孙　敏1　丁长青2▲　毕　伟1

1.江苏徐州丰县人民医院胸外科，江苏丰县　221700；2.江苏省丰县人民医院影像科，江苏丰县　221700

［摘要］目的探讨多发性肋骨骨折伴严重肺挫伤的临床护理干预措施，旨在提高患者的康复率。方法收集丰县人民医院2014年6月～2016年6月诊治的60例多发性肋骨骨折伴严重肺挫伤患者作为研究对象，按照患者就诊治疗期间采用的护理方式差异性分为两组，对照组30例，采用常规护理模式进行服务，实验组30例，针对多发性肋骨骨折伴严重肺挫伤患者病情特点，给予个性化护理干预。对比两组患者临床护理疗效。结果实验组患者在疼痛持续时间、机械通气时间、首次下床活动时间、胸腔引流管留置时间以及住院时间均明显短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）；实验组患者在PaO2、PaCO2等肺功能气血指标改善情况明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）；实验组患者临床疗效显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。结论个性化护理干预措施有利于多发性肋骨骨折伴严重肺挫伤患者的康复，值得应用。

［关键词］护理干预；多发性肋骨骨折；肺挫伤；护理效果

多发性肋骨骨折伴严重肺挫伤多是由严重暴力事件所致，其伴发的胸廓畸形、肋骨断裂移位、肺部严重挫伤，常严重影响肺功能，重者可出现呼吸困难，严重胸痛、憋喘伴有窒息频死感，此时需及时治疗才能挽救患者的生命［1-2］。本文收集我院诊治的多发性肋骨骨折伴严重肺挫伤患者进行研究分析，旨在探讨个性化护理干预措施在多发性肋骨骨折伴严重肺挫伤的应用价值，现报道如下。

1.1　一般资料

选取我院2014年6月～2016年6月诊治的60例多发性肋骨骨折伴严重肺挫伤患者作为研究对象，其中男性39例，女性21例，年龄22～65岁，平均（43.5± 7.5）岁。所有患者均存在一侧或是两侧多根多处肋骨骨折，并伴随不同程度的肺挫伤；均出现较为严重的呼吸困难、血压下降、胸痛、憋喘及紫绀等临床症状。病因：重大车祸37例，高空坠物砸伤12例，高处跌落11例。肺挫伤状况：左侧挫伤16例，右侧挫伤14例，双侧挫伤30例。入院后胸带固定包扎，恢复血容量，在床边单侧或是双侧胸腔闭式引流，治疗血气胸，部分患者即时开放气道、纠正低血氧症，部分患者采取立即手术。按照患者就诊治疗期间采用的护理方式差异性分为两组，对照组30例，采用传统护理模式，男性19例，女性11例；年龄23～65岁，平均（43.9± 7.1）岁。实验组（干预组）30例，采用个性化护理干预，男性20例，女性10例，年龄22～64岁，平均（43.2± 7.8）岁。纳入标准：入组患者均行胸部DR、多排螺旋CT及三维后处理明确诊断；均符合多发性肋骨骨折。诊断标准；肺挫裂伤影像学表现为肺实质出现片状高密度影、可伴创伤性肺囊肿［3］；本组均伴血胸或血气胸。排除标准：伴有其他慢性疾病者，心肝肾功能不全者；对本次研究不同意或治疗依从性较差者；精神异常，无法进行语言沟通者。入选患者均获得患者及其家属的知情同意。两组在性别、年龄、致伤因素、病情严重程度、伴发症、治疗处置方式、基础疾病等基本资料方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2　护理方法

1.2.1　对照组 予以创伤性湿肺、肋骨骨折固定术、胸腔积液闭式引流术等胸外科常规护理：包括基本生命体征检测、畅通气道、疼痛护理、心理护理、饮食护理及出院指导等［4］。

1.2.2　实验组　针对多发性肋骨骨折伴严重肺挫伤患者病情特点，在对照组常规护理的基础上，强调根据患者的职业特点、心理情感变化、病情等进行前瞻性分析，制定个性化护理干预计划和具体实施细则，给予针对性综合性护理模式服务［5-6］，具体如下。①紧急救治护理：多发性肋骨骨折伴严重肺挫伤往往病情紧急，生命体征极不稳定，入院时即通知护理抢救小组，启动紧急救治预案。清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，鼻导管吸氧，同时建立有效静脉通道，以维持水电解质平衡，纠正休克、脱水、酸中毒。并遵医嘱使用抗生素，应用镇静止痛药。对于吸氧不能改善的患者，应协助医生建立气管插管，呼吸机辅助呼吸。因失血过多而休克的患者，应给予休克卧位，补充血容量，并做好抽血配血、备皮等术前准备。对有气胸或血胸患者，酌情行胸腔闭式引流减压及护理，密切观察排气排液情况［7］。②心理舒适护理及健康宣教：患者均为突发疾病，多有胸痛及呼吸困难，对疾病预后缺乏认知，易于产生焦虑等不良情绪［7］。责任护士应根据其职业及生活习惯、教育程度，采取态度和蔼、潜移默化、通俗易懂的语言及措施，充分表达同情、支持及安慰，协助其减轻心理负担，正确认知疾病，积极配合治疗［8］。鼓励患者保持饮水＞3000 ml/d，以保持大便通畅，减少便秘所致的腹胀及骨折处的疼痛。③基础生命支持及生命体征观察：了解术种情况，遵医嘱测量体温、脉搏、呼吸血压并记录。对于氧饱和度＜95%的患者排除干扰予氧气疗法。心电监护持续监测患者生命体征、呼吸、血氧饱和度的变化，观察患者皮肤、口唇颜色变化，监护波形和参数变化，如有异常，及时通知医生。④体位引流、活动护理及引流管护理：术后平卧，全麻清醒血压稳定后改半卧位，手术当日指导患者床上活动肢体，术后第1天协助患者下床活动。肺挫伤患者呼吸道分泌物较多，CT可明确肺挫伤的准确部位并指导采取合适的体位促使分泌物排出。肺挫伤病灶位于上肺的患者可采用身体偏向健侧的半卧位，位于右下肺的患者可取头低脚高位，位于左下肺的患者可取头低脚高位或俯卧位，这些体位有利于痰液咳出。指导患者定时翻身拍背，预防坠积性肺炎的发生。在负压引流中应注意严格进行无菌技术操作，保持引流瓶应低于引流口，以防逆行感染［8］，一旦出现不良反需及时通知医师对症处理。观察并记录引流液量及性状，一旦出现较长时期血性引流液，应考虑胸内存在活动性出血可能，需及时报告当班医师处理。注意保持引流管的通畅性及密闭性，定期挤压引流管，以免引流管阻塞。密切观察引流管水柱随呼吸上下波动情况，其正常波动范围为4～6 cm。波动过大时，提示可能存在肺不张；无波动者，提示引流管不畅或肺已完全复张；若患者出现突发气促、胸闷、气管移向健侧，提示肺受压、血块阻塞，也需及时通知医师处理［10］。指导患者早期进行深呼吸、腹式呼吸、吹气球等肺功能锻炼，同时引导患者进行握拳、肘部屈伸运动上肢功能锻炼；鼓励其早期下床活动，以促进肺复张，利于及早拔除引流管。⑤呼吸道护理及物理治疗指导：多发性肋骨骨折常致连枷胸，多伴严重肺挫伤有反常呼吸时，立即用绷带等加压包扎，制止反常呼吸，必要时给予机械通气，保持呼吸道通畅。肋骨骨折伴肺部挫伤时，由于伤口疼痛，患者不能及时用力咳出痰液，使痰液出溜造成气管阻塞、肺不张或肺部感染，为了减少患者的痛苦，护士指导患者或家属用手按好患者伤处，鼓励其深呼吸及有效咳嗽。可采取引导患者缩唇呼吸及最大吸气屏气训练、有效咳嗽训练等措施，对于气管插管或气管切开的患者则要按需吸痰，对于痰液黏稠者予雾化吸入［11］。⑥疼痛护理：肋骨骨折尤其是多发肋骨骨折后肋间神经的损伤，可导致胸部剧痛，疼痛常持续月余，患者的感受也颇为复杂。患者因畏惧咳嗽、翻身及深呼吸带来的疼痛，可导致肺部分泌物难以排出，进而增加肺部感染的机会，因而，减轻疼痛是护理过程中极为重要的问题［12］。责任护士应在护理前后选择疼痛评定量表（VAS）对患者的疼痛状况进行客观评定，对患者进行疼痛方面的健康宣教、心理沟通及效果评价［13］。可选取宽胶布或肋骨带骨折两侧断端，以限制肋骨骨折端的活动度，减少移位，达到减轻疼痛作用；对于疼痛严重者可口服氨酚羟考酮片、曲马多或肌注哌替啶等止痛药。在翻身过程中应注意避免推拉及拖拽胸壁，患者的疼痛减轻后可促进肺部复张及痰液排出［12］。

1.3　观察指标

记录两组患者疼痛持续时间、机械通气时间、首次下床活动时间、胸腔引流管留置时间以及住院时间，观察患者肺功能状态康复情况与治疗期间并发症发生情况。患者疼痛程度评估由视觉模拟量表VAS做为参考，即患者入院治疗之处直至疼痛感消失的持续时间；肺功能恢复则依据血气分析指标作为评估。

1.4　疗效评价

结合患者治疗前后体征、症状以及病情改善情况作为疗效评估，显效：患者治疗护理后体征恢复正常，各类症状完全消失，病情康复痊愈；有效：患者治疗护理后体征基本恢复，症状得到控制改善，病情好转；无效：患者治疗护理后体征、症状无变化或伴有加重迹象。

1.5　统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1　两组患者术后康复指标的比较

实验组患者在疼痛持续时间、机械通气时间、首次下床活动时间、胸腔引流管留置时间以及住院时间均明显短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）（表1）。

表1　两组患者术后康复指标的比较（d，±s）

2.2　两组患者肺功能状态康复情况与并发症发生率的比较

实验组患者PaO2、PaCO2等肺功能气血指标改善情况明显优于对照组，实验组并发症发生率低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）（表2）。

表2　两组患者肺功能状态康复情况与并发症发生率的比较

2.3　两组患者临床疗效的比较

实验组患者总有效率显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）（表3）。

表3　两组患者临床疗效的比较［n（%）］

肋骨骨折是胸科最为常见的创伤性病变，而多发性肋骨骨折合并肺挫伤则较为严重，可造成患者在短期内缺氧及休克风险，若治疗不及时可危及生命［14］，因此，良好、全面的急救治疗、有针对性的个性化护理干预意义重大。本研究中，根据多发性肋骨骨折合并肺挫伤患者病情特征，给予针对性整体护理，通过对患者采用紧急救治护理、心理舒适护理及健康宣教、基础生命支持及生命体征观察、体位引流、活动护理及引流管护理、呼吸道护理及物理治疗指导等多项积极的护理措施，详细了解患者病情，密切监测患者的生命体征，根据患者病情的变化情况制定并及时调整治疗方案，进行综合护理干预，尽可能地减轻患者的疼痛，并对患者的心理状态进行疏导，消除患者焦虑、紧张等消极情绪，提供患者治疗自信心［15］，注意呼吸配合护理，减少患者出现呼吸功能障碍的概率［16］。而本研究结果表明，采取针对性综合护理模式的实验组患者康复指标、肺功能改善、并发症发生率及疗效均明显优于常规护理模式的对照组患者，表明全面、专业、综合的护理服务，可有效改善患者肺通气效率，增强血氧饱和度，减少肺部并发症的发生，提高救治成功率，促使患者早日康复［17-18］。

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Nursing intervention in multip le rib fractureswith severe pulmonary contusion

SUNMin1DING Chang-qing2▲　BIWei1
1.Department of Thoracic Surgery，People＇s Hospital of Fengxian County in Jiangsu Province，Fengxian　221700，China 2.Department of Imaging，People＇s Hospital of Fengxian County in Jiangsu Province，Fengxian　221700，China

［Abstract］Objective To explore the effect of nursing intervention in multiple rib fractures with severe pulmonary contusion，and to improve the recovery rate.M ethods From June 2014 to June 2016，60 patients with multiple fractured ribs and severe pulmonary contusion in the People＇s Hospital of Fengxian were included.According to the different nursingmethods，the patientswere divided into the control group　（n=30）and the study group　（n=30）.The control group was given conventional care，the study group was given personalized nursing intervention.After nursing，the clinical nursing curative effects in the two groupswere compared.Results The pain duration，mechanical ventilation time and bed activity time，chest drainage tube indwelling time and hospital stay in the study group were significantly shorter than that of normal group，the difference was significant（P＜0.01）；Lung function indexes such as PaO2，PaCO2in the study group were better than that of normal group，the difference was significant（P＜0.01）；The curative effect in the study group was significantly higher than that of normal group，the difference was significant（P＜0.01）.Conclusion Personalized nursing interventions is beneficial to the rehabilitation of patientswithmultiple rib fractures and severe pulmonary contusion，so it isworthy of application.

［Key words］Nursing intervention；Multiple rib fractures；Pulmonary contusion；Nursing effect

［中图分类号］R473

［文献标识码］A

［文章编号］1674-4721（2016）09（c）-0193-04

（收稿日期：2016-08-23本文编辑：顾雪菲）

［基金项目］江苏省“徐州市第一期医学青年后备人才培养工程”资助项目（徐卫科教2014年3号）