李　雷1　王　畅2　陈鸿春1　陈　飞1

1.云南省大理白族自治州人民医院普外科，云南大理　671000；2.云南省大理白族自治州妇幼保健院手术室，云南大理　671000

［摘要］介绍我院2015年8月行全腹腔镜结合改良Soave术行全切直肠治疗家族性腺瘤性息肉病1例。具体步骤：腹腔镜下行末端回肠，全结肠游离，上段直肠部分游离。齿状线上1 cm处环行切开直肠黏膜，分离直肠肌鞘6 cm后切断，肠管通过直肠肌鞘拖出肛门，离断后回肠与齿状线上切开缘手工吻合。该病例经肛门顺利完成病变肠管的切除和吻合，术后肛门功能良好。

［关键词］全腹腔镜；改良Soave术；家族性腺瘤性息肉病

家族性腺瘤性息肉病（FAP）又称家族性肠息肉病，是一种显性基因遗传疾病［1］，该病遗传控制基因是位于5号染色体的长臂上的腺瘤性息肉病基因。临床特征是结肠和直肠上布满了大小不一的腺瘤性息肉，但不会累计小肠，息肉数量＞100个，当直径＞10 mm时，癌变率较高。FAP患者产生症状多在青年时期，息肉随着年龄的增长而增多、变大，至40岁左右容易恶变为结直肠癌［2］，因此FAP治疗更多依赖于早期查体确诊及确诊后的早期预防性切术。预防性的手术是普遍采用的治疗及预防其癌变的方法，主要有三种手术方式：全结肠切除回肠直肠吻合（IRA）、全结直肠切除回肠末端造瘘（TPC）、全结直肠切除回肠贮袋肛管吻合（IPAA）［3］。目前腹腔镜技术已经广泛运用于治疗FAP，国内文献已经多有报道，但腹腔镜多作为辅助性，腹壁上做辅助切口或者是将戳卡延长，作为标本取出通道，一般均在5～6 cm［4］。但对于完全性腹腔镜下，全部结肠切除，直肠黏膜剥脱，切除肠管由肛门部拖出，回肠肛管吻合鲜有报道。借鉴目前改良Soave治疗先天性巨结肠的方法［5-6］，我院于2015年对1例FAP患者行全腹腔镜下改良Soave术治疗，现报道如下。

患者男性，45岁，BMI 30 kg/m2，主因“反复腹部不适伴腹泻两年”于2015年8月入院，既往体健。该患者存在明确家族史，患者叔叔、哥哥，均为FAP癌变患者，分别于术后2年和3年死亡。入院查体：未见明显异常，肛查：胸膝位，距肛缘2 cm直肠壁可触及多个黄豆大小肿物，活动度差，退出指套染血。行结肠镜检查提示：全结肠，直肠可见较多大小不等息肉样隆起，最大者直径约1 cm，病理回报：结肠黏膜多发性息肉，考虑FAP，术前检查，CEA等肿瘤抗原检查未发现异常，全腹部CT平扫加增强，未发现腹部淋巴结肿大以及有转移证据，患者术前诊断为FAP。

2.1　手术方法

采用气管插管静脉复合麻醉，患者取截石位。采用五孔法，脐孔穿刺建立气腹，压力维持在14mmHg，于脐上缘绕脐切口穿刺入10 mm Trocar，作为观察孔。右上腹穿刺5mm Trocar，右侧锁骨中线与髂前上棘交叉点穿刺12mm Trocar作为主操作孔，左上腹穿刺12 mm Trocar，左下腹锁骨中线与髂前上棘交叉点穿刺5 mm Trocar。站位：行右半结肠及横结肠切除术时于患者左侧，行直肠、乙状结肠、左半结肠切除术时于患者右侧。

2.2　腹腔镜下操作

2.2.1　游离直肠 超声刀在骶岬正中偏内侧，切开后腹膜，在后腹膜下筋膜层面进行游离，注意保护下腹下神经、性腺血管和输尿管，在直肠后腔进行隧道式游离，紧贴富有光泽的直肠固有筋膜在丝样组织中游离。下界在Waldeyer筋膜之上，不进入肛提肌上间隙，同时直肠两侧以腹下神经和盆腔神经为向导做弧形游离。上界在直肠腹膜返折上0.5 cm处横行切开，沿邓氏筋膜表面向下环形分离4 cm，在精囊腺下缘给予横断进入直肠前间隙备用。按顺时针进行游离，即末端回肠，升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠的顺序。

2.2.2　右半结肠游离 向右牵拉回结肠血管蒂，展平升结肠系膜，解剖肠系膜上动静脉及分支，于根部结扎回结肠血管、右结肠血管、结肠中血管。将右半结肠侧腹膜与内侧的Total间隙相通，离断肝结肠韧带、充分游离右半结肠系膜，注意避免损伤十二指肠水平段和降段，肝脏和胆囊。

2.2.3　左半结肠游 离向左进一步脾结肠韧带，膈结肠韧带，游离结肠脾曲，在胰腺下缘切开横结肠系膜前叶与Toldt筋膜层面接续。在左侧腹膜Monks线处切开，游离乙状结肠系膜，结扎离断肠系膜下动静脉血管，与内测Toldt筋膜会师。检查结肠已经完全游离，暂时去除气腹。

2.3　运用改良Soave术进行肛门部操作

充分扩肛后，距肛门缘0.5 cm处肛周环行缝合8针作为牵引，充分暴露齿状线。于齿状线上1 cm处用1∶20 000肾上腺素盐水环形多点黏膜下注射，使用针型电刀头，电凝环行切开注射处直肠黏膜至黏膜下层，近端切缘丝线缝合12针后做为束状牵引，向上分离使黏膜下层与直肠肌鞘分离6 cm，将直肠肌鞘在同一垂直平面环形切断。

2.4　通过自然孔道完成肠管拖出、切除、吻合

重新建立气腹，腹腔镜下继续裸化直肠，继而在盆腔与直肠肌鞘横断处会师，此时腹腔与外界相通。腹腔镜监视下将脱黏膜后的直肠以及结肠顺序通过肛门往外拖，末段回肠拖出肛门后切断。在齿状线上切开缘，直肠肌鞘6点钟方向纵向切开约2 cm，确认外拖回肠顺位，无扭转，无张力。距离齿状线约3 cm处，将直肠肌鞘内的回肠壁12，3，9点处用3-0薇乔线分别与直肠肌鞘间断缝合固定。回肠断端与齿状线上切缘处进行间断缝合9针。再次建立气腹，检查剥离面无出血，肠管无扭转，可吸收线关闭盆腔，盆底放置20号乳胶引流管于左侧Trocar孔处引出，缝合穿刺孔。

患者手术成功，无中转开腹。手术时间为370min，术中出血120 mL；术后2 d肛门开始排气，术后3 d，腹腔内引流液＜20 ml，给予拔出；术后未发生腹腔出血，粘连性肠梗阻、尿潴留，吻合口回缩，吻合口狭窄等并发症；住院时间为11 d。术后肉眼标本可见直肠及全结肠布满大小不等的息肉，切除肠管长度为117 cm；病理诊断为结肠黏膜多发性息肉未见癌变，术后诊断为FAP。患者出院时，排水样大便，10～12次/d，夜便6次；给予口服聚克（0.99 g/d）治疗后，大便次数减少，6～10次/d，夜便减少不明显；术后1个月复诊，大便已成糊状，白天6次，夜便5～6次，有气便分辨能力，偶尔有污粪情况，控便时间约10min，性功能未受影响，勃起功能良好，小便正常。行肛门检查，肛门外观好，肛周有轻度皮炎表现，肛门指诊，嘱其做提肛运动，有明显裹手感，交代其继续行肛门功能锻炼，保持肛周清洁，肛周皮炎处使用氧化锌油软膏，交代扩肛注意事项。术后1年复查肠镜提示，吻合口有炎性表现，余未见异常。大便已成形，白天3次，夜便2次，有很好气便分辨能力，控便时间约60min，性功能未受影响，行肛门检查，肛周无皮炎表现，肛门外观好，指诊有明显裹手感，无肛门狭窄。

FAP的外科治疗有传统的开腹手术和腹腔镜辅助性手术，但由于腹腔镜全结肠切除术手术范围大，技术难度高，手术时间长，对术者手术技巧要求较高，目前国内完全腹腔镜全结肠切除治疗FAP的文献报道不多［7］。本研究借鉴改良Soave术治疗先天性巨结肠的方法，进行全腹腔镜下全结肠切除治疗FAP患者1例。

4.1　优点

①实现了完全性腹腔镜下无辅助切口进行手术，利用自然孔道进行操作与NOTES方式类似［8］，符合目前外科倡导损伤控制的要求，同时符合加速康复外科（enhanced recovery after surgery ERAS）的理念：尽量减少外科操作对手术患者机体内平衡的干扰［9-10］。②Sagar等［11］采用的IPAA，因完整保留了括约肌而保证了肛门自制功能，同时兼顾了疾病的治愈性和患者术后生活质量。但行J型粪便储袋，手术操作复杂，术后储袋炎发生率较高等［12］，以及IPAA手术涉及区域广，切开骨盆易导致出血和神经损伤，增加性功能障碍和尿失禁风险，还可能造成女性生育力下降并发症［13］，本手术方式简化了操作又减少了并发症。③1∶20 000肾上腺素盐水直肠黏膜下注射，减少了出血，同时保证了正确的手术操作平面，可以在直肠黏膜下层进行完整剥脱，保留了6～7 cm的直肠肌鞘，同时保护了肛门括约肌，最大限度地保留肛门功能。④针式电刀头的使用，可以增加直肠黏膜剥离的准确性，可以确保直肠黏膜的完整性，避免黏膜残留以及癌变的发生。与传统通过手指触摸直肠内息肉相比，精确性较高。⑤术中以神经为向导，腹下神经丛、盆腔神经丛及神经血管束（NVB）得到保护，术后排尿，性功能未受影响，遵循膜的解剖原则，对机体影响较小。⑥肛门外观满意，与正常人无差别，有利于患者心里健康，同时避免造瘘。⑦利用人体自然孔道进行非常规手术。

4.2　缺点

①手术时间长于传统开腹手术以及文献报道之腹腔镜手术时间［14］，可以通过腹腔镜组和肛门组同时进行手术操作，加强手术技巧训练，加强固定手术团队配合和模块化操作。②患者需进行术后1年的扩肛以及肛门功能锻炼，防止肛门狭窄和排便功能障碍，需要患者以及家属有很好的依从性。自有配合良好的患者，才考虑进行该手术，病例选择很重要。③近期对马天翼等［15］通过全腹腔镜下无辅助切口行全结肠切除术、经腹会阴联合直肠癌根治术、回肠造口术治疗FAP癌变有借鉴意义。

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The treatment of a FAP patient with the im provement Soave laparoscopic surgery and total colorectal resection

LILei1WANG Chang2CHEN Hong-Chun1CHEN Fei1
1.Department of General Surgery，People＇s Hospital Dali Bai Autonomous Prefecture in Yunnan Province，Dali　671000，China；2.Operating Theatre，Maternal and Child Health Hospital of Dali Bai Autonomous Prefecture in Yunnan Province，Dali　671000，China

［Abstract］To introduce completely laparoscopic assisted incision surgery FAP 1 case in August 2015 our hospital.Firstly，the terminal ileum，the entire colon and the upper rectum were separated with laparoscope，the circular incision of rectalmucosawas on the 1 cm above of the dentate line，and 6 cm muscle sheath was cut off.Finally，the intestinal canal was dragged out from the anus by the rectalmuscle sheath，the ileum and dentate linewere anastomosed in the end.Results The diseased intestinal canal was successful transanal resection and anastomosis.And the anal function was also well after surgery.

［Key words］Total laparoscopic；Improvement soave technique；FAP

［中图分类号］R574.63

［文献标识码］A

［文章编号］1674-4721（2016）09（c）-0181-03

（收稿日期：2016-08-01本文编辑：顾雪菲）

［作者简介］李雷（1977-），男，云南大理市人，硕士，主治医师，研究方向：胃肠外科