发现或高度怀疑某分支动脉出血，超选后造影可见造影剂外溢征象，并可见邻近动脉吻合支参与供血征象。

1.5　方法

1.5.1　观察组　行“夹心饼栓塞术”，具体方法：微导管超选至胃网膜右动脉近端，在插入微型导丝过程中应避免造成血管痉挛、夹层形成及穿破血管等并发症，尽量超选插管至造影剂外溢处栓塞。以塔形弹簧圈栓塞，对来自胃网膜右动脉的逆向血流形成阻断。可超选入出血动脉则以明胶海绵颗粒和塔形弹簧圈行超选择栓塞，若出血动脉细小无法超选的，尽量造近出血动脉以明胶海绵颗粒栓塞出血病灶，并以塔形弹簧圈栓塞上一级血管。反复选择多支出血动脉栓塞，直至复查造影出血征象消失。术后密切观察患者的生命体征，及时给予输血、补液、抗炎及支持治疗。

1.5.2　对照组 使用单一的栓塞材料完成栓塞术。患者全麻插管，利用Seldinger技术经右股动脉穿刺插管造影，寻找出血动脉。X光监视下把微导管准确置于出血动脉，然后填入并释放弹簧圈栓塞，术后压迫穿刺点，待无出血后及时加压包扎。

1.6　观察指标

观察两组治疗效果及两组并发症发生情况；对比两组住院时间及住院费用；对所有患者随访3个月，观察复发情况。

1.7　疗效标准

采用Glasgow量表（GOS）评价恢复效果，良好：GOS≥4分；较差：GOS 2～3分；不良：GOS 1分［4］。再出血：血红蛋白水平降低＞2.0 g/dL，分为早期再出血（术后1个月内）和晚期再出血（术后1个月后）。

1.8　统计学处理

采用SPSS 21.00统计学软件对数据进行分析，计量资料以表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1　两组止血效果的比较

观察组一次止血成功率为100.0%，无死亡患者，术后3个月有4例患者再次出血，复发率为10.0%；对照组一次止血成功率为77.5%，2例患者死亡，1例死于弥散性血管内凝血，1例死于因失血性休克多器官功能衰竭死亡，死亡率为5.0%，术后3个月9例患者再次出血，复发率为22.5%，两组一次止血成功率、复发率、死亡率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1　两组止血效果的比较［n（%）］

2.2　两组患者Glasgow评分情况的比较

观察组恢复良好者占90.0%，对照组占55.0%，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2　两组患者G lasgow评分情况的比较［n（%）］

2.3　两组并发症发生情况的比较

对照组胰酶增高，早期再出血等并发症均明显高于观察组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3　两组并发症发生情况的比较［n（%）］

2.4　两组住院时间、住院费用情况的比较

观察组住院时间、住院费用均明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表4）。

表4　两组住院时间、住院费用情况的比较（±s）

消化道出血是常见临床急症之一，患者往往病情危重，病因复杂，患者常因出血量大、病情严重、出血原因和出血部位难以判断而耽搁最佳治疗时间，因此，消化道出血一直是临床治疗的一个难题。随着介入放射学的发展，动脉血管DSA造影检查能明确消化道出血的部位和原因，并通过介入治疗，得到满意的治疗效果。特别是对内科不能及时有效控制出血，外科不能明确出血部位，无法手术切除的患者，介入治疗往往能取得意想不到的效果。临床研究表明［5-10］，目前临床中常见的肠道血管栓塞材料包括弹簧圈、明胶海绵、PVA颗粒，栓塞微球等等，但有关栓塞剂的选择和联合应用仍存在争议。Loffory等［11］报道，肠道血管栓塞中不建议只使用一种栓塞材料，原因是单独采用弹簧圈或明胶海绵栓塞可能增加术后再出血的概率，尤其是有凝血功能障碍者；PVA颗粒及栓塞微球必须要超选至出血动脉内，才能减少正常组织缺血坏死的风险，而临床往往因出血动脉纤细无法超选；NBCA胶、Onxy胶、福爱乐医用胶在注入过程中无法实现精准控制，容易导致患者血管发生痉挛，因此，应用NBCA胶、Onxy胶、福爱乐医用胶时需要操作者具有丰富的经验，一旦胶体进入非目标血管，可能导致肠坏死、胰腺炎等严重的并发症［12-14］。

“夹心饼栓塞法”即对出血弓形动脉的近端及远端实行双重栓塞，阻断远端吻合支或侧枝循环参与出血动脉供血，以防止治疗不彻底及短期内再出血，此治疗方法不会对身体造成额外损害，可以从源头上解决动脉出血问题，基本上能达到根治的目的。其具有安全性高、疗效可靠、无明显并发症、夹心饼为患者节约开支、缩短病程、降低风险、避免复发等优点。夹心饼，顾名思义，可以分为数层，体现在介入栓塞治疗方面为复合性栓塞，即联合栓塞法，于出血分支动脉开口远端及近端行弹簧圈栓塞治疗，出血分支动脉可以适当选择短效栓塞材料进行栓塞。由于消化道供血动脉的特殊性，吻合支即侧枝供应比较多，如果行单纯的主干栓塞或出血分支动脉栓塞，一方面会造成栓塞面积过多，容易损害肠道，诱发肠梗死；另一方面容易出现出血动脉再交通供血，以致再出血［15-18］。采用此项新型的栓塞技术可以很好地解决这两方面的困扰。使用“夹心饼栓塞法”治疗消化道弓行动脉出血，严格掌握适应证及禁忌症是手术的前提，适应证比较明确，一切可以行介入栓塞治疗的消化道出血患者均可。本研究中，两组一次止血成功率、复发率、死亡率比较，均有统计学意义；观察组恢复良好者占90.0%，对照组占55.0%，差异有显著性；对照组胰酶增高，早期再出血等并发症均明显高于观察组；观察组住院时间、住院费用均明显低于对照组，这说明“夹心饼栓塞法”治疗消化道弓行动脉出血是有效的，较以往单纯栓塞极大地提高栓塞成功率及降低术后再出血率。

综上所述，“夹心饼栓塞法”治疗消化道出血安全、有效，不会对身体造成额外的损害，可以从源头上解决动脉出血问题，基本上能达到根治的目的，具有疗效可靠、无明显并发症、缩短病程等优势。

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App lication of　“sandw ich cake embolism method”in the treatment of interventional embolization　in　the　treatment of　segmental artery hemorrhage of digestive tract

WANG Yi ZHANG Zhi-qiang XIAO Bo
Department of Interventional Radiology，People＇s Hospital of Pingxiang City in Jiangxi Province，Pingxiang　337000，China

[Abstract]Objective To explore the application effect of"sandwich cake embolism method"in the treatment of interventional embolization in the treatment of segmental artery hemorrhage of digestive tract.Methods From January 2013 to December 2015，80 patients with gastrointestinal bleeding in the gastrointestinal tract were divided into observation group and control group according to the differentmethod of treatment，40 cases in each group.The observation group was treated with"sandwich cake embolism"，and the control group was treated with a single embolization material.The effect of the two groups of surgery was observed.Results In the observation group，a successful hemostasis rate was 100%，no death patients，the recurrence rate was 10.0%；the control group a hemostatic success rate was 77.5%，with a mortality rate was 5.0%，recurrence rate was 22.5%，two groups of a hemostatic success rate，relapse rate，mortality was compared（P＜0.05）；the observation group recovered well accounted for 90.0%，control group was 55.0%，the difference was significant（P＜0.05）；pancreatin heighten，early rebleeding complication of control group were obviously higher than those of observation group（P＜0.05）；hospitalization time，cost of hospitalization of observation group were significantly lower than those of control group（P＜0.05）.Conclusion It is effective to treat the arterial hemorrhage of the digestive tractwith the sandwich embolization method，which can improve the success rate of embolization and decrease the rate of postoperative bleeding.

[Key words]Sandwich cake embolism method；Digestive tract hemorrhage；Spring ring；Gelatin sponge particles

［中图分类号］R573.2

［文献标识码］A

［文章编号］1674-4721（2016）09（c）-0097-03

（收稿日期：2016-08-11本文编辑：顾雪菲）

［基金项目］江西省科技计划项目（20142BBG70043）

［作者简介］王奕（1967-），男，汉族，副主任医师，研究方向：介入诊断与治疗