梁媚珍1　隗伏冰2▲　唐　莉2　钟文彬2　文思敏2　王妙娜2

1.广东省东莞市石碣医院妇产科，广东东莞　523290；2.广东省东莞市妇幼保健院妇产科，广东东莞　523008

［摘要］目的研究建立前置胎盘患者发生胎盘植入的风险评估表，评价该风险评估表的预测效能。方法回顾性分析2011年1月～2013年12月东莞市妇幼保健院等9家医院的前置胎盘患者资料共955例，前置胎盘合并胎盘植入为病例组，单纯前置胎盘未合并胎盘植入为对照组。选取550例分析前置胎盘合并胎盘植入的独立危险因素，对前置胎盘合并胎盘植入的高危因素及彩超结果赋值，建立前置胎盘合并胎盘植入的风险评估表，经Hosmer-Lemeshow拟合优度检验，用积分法预测评估前置胎盘患者合并胎盘植入的风险度与实际发生率之间的差异；选取另外405例前置胎盘病例资料，评价该风险评估表的预测效能。结果剖宫产史 （OR=2.059，95%CI：1.289～3.289）、孕次（OR=1.821，95%CI：1.179～2.814）、产次（OR=1.577，95%CI：1.336～1.765）、中央型前置胎盘类型（OR=1.971，95%CI：1.534～2.534）是前置胎盘合并胎盘植入的独立危险因素。前置胎盘患者合并胎盘植入的风险度与实际发生率之间差异无统计学意义（χ2=8.127，P=0.491）。结论前置胎盘合并胎盘植入的风险评估有利于前置胎盘患者的高危管理，建立的评估表可以预测前置胎盘患者发生胎盘植入的风险度，由于非大样本多中心的研究，需进一步收集资料进行分析研究，以建立更为可靠的评估系统。

［关键词］前置胎盘；胎盘植入；风险评估

妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下　缘达到或覆盖宫颈内口，位置低于胎先露部，称为前置胎盘［1］。胎盘植入最常见于前置胎盘产妇，当胎盘附着部位功能性子宫内膜缺损或发育不良，绒毛组织可直接种植于子宫肌层甚至穿透肌层达到浆膜层。本研究通过分析前置胎盘合并胎盘植入的独立危险因素，建立前置胎盘患者发生胎盘植入的风险评估表，现报道如下。

1.1　一般资料

回顾性分析2011年1月～2013年12月东莞市妇幼保健院等9家医院的前置胎盘患者资料共955例，前置胎盘合并胎盘植入为病例组，单纯前置胎盘未合并胎盘植入为对照组。

1.2　方法

1.2.1　前置胎盘并胎盘植入的纳入和排除标准　从妊娠12周开始进行规范产检，妊娠28周B超诊断为前置胎盘，剖宫产手术终止妊娠的过程中胎盘剥离困难，术后病理诊断为胎盘植入的病例为病例组；剖宫产手术终止妊娠的过程中胎盘自娩，排除胎盘植入病例为对照组。

1.2.2　彩超阳性结果标准　彩超检查显示广泛性或者局灶性胎盘实质内腔隙血流；伴湍流［收缩期峰值血流速度＞15 cm/s］的血池；膀胱子宫浆膜交界面出现过多血管；胎盘周围血管明显扩张。

1.2.3　观察指标 比较两组剖宫产史、刮宫史、流产史、年龄、文化程度、孕次、产次、前置胎盘史、吸烟或吸毒史、产褥感染史或盆腔炎史或子宫内膜炎、合并子宫肌瘤或子宫形态异常、双胎或多胎、前置胎盘的类型、合并妊娠期高血压、合并糖尿病、辅助生殖、产前出血史共17项指标。

1.3　统计学方法

采用SPSS 18.0统计软件对数据进行分析，单因素分析采用χ2检验，多因素分析应用非条件性多因素Logistic回归法，用风险评估方程计算的预测发生率与实际发生率比较采用Hosmer-Lemeshow拟合优度检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1　前置胎盘合并胎盘植入的独立危险因素分析

经单因素和多因素非条件Logistic回归分析显示，剖宫产史、孕次、产次、前置胎盘类型（边缘性、部分性、中央性）是前置胎盘合并胎盘植入的高危因素（表1）。两组资料的文化程度、前置胎盘或胎盘植入史、合并妊娠期高血压、妊娠合并糖尿病、是否辅助生殖、吸烟或吸毒史、产褥感染史或盆腔炎史或子宫内膜炎史、子宫肌瘤或子宫形态异常、是否双胎比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。边缘性前置胎盘、部分性前置胎盘、中央性前置胎盘发生胎盘植入的几率分别是23.8%、44.4%、53.8%，差异有统计学意义 （OR= 1.971，P＜0.05）。

表1　前置胎盘合并胎盘植入的多因素Logistic回归分析

2.2　前置胎盘合并胎盘植入风险评估表的建立

参照全国产后出血防治协作组拟定的“产后出血预测评分表”［2］的赋值方法，建立前置胎盘合并胎盘植入风险评估表（表2），便于对前置胎盘患者进行产前风险管理。

表2　前置胎盘合并胎盘植入的风险评估表

2.3　拟合优度检验

经Hosmer-Lemeshow拟合优度检验显示，用积分法预测前置胎盘患者合并胎盘植入的风险度与实际发生率之间差异无统计学意义 （χ2=8.127，P=0.491），拟合度好。

前置胎盘合并胎盘植入的独立危险因素胎盘植入最早在16世纪由Plater提出，在20世纪70年代之前，该病发生率很低，而从1982～2002年该病的发生率增长近8倍，由于该病可以发生严重的产后出血、子宫穿孔、感染，有较高的孕产妇和围产儿死亡率，人们越来越重视。各种高危因素可能通过子宫内膜损伤、胎盘附着部位异常、胎盘面积增大、受精卵滋养层发育迟缓等机制导致胎盘植入的发生［3］。本研究单因素分析显示，前置胎盘合并胎盘植入的发生与剖宫产史、刮宫史、年龄、孕次、产次、产前出血史和前置胎盘类型相关，而其独立危险因素为剖宫产史、孕次、产次、前置胎盘类型。Zaki等［4］报道无剖宫产史者胎盘植入发生率为4.1%，有剖宫产史者胎盘植入的发生率为25.0%，既往剖宫产次数越多，发生前置胎盘合并胎盘植入的几率越高，Miller等［5］报道有0、1、2、3、4次剖宫产史者的胎盘植入发生率分别为4%、14%、23%、35%、50%。笔者前期研究中，既往有0、1、≥2次剖宫产史的前置胎盘患者发生胎盘植入发生率分别为36.4%、52.4%、72.7%。多孕多产均可引起子宫内膜损伤，底蜕膜部分或完全缺失，供血不足，为摄取足够营养，胎盘伸展到子宫下段。范俊梅等［6-7］统计显示，产次为1次和≥2次者胎盘植入的发生率是无分娩史者的2.31倍及1.57倍，但与对照组比较无差异。笔者前期研究中，孕次与产次均与前置胎盘合并胎盘植入的发生有关，孕次为1、2、3、≥4次的患者在前置胎盘合并胎盘植入组的比例分别是9.0%、19.2%、25.0%、46.8%，孕次越多，发生胎盘植入的可能性越大。当胎盘位于子宫下段，下段至宫颈内口处内膜薄弱，使供血不足，绒毛侵入形成植入性胎盘，中央性前置胎盘患者的胎盘大面积位于宫颈内口周围，发生植入的几率最大。本研究显示，边缘性前置胎盘、部分性前置胎盘、中央性前置胎盘发生胎盘植入的几率比较，差异有统计学意义。

前置胎盘合并胎盘植入风险评估胎盘植入若能在产前得到诊断并选择性终止妊娠将得到最好的妊娠结局，但目前国内外尚无前置胎盘合并胎盘植入的产前风险评估系统，目前对前置胎盘合并胎盘植入的研究主要包括高危因素分析、实验室检查、影像学检查（B超、MRI等）［8］。文献报道的胎盘植入的危险因素有前置胎盘、剖宫产史、流产史、产次、中央型前置胎盘、年龄≥35岁、孕次、文化程度、前置胎盘胎盘植入史、产褥感染或子宫内膜炎史、不发生或极少发生产前出血的中央型前置胎盘、妊娠高血压综合征、合并糖尿病、子宫畸形形态异常、子宫内膜损伤等［9-14］；实验室检查研究发现有9种生化指标与胎盘植入相关，分别是孕妇血清游离胎儿DNA检测、人胎盘生乳素mRNA、人绒毛膜促性腺激素mRNA、血管内皮生长因子、血管内皮生长因子受体2、胎儿血红蛋白γ链mRNA、HbF-CmRNA+Down血清学检查、甲胎蛋白AFP、肌酸激酶CK［15］。本研究将前置胎盘合并胎盘植入的4项独立危险因素结合彩超结果，建立前置胎盘合并胎盘植入风险评估表，有助于产科医师识别前置胎盘合并胎盘植入提供理论依据，本研究建立的评分表显示，评分越高，前置胎盘患者发生胎盘植入的可能性越高。将评价组每个病例按照评分表评分，与病例对应的结果进行比较，预测前置胎盘患者合并胎盘植入的风险度与实际发生率之间差异无统计学意义。但由于病例资料不足，本研究未将胎盘方位、磁共振、AFP等列为评分项目，评分表的赋值方式还需要更科学化，才能更准确分析出评分表的预测概率的最佳分界值。

降低前置胎盘胎盘植入的发生率及减少胎盘植入的不良结局，需加强孕前保健，减少意外怀孕，避免不必要的宫腔操作，降低剖宫产率，对孕期筛查出的有剖宫产史、多孕多产、中央性前置胎盘的孕妇纳入高危妊娠管理，产前结合彩超、血清学检查，必要时行MRI等进一步明确是否存在胎盘植入。为保障母婴安全，改善母婴分娩结局，做到前置胎盘合并胎盘植入的早筛查、早发现、早诊断、早处理。

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Risk assessment of placenta im p lantation in patientswith p lacenta previa

LIANG Mei-zhen1   WEI Fu-bing2▲　TANG Li2  ZHON GWen-bin2   WEN Si-min2   WANG Miao-na2
1.Department of Gynecology and Obstetrics，Shijie Hospital of Dongguan City in Guangdong Province，Dongguan 523290，China；2.Department of Gynecology and Obstetrics，Maternal and Child Health Care Hospital of Dongguan City in Guangdong Province，Dongguan　523008，China

［Abstract］Objective To establish a risk assessment table for placenta implantation in patientswith placenta previa，and to evaluate the forecasting efficiency of this risk assessment table.Methods Data of 955 patientswith placenta previa in 9 hospitals in Dongguan City included Maternal and Child Health Care Hospital of Dongguan City from January 2011 to December 2013 were retrospectively analyzed，patients with placenta previa and placenta implantation were selected as case group and patients with simple placenta previa but not combined with placenta implantation were selected as control group.550 caseswere selected to analyze the independent risk factors of placenta previa and placenta implantation.The high risk factors and color Doppler ultrasound results of placenta previa and placenta implantation were given the value and risk assessment table of placenta previa and placenta implantation was established.Data of 405 patients with placenta previa were selected to evaluate the forecasting efficiency of this risk assessment table.Results History of cesarean section（OR=2.059，95%CI：1.289-3.289），number of pregnant（OR=1.821，95%CI：1.179-2.814），number of give birth（OR=1.577，95%CI：1.336-1.765）and central type placenta（OR=1.971，95%CI：1.534-2.534）were the independent risk factors of placenta previa and placenta implantation.There was no statistical difference between the risk degree and the actual incidence of placenta previa patients with placenta implantation　（χ2=8.127，P=0.491）.Conclusion Risk assessment of placenta previa combined with placenta implantation is advantageous to the risk management of patients with placenta previa and the established evaluation table can predict the risk of placenta implantation in patients with placenta previa.Due to non large sample and multi center study，the data need to be further collected to analyze and study to establish amore reliable evaluation system.

［Key words］Placenta previa；Placenta implantation；Risk assessment

［中图分类号］R714.25

［文献标识码］A

［文章编号］1674-4721（2016）09（c）-0069-03

（收稿日期：2016-06-06本文编辑：方菊花）

［基金项目］广东省东莞市社会科技发展项目（2013108101020）

▲通讯作者：隗伏冰，女，主任医师