李洁　范明娟　辜金莲　张龙

广州市第一人民医院老年病科，广东广州　510180

［摘要］目的探讨内镜下胃底组织胶注射联合套扎术治疗肝硬化食管胃底静脉曲张的效果及安全性。方法选取我院2010年1月～2013年1月收治的90例肝硬化食管胃底静脉曲张患者作为研究对象，随机分为实验组和对照组，各45例。对照组采用套扎术治疗，实验组采用内镜下胃底组织胶注射联合套扎术治疗。比较两组的再出血率、静脉曲张消失率和不良反应发生率。结果实验组的再出血率为20.0%，低于对照组的40.0%，差异有统计学意义（P＜0.05）。实验组的静脉曲张消失率为40.0%，显著高于对照组的8.9%，差异有统计学意义（P＜0.01）。实验组的不良反应发生率为31.1%，显著低于对照组的46.7%，差异有统计学意义（P＜0.01）。结论内镜下胃底组织胶注射联合套扎术治疗肝硬化食管胃底静脉曲张效果显著，复发率低，安全性高。

［关键词］内镜；组织胶注射；套扎术；胃底静脉曲张

肝硬化患者在晚期可发生各种致死性并发症，其中食管胃底静脉曲张破裂出血（esophageal and gastric variceal bleeding，EGVB）是失代偿期肝硬化患者死亡的常见原因［1］。近十年来，由于内镜技术的迅速发展，内镜下组织胶治疗和套扎治疗用于曲张静脉出血二级预防的再出血率低，不良反应少，已被广泛应用于临床［2］。本研究采用内镜下组织胶注射联合套扎术治疗肝硬化食管胃底静脉曲张，探讨其治疗效果及安全性。

1.1　一般资料

选取我院2010年1月～2013年1月收治的90例肝硬化食管胃底静脉曲张患者作为研究对象，年龄为21～72岁，平均（45.3±24.5）岁；男61例，女29例；肝炎引起肝硬化55例，酒精性肝硬化31例，原因不明肝硬化4例。将患者按照Child-Pugh进行分级，Child A患者15例，Child B患者54例，Child C患者21例。入选标准：①经病史、临床表现及实验室及影像学检查证实为肝硬化患者；②内镜下见食管和（或）胃底静脉曲张，并曾合并破裂出血；③有肝功能减退和门脉高压症的临床表现；④未患有其他严重器质性疾病，无内镜检查禁忌证；⑤既往未接受过门静脉高压症的内镜治疗或手术治疗患者［3］。所有患者均签署知情同意书，对实验内容均了解。采用随机数字表法将入选患者分为实验组和对照组，各45例。实验组中，男29例，女16例；年龄23～71岁，平均（44.6± 11.9）岁；Child A患者7例，Child B患者26例，Child C患者12例；轻度出血9例，中度出血18例，重度出血18例。对照组中，男32例，女13例；年龄21～72岁，平均（43.8±12.8）岁；Child A患者8例，Child B患者28例，Child C患者9例；轻度出血11例，中度出血16例，重度出血18例。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2　方法

两组均采用β-受体阻滞剂普萘洛尔进行治疗，当心率降低至55次/min时停止用药，急性出血期给予250～500μg/h生长抑素静脉泵入［4］，病情稳定可耐受时行内镜检查及治疗。两组均于治疗前24 h进行胃镜检查，了解食管胃底静脉曲张的程度、曲张静脉条数、曲张静脉分布有无出血、表面有无红色征。对照组采用套扎术治疗，实验组采用内镜下胃底组织胶注射联合套扎术治疗，首先进行组织胶注射，再进行套扎术治疗。

1.2.1　组织胶注射　胃镜下选择好靶血管，依照“三明治”法先注入聚桂醇，紧接着注射组织胶，再注入聚桂醇，依次进行靶血管治疗。

1.2.2　套扎术治疗 采用标准套扎为主，部分采用密集套扎，胃镜下选择好靶血管，首先选择贲门上方约2 cm处作为套扎点，1次进镜可连续套扎6个皮圈，进镜后力争将所有食管曲张结扎，每条曲张静脉1次套扎≤3个点，胃镜头端贴近曲张静脉，持续负压吸引至静脉球呈红色时，释放套扎环，注气，解除负压，待结扎处转为紫色即成功。套扎结束后观察结扎处有无活动性出血。术后禁食水24 h，酌情给予生长抑素降门脉压及质子泵抑制剂。

1.3　观察指标

记录两组的再出血率和静脉曲张消失率，随访时间为6个月，比较两组的不良反应发生率。再出血：患者再次出现呕血、黑便，收缩压＜90mmHg。静脉曲张消失：对患者进行为期6个月的随访，内镜下曲张静脉缩小＞50%。

1.4　统计学处理

采用SPSS 13.0统计学软件对数据进行分析，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1　两组再出血率和静脉曲张消失率的比较

实验组的再出血率为20.0%，低于对照组的40.0%，差异有统计学意义（P＜0.05）。实验组的静脉曲张消失率为40.0%，显著高于对照组的8.9%，差异有统计学意义（P＜0.01）（表1）。

表1　两组再出血率和静脉曲张消失率的比较［n（%）］

2.2　两组不良反应发生率的比较

对照组发生不良反应21例（46.7%），其中胸骨后疼痛9例，门静脉血栓形成3例，胸腔积液5例，发热4例。实验组发生不良反应14例（31.1%），其中腹腔积液7例，发热3例，胸骨后疼痛4例。实验组的不良反应发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。

食管胃底静脉曲张是由于各种原因导致的门脉高压、血流阻力增加而形成的门体侧支循环，最常见原因是肝硬化引起的门脉高压［5］，病情凶险，再出血率高，治疗困难。每年约有5%的肝硬化患者发生食管静脉曲张，1年后有10%～20%从小静脉曲张发展为大静脉曲张，2年中出血的危险性为20%～30%［6］，首次出血1周内的病死率高达25%～50%［7］。如何在急性期快速止血、挽救患者生命以及预防再出血具有重要的意义。食管胃底静脉曲张是机体对门脉高压的一种代偿，但其出现并不能有效缓解门脉高压，这是因为：①伴随侧支循环形成的内脏动脉血管扩张引起门脉血流增加；②这种侧支循环比正常肝脏的阻力更高，其降压不充分［8］。

食管胃底静脉曲张的治疗主要是预防出血，尤其是在首次出血后预防再出血的临床意义重大。目前针对食管胃底静脉曲张的治疗方法有药物治疗、外科手术治疗、放射介入治疗等［9］，但仍有许多不足之处。药物治疗不能根除曲张的静脉，一般可作为其他根治性治疗的前期治疗和辅助治疗方法，而手术治疗方法具有较高的肝性脑病发病率和手术死亡率［10］。

内镜下曲张静脉套扎术是一种安全、有效、简单的食管静脉曲张破裂出血止血和预防再出血的治疗方法［11-12］。在内镜观察下，使用特制的弹性橡皮圈套扎曲张静脉血管，阻断血流，套扎后局部产生急性炎性反应、缺血、坏死、继而引起肉芽组织增生和坏死组织脱落，曲张静脉消失，既不明显影响门静脉系统血流量，又无肝功能损害，在曲张静脉消失率及再出血发生率等方面效果较为满意［13］。将组织黏合剂注射于曲张静脉内，可迅速形成血栓，有效闭塞血管从而控制曲张静脉出血［14］。无论是单纯胃底静脉曲张的患者还是合并有食管静脉曲张的患者，均可使用组织黏合剂治疗。

目前，临床常规内镜多为胃镜，诊断食管静脉曲张容易，但难发现较深层的静脉，诊断的敏感性较低，且有时难与胃底黏膜下肿瘤相鉴别［15］。内镜不但可检测出食管胃底静脉曲张，更重要的是可检测出普通内镜看不到的管壁内外的血管影像［16］。本研究通过比较内镜下胃底组织胶注射联合套扎术治疗与单纯使用套扎术发现，内镜下胃底组织胶注射联合套扎术治疗的静脉曲张消失率为44.0%，且复发率低，仅为22.0%，而在长达6个月的随访过程中，仅14例患者近期出现出血、发热和胸骨后疼痛等不良症状。

综上所述，内镜下胃底组织胶注射联合套扎术治疗肝硬化食管胃底静脉曲张的效果显著，复发率低，安全性高。

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Efficacy and safety of gastric fundus tissue adhesive injection under endoscopy combined with variceal ligation in the treatment of esophageal and gastric variceswith cirrhosis

LIJie　FANMing-juan　GU Jin-lian　ZHANG Long
Department of Geriatrics，the First People＇s Hospital of Guanghzou City，Guangzhou　510180，China

［Abstract］Objective To explore the effect and safety of gastric fundus tissue adhesive injection under endoscopy combined with variceal ligation in the treatment of esophageal and gastric varices（EGV）with cirrhosis.Methods 90 cases of EGV with cirrhosis in our hospital from January 2010 to January 2013 were selected and randomly divided into the experiment group and the control group，45 cases in each group.The control group was given variceal ligation，and the experiment group was given gastric fundus tissue adhesive injection under endoscopy combined with variceal ligation. The re-bleeding rate，the disappearing rate of varices and the incidence rate of adverse reaction in the two groups was compared.Results The re-bleeding rate of the experimental group was 20.0%，which was lower than 40.0%of the control group，with significant difference　（P＜0.05）.The disappearing rate of varices in the experimental group was 40.0%，which was lower than 8.9%in the control group，with significant difference（P＜0.01）.The incidence rate of adverse reaction in the experimental group was 31.1%，which was lower than 46.7%in the control group，with significant difference （P＜0.01）.Conclusion Gastric fundus tissue adhesive injection under endoscopy combined with variceal ligation in the treatment of EGV with cirrhosis has significant curative effects，with low relapse rate and high safety.

［Key words］Endoscope；Tissue adhesive injection；Variceal ligation；Gastric varices

［中图分类号］R571+.3

［文献标识码］A

［文章编号］1674-4721（2016）09（c）-0037-03

（收稿日期：2016-08-03本文编辑：祁海文）

［作者简介］李洁（1976-），汉族，副主任医师，研究方向：老年病学