徐炳侠1　张云霞2　陈学勋2　武文斌1▲

1.山东省潍坊市益都中心医院，山东青州　262500；2.潍坊医学院附属医院，山东潍坊　261041

［摘要］目的探讨血液透析滤过（HDF）、血液透析（HD）联合血液灌流（HP）对尿毒症周围神经病变患者感觉定量检测（QST）阈值的影响，评价HDF、HP治疗尿毒症周围神经病变的效果。方法选取我院2013年1月～2015年10月收治的52例尿毒症周围神经病变HD患者作为研究对象，随机分为HDF组和HD+HP组，各26例。HDF组给予每周2次HD和1次HDF治疗，HD+HP组给予每周2次HD和1次HD+HP治疗。分别于治疗前、治疗4个月后观察两组的周围神经病变临床症状，比较两组左侧手指、小鱼际、小腿及足背4个不同部位QST的温度觉阈值及振动觉阈值。结果两组治疗4个月后的周围神经病变临床症状及4个不同部位的温度觉阈值、振动觉阈值显著优于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）。HD+HP组治疗后的温度觉阈值改善程度显著优于HDF组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论HD+HP、HDF均能有效改善尿毒症周围神经病变。

［关键词］血液灌流；血液透析滤过；尿毒症周围神经病变；感觉定量检测

尿毒症患者常伴有周围神经病变，约70%的血液透析（hemodialysis，HD）患者伴有不同程度的周围神经病变，临床上多表现为感觉障碍的多发性周围神经病变［1-3］，其中约30%为中度到重度，部分患者同时出现严重的运动障碍，严重影响终末期肾病维持性HD患者的生活质量［4-6］。本研究通过对比血液透析滤过（hemodiafiltration，HDF）与HD联合血液灌流（hemoperfusion，HP）对伴有尿毒症周围神经病变的HD患者周围神经病变临床症状和感觉定量检测阈值的影响，探讨判断尿毒症伴周围神经病变患者治疗疗效的指标和有效的治疗方法。

1.1　一般资料

选取我院2013年1月～2015年10月住院及门诊的52例尿毒症周围神经病变HD患者作为研究对象，所有患者均符合尿毒症伴周围神经病变的诊断标准［7］。原发病：慢性肾炎32例，慢性间质性肾炎6例，高血压肾损害6例，多囊肾6例，梗阻性肾病2例。入选标准：①年龄为18～60岁，规律HD＞6个月且病情稳定，能配合检查者；②无水肿，无严重低蛋白血症等急性并发症；③伴有1项或多项以下症状，如不宁腿综合征，肢体远端的疼痛、灼痛和痛觉过敏，麻木感或感觉缺失等。排除标准：①糖尿病、系统性红斑狼疮、系统性硬化、格林巴利综合征、药物因素、中枢神经系统损害、原发性周围神经病及遗传性神经病等；②伴有精神障碍性疾病不能配合者。本研究已获得本院医学伦理委员会批准，所有受试者均知情同意。将入选患者随机分为HDF组和HD+HP组，各26例。两组的性别、年龄、平均HD时间、营养指标（总蛋白、白蛋白、前白蛋白）及透析充分性指标（Kt/V）等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1　两组一般资料的比较（+s）

 

与HDF组比较，*P＞0.05

1.2　治疗方法

HDF组给予每周2次HD和1次HDF治疗；HD+HP组给予每周2次HD和1次HD+HP治疗。HD采用GAMBRO透析机，透析器采用高通透析器德朗B-16H。HDF采用德国费森尤斯公司生产的Fx80，每次治疗时间为4 h，采用后置换，置换液由on-line产生，置换量为5.0～6.2 L/h；抗凝选用低分子肝素钠，4000 U/次。HP采用珠海健帆医用生物材料有限公司生产的HA-130型血液灌流器。HD+HP治疗先行HP联合HD治疗2.0 h，后取下灌流器，继续HD至4 h。HD、HDF和HD+HP治疗时血流量为230～260ml/min，透析液流量为500ml/min；抗凝选用低分子肝素钠，4000 U/次，有高凝状态或血液灌流患者，追加普通肝素10～20mg。常规给予相同剂量维生素B12、活性维生素D、促红素等治疗。

1.3　观察指标

于治疗前及治疗4个月后分别观察、检测如下指标。①临床症状：自发性肢体疼痛、感觉减退、不宁腿综合征、麻木等；②采用以色列生产的温度觉分析仪及振动觉分析仪进行定量感觉检查（QST）测试，由同一位操作者完成，在22～24℃安静的房间内进行。检测温度觉时，操作者手握1个小的半导体热敏探头，探头接触自己受检区的皮肤，给予温度刺激。温度设置为5～52℃，以恒定的0.25℃/s速度递增或递减，直至受检者产生感觉的那一刻停止刺激，得到一个温度阈值，探头温度再恢复到预置温度，准备下一次刺激。重复3次后得到平均温度觉阈值，分别测出左侧示指及中指侧面、小鱼际表面、足背、左小腿后侧的温度觉阈值及振动觉阈值。偏离参考范围越大说明阈值越大，则可推断有周围神经功能障碍。温度觉及振动觉阈值的参考范围：温觉阈值（33.5～34.5℃）、冷觉阈值（29.5～30.5℃）、热痛觉阈值（30.5～41.5℃）、冷痛觉阈值（13.5～14.5℃）、振动觉阈值（1.2～1.4μm）。

1.4　疗效判定标准

①临床症状（肢体远端的疼痛、灼痛和痛觉过敏，麻木感或感觉缺失，不宁腿综合征，治疗后周围神经症状）基本消失或明显改善为显效，症状减轻为有效，无改善或加重为无效。②温度觉阈值及振动觉阈值接近参考范围为改善。

1.5　统计学处理

采用SPSS 17.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1　两组周围神经症状改善情况的比较

HD+HP组的周围神经症状改善情况优于HDF组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2　两组周围神经症状改善情况的比较［n（%）］

2.2　两组左侧肢体4个部位治疗前后QST变化的比较

两组左侧肢体4个部位治疗后的温度觉阈值及振动觉阈值较治疗前均有显著改善，差异有统计学意义（P＜0.05）。HD+HP组治疗后的温度觉阈值优于HDF组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组治疗后的振动觉阈值比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表3）。

表3　两组治疗前后左侧肢体4个部位治疗前后QST变化的比较（+s）

 

与同组治疗前比较，*P＜0.05，#P＜0.01；与HDF组的变化值比较，△P＜0.05

尿毒症周围神经病变是维持性HD者常见的并发症，早期症状通常为肢体远端的疼痛、灼痛和痛觉过敏，可有麻木感或感觉缺失、不宁腿综合征。随着神经病变的进展，神经纤维受到严重损害，可以出现感觉和运动神经传导速度减慢，甚至由于运动神经功能的丢失而造成瘫痪［2-4］。临床上大多依靠反映粗大有髓神经纤维功能的感觉神经传导速度（SCV）作为尿毒症周围神经病变诊断和疗效判断的指标，也有作者证实无髓鞘小神经纤维损害，尤其是感觉神经障碍在尿毒症周围神经病变损害中更早出现，更为常见［8-10］。QST是一种神经物理-生理学技术，是目前主要检测A-δ类、C类等小神经无髓鞘纤维功能的一种方法，其特点是敏感、客观、操作简单、无创，可多次重复［9-10］。

尿毒症性周围神经病变的发病机制众说纷纭，部分学者认为是某些中分子物质潴留对周围神经的毒性作用［4-5，11-13］，也有学者认为与甲状旁腺激素（PTH）的直接毒性相关，还可能是钙磷代谢障碍导致小血管钙化，并造成神经营养缺失［8，12，14］，还有学者认为与尿毒症内环境紊乱，尤其是酸中毒、贫血等及微量元素缺乏有关［5-6，8-9］。目前，其机制还尚不明确。从目前HD对尿毒症周围神经病变的治疗效果来看，是否与纠正尿毒症患者贫血、纠正酸中毒、营养改善及内环境改善有关还尚不确定，但长期HD患者出现神经病变后，单纯HD往往效果不佳，甚至还有加重趋势，有作者推测可能与此有关［6，8，10-13］。HDF是HD和血液滤过（HF）的结合，不仅具备HD的弥散作用，清除小分子物质，还可快速纠正电解质及酸碱平衡紊乱，而且具备HF的对流作用，能够有效清除大、中分子物质，既能够改善患者的内环境紊乱，又能有效减少神经毒物质在体内的潴留，更可以有效地改善尿毒症性周围神经病变。HP通过非特异性的吸附，可有效清除许多体内蓄积的中分子物质，与HD联合可取长补短，同样可在纠正尿毒症患者内环境的同时，非特异性清除蓄积的神经毒性物质［12，14-15］。

本研究结果显示，两组治疗后的周围神经症状均较治疗前明显改善，而HD+HP组的改善程度优于HDF组；两组左侧肢体4个部位治疗后的温度觉阈值及振动觉阈值较治疗前均有显著改善，HD+HP组的温度觉阈值优于HDF组。本研究结果还显示，应用QST阈值结合尿毒症伴有周围神经病变患者临床症状的改善可作为尿毒症周围神经病变治疗效果的评定指标，随着尿毒症周围神经病变症状的改善，QST温度觉阈值及振动觉阈值越接近参考阈值，提示QST是敏感、客观的早期诊断尿毒症周围神经病变和效果的判断指标。

综上所述，HDF、HD+HP在改善尿毒症周围神经病变方面均有良好的效果，在临床上可依据患者的病情、HD条件及患者经济状况，对伴有尿毒症周围神经病变的维持性HD患者穿插HDF或HP治疗，以改善尿毒症周围神经病变，从而改善维持性HD患者的生活质量。

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Influence　of quantitative　sensory　testing　of hemodiafiltration　and hemodialysis combined with hemoperfusion in the treatment of urem ic patientswith peripheral neuropathy

XU Bing-xia1 ZHANG Yun-xia2 CHEN Xue-xun2 WUWen-bin1▲
1.Yidu Central Hospital of Weifang City in Shandong Province，Qingzhou　262500，China；2.Affiliated Hospital of Weifang Medical University，Weifang　261041，China

[Abstract]Objective To explore the influence of hemodiafiltration（HDF），hemodialysis（HD）combined with hemoperfusion（HP）on the threshold of quantitative sensory testing（QST）in uremic patientswith peripheral neuropathy，to evaluate the effect of HDF，HD+HP in the treatment of uremic peripheral neuropathy.Methods 52 uremic patients with peripheral neuropathy in our hospital from January 2013 to October 2015 were selected and randomly divided into the HDF group and the HD+HP group，26 cases in each group.The HDF group was given regular HD 2 times a week and HDF once a week，the HD+HP group was given regular HD 2 times a week and HD+HP once a week.The clinical symptoms of peripheral neuropathy in the two groups before and after treatment for 4monthswas observed respectively，the QST temperature threshold and vibration perception threshold of 4 different parts such as the left finger，hypothenar，leg and foot in the two groupswas compared.Results The clinical symptoms of peripheral neuropathy，the QST temperature threshold and vibration perception threshold of 4 different parts after treatment for 4months in the two groupswas better than that before treatment，with significant difference（P＜0.05）.The improvement degree of temperature threshold after treatment in the HD+HP group was better than that in the HDF group，with significant difference（P＜0.05）.Conclu-sion HD+HP，HDF can effectively improve peripheral neuropathy of uremic patients.

[Key words]Hemoperfusion；Hemodiafiltration；Uremic peripheral neuropathy；Quantitative sensory testing

［中图分类号］R692.9

［文献标识码］A

［文章编号］1674-4721（2016）09（c）-0065-04

（收稿日期：2016-07-15本文编辑：祁海文）

▲通讯作者：武文斌（1962-），男，主任医师，肾内科主任