邵莉

江苏省徐州市儿童医院肾内风湿免疫科，江苏徐州　221006

［摘要］目的探讨类风湿关节炎的早期诊断指标及临床治疗效果。方法采用分层区组随机化分组方法抽取2013年8月～2016年2月本院治疗的38例儿童类风湿关节炎患儿作为观察组（将其分为观察Ⅰ组、观察Ⅱ组，每组各19例，同时给予观察Ⅰ组西医治疗方法、观察Ⅱ组中西医结合治疗），另38例非类风湿关节炎结缔组织病患儿作为对照组。比较观察组和对照组患儿类风湿因子、抗环瓜氨酸肽、抗核抗体、抗Sm抗体、抗RNP抗体、抗双股DNA抗体水平及其特异度、灵敏度，且比较观察组Ⅰ组、观察Ⅱ组治疗效果。结果观察组类风湿因子、抗环瓜氨酸肽、抗核抗体、抗Sm抗体、抗RNP抗体、抗双股DNA抗体阳性率高于对照组（P＜0.05）；抗环瓜氨酸肽灵敏度低于类风湿因子、抗核抗体、抗Sm抗体、抗RNP抗体、抗双股DNA抗体，而抗Sm抗体、抗双股DNA抗体特异度高于类风湿因子、抗环瓜氨酸肽、抗核抗体、抗RNP抗体（P＜0.05）；观察Ⅱ组总有效率为94.74%，高于观察Ⅰ组的78.95%，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论自身抗体的检测可作为儿童类风湿关节炎早期诊断的有效筛查指标之一，抓住窗口期予以有效治疗能提高临床效果。

［关键词］类风湿关节炎；类风湿因子；抗核抗体；中西医结合疗法

类风湿关节炎作为一种以对称性、危及多个关节滑膜组织的自身免疫性疾病，好发于20～45岁人群，发病率高达0.35%～0.45%［1］。患者由于该病早期临床症状多不典型，极易被误诊或漏诊而延误最佳治疗时机致使患者关节功能异常，甚至丧失劳动能力，危及相关脏器诱发血管炎等［2］。儿童类风湿关节炎患者早期临床表现复杂多样，往往不同程度地增加了早期诊断难度［3］，一旦丧失黄金治疗时间，此类儿童可出现不可逆性的骨关节破坏、畸形而对其身心健康及生长发育造成恶劣影响［4］。因此，本文试图筛选部分指标以对儿童类风湿关节炎进行早期诊断，从而为早期有效治疗措施的制定提供依据，现报道如下。

1.1　一般资料

随机抽取2013年8月～2016年2月在本院治疗的38例儿童类风湿关节炎患儿作为观察组 （分为观察Ⅰ组、观察Ⅱ组，每组各19例），其中男14例，女24例；年龄3～15岁、平均（10.20±3.00）岁；病程4～12个月；分型：全身型18例，多关节炎型11例，少关节炎型9例；患儿均出现不同程度关节受累，大关节受累28例，小关节受累10例；发热16例，发热伴皮疹13例。同期再选取38例非类风湿关节炎结缔组织病儿童作为对照组。采用分层区组随机化分组方法分组，观察组与对照组以及观察Ⅰ组与观察Ⅱ组患儿年龄、性别、病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。所有患儿家属均知情同意本研究。

1.2　诊断标准

①发病年龄＜16岁。②1个或几个关节发炎，表现为关节肿胀或积液以及具备下列2种以上体征，如关节活动受限、活动时疼痛或触痛及关节局部温度升高。③病程＞6周。④根据起病最初6个月的临床表现确定临床类型：多关节型，受累关节5个或＞5个；少关节型，受累关节4个或＜4个；全身型，间歇发热、类风湿皮疹、关节炎、肝脾及淋巴结肿大和浆膜炎；除外其他疾病［5］。

1.3　排除标准

①心肺肝肾等重要器官功能严重异常；②血液系统疾病、免疫缺陷性疾病、感染性疾病、内分泌系统疾病、活动性消化道疾病；③接受过类似研究；④依从性差以及病历资料不全等退出本次研究。

1.4　观察指标

观察两组患儿类风湿因子、抗环瓜氨酸肽、抗核抗体、抗Sm抗体、抗RNP抗体、抗双股DNA抗体。其中类风湿因子采用乳胶增强免疫投射比浊法检测，严格按照仪器使用说明操作 （IMMAGE特定蛋白仪，美国贝克曼公司），类风湿因子＞30 IU/ml提示（+），＜30 IU/ml提示 （-）；抗环瓜氨酸肽采用ELISA法检测，严格按照说明书操作（试剂盒为上海富莼科芯生物技术股份公司生产），利用Tecan酶标仪检测，根据试剂盒说明评定，＞25 U/ml示（+），＜25 U/ml示（-）；抗核抗体、抗Sm抗体、抗RNP抗体、抗双股DNA抗体，采用ELISA法检测。

1.5　治疗方法

观察Ⅰ组采用西医治疗方法，即非甾体类抗炎药物+免疫抑制剂，非甾体类抗炎药物选取双氯芬酸钠肠溶片（北京诺华制药有限公司，国药准字：H11021640，规格：25 g/片），0.5～3.0 g/（kg·d），分3～4次口服；免疫抑制剂选取甲氨蝶呤（上海信谊药厂有限公司，国药准字：H31021423，规格：2.5 g/片），每周10～15 g/m2口服，如口服效果不好或出现恶心、呕吐，可改为皮下注射。

观察Ⅱ组采用中西医结合治疗，即非甾体类抗炎药物+免疫抑制剂+中医辨证施治，其中非甾体类抗炎药物选取双氯芬酸钠肠溶片（北京诺华制药有限公司，国药准字：H11021640，规格：25 g/片），0.5～3.0 g/（kg·d），3～4次口服；免疫抑制剂选取甲氨蝶呤（上海信谊药厂有限公司，国药准字：H31021423，规格：2.5 g/片），每周10～15 g/m2口服，如口服效果不好或出现恶心、呕吐，可改为皮下注射。中医辨证施治，寒湿痹阻型选用麻黄15 g、制川乌30 g、黄芪30 g、白芍15 g、甘草6 g，寒热错杂型选用桂枝15 g、芍药12 g、麻黄12 g、白术15 g、生姜三片、甘草6 g，肝肾亏虚型选用独活15 g、秦艽15 g、防风15 g、桑寄生20 g、杜仲20 g、牛膝15 g、当归20 g、熟地黄20 g、党参20 g、肉桂6 g、白芍15 g、川芎15 g、茯苓15 g、细辛3 g、甘草6 g，气血两虚型选用黄芪30 g、芍药15 g、桂枝15 g、生姜3片、大枣6枚；上述中药水煎服，每日一剂，早晚温服。4周为1个疗程，共观察5～6个疗程。

1.6　治疗效果评价标准

显效：晨僵、疲劳、关节疼痛等症状消失，关节肿胀显著改善，类风湿因子转阴，C-反应蛋白、红细胞沉降率恢复正常；有效：晨僵、疲劳、关节疼痛等症状缓解，关节肿胀改善，类风湿因子、C-反应蛋白、红细胞沉降率等指标改善；无效：上述症状、指标无变化，甚至加重［6］，总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。

1.7　统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件对数据进行分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，符合正态分布的采用t检验，组间比较采用成组t检验，不符合正态分布的计量资料采用Mann-Whitney U检验，计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验，用四格表计算类风湿因子、自身抗体、抗环瓜氨酸肽诊断类风湿关节炎的特异度及灵敏度，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1　两组患儿自身抗体检测的比较

观察组类风湿因子、抗环瓜氨酸肽、抗核抗体、抗Sm抗体、抗RNP抗体、抗双股DNA抗体阳性率高于对照组（P＜0.05）（表1）。

表1　两组患儿自身抗体检测的比较［n（%）］

2.2　类风湿因子、自身抗体、抗环瓜氨酸肽特异度及灵敏度的比较

抗环瓜氨酸肽灵敏度低于类风湿因子、抗核抗体、抗Sm抗体、抗RNP抗体、抗双股DNA抗体（χ2= 3.507，P=0.043），而抗Sm抗体、抗双股DNA抗体特异度高于类风湿因子、抗环瓜氨酸肽、抗核抗体、抗RNP抗体（χ2=3.100，P=0.049）（表2）。

表2　自身抗体特异度及灵敏度的比较（%）

 

与类风湿因子、抗核抗体、抗Sm抗体、抗RNP抗体、抗双股DNA抗体比较，aP=0.043；与类风湿因子、抗环瓜氨酸肽、抗核抗体、抗RNP抗体比较，*P=0.049

2.3　观察组Ⅰ、观察Ⅱ组患儿临床治疗效果的比较

观察Ⅱ组总有效率为94.74%，高于观察Ⅰ组的78.95%，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3　观察组Ⅰ、观察Ⅱ组患儿临床治疗效果的比较［n（%）］

类风湿关节炎临床上早期多无典型症状，且不明显、进展缓慢，往往需1～2年后得以确诊，与此同时，大部分患者均已出现不同程度关节损伤且呈不可逆性改变，所以对患者生活质量等造成严重影响，甚至引起较高致残率［7］；而儿童类风湿关节炎发病形式更是多样，给临床早期诊断造成一定困难，导致患儿脏器受累，因此延误了临床早期治疗，其效果不佳、预后不良［8］。研究显示类风湿关节炎病情发展最快的是发病后的第1年，该时间段存在一个最佳的短暂治疗窗口（发病初期1～2个月为窗口期）［9］，此期类风湿关节炎的炎性改变是可逆性的［10］。由此，早期诊断、早期治疗成为处理该病的主要原则和途径。

鉴于此种情况，积极探索、筛选出早期敏感性高、特异度强的诊断指标具有重要临床价值。查阅大量文献发现，关于类风湿因子、抗环瓜氨酸肽、抗核抗体、抗Sm抗体、抗RNP抗体、抗双股DNA抗体等指标的研究颇多，但主要集中于成人类风湿关节炎的诊断中［11］。例如，研究显示类风湿因子作为一种抗球蛋白抗体，是最早被用于该病的诊断中，但随着研究的深入，发现类风湿因子水平的升高还存在于系统性红斑狼疮等其他结缔组织疾病中，部分健康体检人员中也存在不同程度的升高，所以类风湿因子在该病诊断中的特异度不高，且其灵敏度为5%～8%［12］，早期应用效果不满意；对于抗环瓜氨酸肽抗体的研究表明，该指标作为类风湿关节炎的特异性抗体，在其诊断中具有较为满意的灵敏度（51%～92%）和特异度（72% ～98%）［13-14］，所以常被应用于成人类风湿关节炎的诊断中；自身抗体包括抗核抗体、抗Sm抗体、抗RNP抗体、抗双股DNA抗体，其中抗核抗体作为细胞核成分的抗体以及抗双股DNA抗体可见于类风湿关节炎中，抗RNP抗体属于抗核抗体，可见于混合性结缔组织疾病中。根据以上指标及其意义，本文将其应用于＜16岁类风湿关节炎儿童早期诊断中且对其加以筛选与评价，从表1中可知，类风湿关节炎患儿中类风湿因子、抗环瓜氨酸肽、抗核抗体、抗Sm抗体、抗RNP抗体、抗双股DNA抗体阳性率明显高于非类风湿关节炎结缔组织病患儿，说明上述指标对于＜16岁人群类风湿关节炎的早期诊断具有一定价值；同时表2结果提示，类风湿因子、抗核抗体、抗Sm抗体、抗RNP抗体、抗双股DNA抗体灵敏度在60%～64%、特异度在80%～94%，但抗环瓜氨酸肽灵敏度仅为30.1%、特异度76.2%，较其他指标明显下降，究其原因，可能与儿童类风湿关节炎者合并感染或因感染所致的机体免疫功能失衡（如链球菌感染）、多种细胞因子诱发自身抗体产生等因素有关［15］。

综合上述指标，本文认为抗环瓜氨酸肽在儿童类风湿关节炎的早期诊断中并无过多的临床价值，而类风湿因子联合抗核抗体、抗Sm抗体、抗RNP抗体、抗双股DNA抗体既可弥补类风湿因子的早期诊断短板，又能提高儿童类风湿关节炎的早期诊断率，因此可视为具有重要临床价值的筛选指标。

对于类风湿关节炎，目前尚无彻底根治方法，但早期干预、规范化治疗能明显控制病情进展、改善临床症状［16］。本文采用中西医结合方法干预类风湿关节炎且与单纯西医治疗方法加以对比，结果显示中西医结合疗效显著明显优于单纯西医治疗，与相关研究一致［17］。因为该方法是以西医治疗为基础（非甾体类抗炎药物+免疫抑制剂）联合中医辨证施治，通过辨病与辨证相结合的途径，起到协同作用，从而可有效改善患儿病情，达到增效减毒、标本兼治的目的，因此收效甚佳。

总之，自身抗体的检测可作为儿童类风湿关节炎早期诊断的有效筛查指标之一，而根据早期诊断结果，抓住“窗口期”予以有效治疗对提高临床疗效、改善患儿生活质量意义重大。

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Observation of early diagnosis index value and the clinical therapeutic effect of rheumatoid arthritis

SHAO Li
Renal Rheumatoid Immune Section，Children＇s Hospital of Xuzhou City in Jiangsu Province，Xuzhou　221006，China

［Abstract］Objective To discuss the early diagnosis index of rheumatoid arthritis and clinical therapeutic effect. Methods From August 2013 to February 2016，38 cases of children with rheumatoid arthritis in the hospital were selected as observation group　（who were divided into observation groupⅠand observation groupⅡ，with 19 cases in each group，at the same time patients in the observe groupⅠ group were given western medicine treatment，while patients in the observation groupⅡwere given combined therapy of Chinese and Western medicine），the other 38 cases of connective tissue disease in children with non rheumatoid arthritis were as control group by stratified block randomized groupingmethod.Rheumatoid factor，cyclic citrullinated peptide，antinuclear antibodies，anti Sm antibody，anti RNP antibody，anti double stranded DNA antibody levels and its specificity，sensitivity were observed and compared between the observation group and the control group，and effect between the observation groupⅠand the observation groupⅡwere compared.Results In the observation group positive rate of rheumatoid factor，cyclic citrullinated peptide，antinuclear antibodies，anti Sm antibody，anti RNP antibody，anti double stranded DNA antibody were higher than those in the control group　（P＜0.05）；sensitivity of cyclic citrullinated peptide was lower than that of rheumatoid factor，antinuclear antibodies，anti Sm antibody，anti RNP antibody and anti double stranded DNA antibody，while specificity of anti Sm antibody，anti double stranded DNA antibody was higher than that of rheumatoid factor，cyclic citrullinated peptide，antinuclear antibodies，anti RNP antibody　（P＜0.05）；total effective rate in observation groupⅡwas higher than that in the observation groupⅠ （P＜0.05）.Conclusion Autoantibodies detection can be used as one of the effective screening index of early diagnosis of children with rheumatoid arthritis，seize the window period and effective treatment can improve the clinical curative effect.

［Key words］Rheumatoid arthritis；Rheumatoid factor；Antinuclear antibodies；Combined therapy of Chinese and Western medicine

［中图分类号］R725.9

［文献标识码］A

［文章编号］1674-4721（2016）09（c）-0072-04

（收稿日期：2016-07-06本文编辑：方菊花）