李子波1　吴艳飞2　胡　文2▲

1.江西省上饶市第二人民医院药剂科，江西上饶　334000；2.江西省宜春市人民医院药剂科，江西宜春　336000

［摘要］临床药师通过参与缩窄性心包炎的内科治疗，对1例结核性缩窄性心包炎患者抗感染、利尿、改善微循环及后续对症治疗药物进行用药分析，制定和实施个体化的药学监护，同时根据药物的临床疗效及时调整药学监护方案。临床药师以抗感染药物对缩窄性心包炎患者心率的影响及各药物间的相互作用为切入点，开展全程的药学监护，并及时发现、解决药物治疗时出现的问题，保证患者用药合理、安全、有效，提高临床治愈率。临床药师在临床药物治疗实践中积累了结核性心包炎患者抗感染及对症治疗各药物间的相互作用的药学监护经验，为临床合理用药提供建议，并体现临床药师的价值。

［关键词］药学监护；缩窄性心包炎；结核性；临床药师

缩窄性心包炎是由于心包的壁层及脏层的慢性炎症病变，引起心包增厚，粘连，甚至钙化，使心脏的舒张期充盈受限，从而降低心脏功能，造成全身血液循环障碍的疾病。我国导致这方面炎症最多见的原因是结核和化脓性感染，其次为霉菌或病毒感染等。其主要临床表现为呼吸困难、体循环静脉淤血、全身乏力、并发症等。治疗方案及原则主要是控制病情后，尽早施行手术。有明确结核病史者，规范抗结核治疗≥3个月，不能除外结核感染者，常规抗结核治疗≥1个月，以免术后复发［1］。在治疗的过程中需要注意患者的并发症等情况，一旦出现需立即用药对症治疗。为保证患者合理使用药物，药师参与结核性缩窄性心包炎的治疗中，对患者实施全程的药学监护成为临床药学工作的重要内容，现报道如下。

1.1　病例资料

患者男，37岁，否认吸烟史及饮酒史，既往体健康。1个月前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，量不多，感胸闷、气短，活动后有气促感，并有眼睑、双下肢浮肿，当时未予重视，气促感逐渐加重。曾在外院治疗，B超示双侧大量胸水，予胸膜腔穿刺抽液处理，并行心脏彩超示缩窄性心包炎。2013年7月31日转入我院，结合临床辅助检查，诊断为缩窄性心包炎。予利尿消肿、减轻心脏负荷、抗结核处理，患者胸闷、气促减轻，待情况好转再择期行手术治疗。病程中，精神软，睡眠尚可，食欲正常，大小便如常，体重无明显变化。入院诊断：①缩窄性心包炎；②心功能2级；③多浆膜腔积液。

1.2　患者药物治疗方案

患者入院后药物治疗方案（表1）。

表1　患者药物治疗方案

2.1　抗菌药物

患者诊断为结核性缩窄性心包炎，病因治疗为抗结核。采用盐酸左氧氟沙星氯化钠注射液静脉滴注，口服利福平（0.45 g、1次/d）、异烟肼（0.3 g、1次/d）、吡嗪酰胺（0.5 g、3次/d）、乙胺丁醇（0.75 g、1次/d）四联抗结核药，同时服用葡醛内酯片进行护肝处理。研究表明，左氧氟沙星对细胞内及细胞外结核菌活性抑制作用是氧氟沙星的2倍［2］。同时左氧氟沙星的耐药率低、毒副作用小，在呼吸道与肺黏膜具有较强的蓄积性，左氧氟沙星的浓度要高于结核分枝杆菌中最小抑菌的浓度，同时不影响抗结核药物的耐药性，在联合治疗中具有协调和相加作用，提高抗结核药物的活性［3］。尽管氟喹诺酮类普遍具有良好的耐受性及安全性，但也同时存在一些明显的药物不良反应，QT间期延长就是其中之一。氟喹诺酮类对心室再极化作用可能导致潜在的危及生命的心律失常，如扭转型室性心动过速。特别是存在如有器质性心脏病、长QT综合征、充血性心衰、电解质紊乱（特别是低钾血、低镁血和低钙离血）等高危险因素的患者，更容易发生［4］。患者双下肢水肿，心电图示QT间期延长，电解质示低钾。患者存在多项高危因素，临床药师建议停用左氧氟沙星，临床考虑患者感染症状较重，暂未予以采纳。治疗第9天，患者出现室性心动过速，大部分心肌损伤，采用酒石酸美托洛尔（25mg、1次/d、口服）对症治疗，次日停用左氧氟沙星，后期经过对症治疗，患者心率逐渐恢复至正常范围。

2.2　平喘药

对于缩窄性心包炎患者，临床表现为呼吸困难等症状，给予二羟丙茶碱注射剂平喘。当茶碱类与喹诺酮类合用时，后者抑制了茶碱类的代谢，改变其分布容积，使茶碱类的总清除率降低，血药浓度升高，出现严重恶心呕吐，少数出现心动过速和头痛等副作用［5］。左氧氟沙星与二羟丙茶碱合用时，临床药师建议，应酌情减量，并密切注意患者的心功能、心率及血钾等情况。同时，因左氧氟沙星与二羟丙茶碱存在配伍禁忌，嘱护士在使用两种药物时，应将两者分开使用，在滴完一种药后续滴生理盐水或葡萄糖注射液，直至将管道中的药物冲滴完全，再续滴加另一种药物［6］。

2.3　利尿药

患者入院时，双下肢水肿较严重，步行困难。入院第1天，给予呋噻米片（20 mg、2次/d、口服）联合螺内酯片（4 mg、2次/d、口服）利尿，同时口服氯化钾缓释片补钾。呋塞米为强效速效利尿药，长期使用易致电解质紊乱、高尿酸血症。入院第5天复查电解质及尿酸，尿酸高达780.2μmol/L，口服别嘌醇片促尿酸排泄，预防尿酸过高发生痛风。临床药师建议，监测患者24 h内的排尿量，尿量应≥1500 ml，定期复查患者的肾功能及电解质平衡状况，一旦出现相关的症状需及时用药进行对症治疗。别嘌醇在使用过程中，可能会出现变态反应，嘱患者若有不适，及时告知医生或药师。

2.4　溶栓药

患者治疗第12天，出现两侧不对称水肿，不排外血栓可能。经验性给予低分子肝素钙粉针（5000 IU、12 h/次、皮下注射）进行对症治疗。抗血栓治疗4天后，深静脉彩超示：左上肢和右下肢水肿静脉血栓形成，加用尿激酶（40万U、12 h/次、静脉滴注）溶栓，与低分子肝素钙交替使用，同时口服华法林片（2.5 mg、1次/d、口服）。嘱患者绝对卧床休息，患肢保暖并抬高30°，有利于静脉回流，减轻水肿，缓解疼痛。床上活动时避免动作幅度过大，禁止屈髋屈膝活动、禁止按摩患肢以防血栓脱落，并指导患者进行趾关节屈伸运动，踝关节趾屈运动［7］。尿激酶主要用于血栓栓塞性疾病的溶栓治疗，低分子肝素钙可防止急性血栓的形成，一般在已经出现抗凝作用后，再以华法林进行口服抗凝治疗，疗效于给药5～7 d后才可稳定。华法林制剂为外消旋体，其S-型和R-型异构体在体内均经肝脏细胞色素P 450酶系统代谢［8］。该患者在服用华法林的同时，也在服用抗结核药物利福平和异烟肼。异烟肼CYP 450酶抑制剂，可能增加华法林的药效，使达到目标INR所需的华法林剂量减少［9］；利福平是细胞色素P 450酶的强诱导剂，可使R-型华法林的清除增加3倍，S-型华法林的清除增加2倍，在合并使用利福平时，华法林剂量可能需要增加［10］，因此，临床药师建议，患者在服用华法林3～5 d后，根据INR（控制在2～3）调整给药剂量，并嘱患者摄入绿色蔬菜的量要相对恒定。

2.5　改善微循环

缩窄性心包炎其中的一个临床症状为体循环静脉淤血，表现为颈静脉怒张、肝大、胸水、腹水及下肢水肿、食欲缺乏、上腹胀痛等，由于缩窄心包导致体循环回流障碍所致［11］。患者入院时双下肢水肿较严重，已出现体循环障碍。舒血宁注射液具有扩张血管改善微循环的作用，进行对症治疗。舒血宁注射液与多种药物存在配伍禁忌，如呋塞米、前列地尔、氨茶碱、泮托拉唑钠、阿莫西林舒巴坦钠、脂肪乳注射液等［12］。该患者舒血宁联合呋塞米使用，嘱护士在每组液体间输注0.9%氯化钠注射液冲管，以规避联合用药的风险。因氯化钠注射液作为溶媒时，混合液微粒计数较高，建议舒血宁注射液溶媒最好选用5%葡糖糖注射液［13］。舒血宁注射液为银杏叶经提取制成的灭菌水溶液，银杏叶中的白果内酯通过诱导华法林羟基化酶而减弱华法林的抗凝作用［14］。有研究显示［15］，银杏叶提取物本身或与华法林联用有增加出血倾向的危险，在服用华法林等抗血小板药时，应尽量避免同时使用银杏叶提取物，因此，需密切检测INR随时调整华法林剂量，使INR持续维持在目标值之内。

药物治疗虽然可以有效地控制缩窄性心包炎症状，但单独药物治疗的长期预后有限，大部分患者呈进行性加重，手术是缩窄性心包炎的有效治疗方法，通常在原发疾病控制后可进行手术。患者静脉滴注左氧氟沙星，口服抗结核药进行抗感染，感染有所改善，但因喹诺酮类存在潜在的心脏毒性，而患者存在多项高危因素，致心率失常，停用左氧氟沙星，给予酒石酸美托洛尔片对症治疗，症状明显好转；二羟丙茶碱注射液平喘，舒血宁注射液改善微循环，呋噻米片、螺内酯片进行利尿，水肿有减轻；采用低分子肝素钙和华法林抗凝，尿激酶溶栓治疗。其中，华法林抗凝作用受多种药影响，如与肝药酶诱导剂利福平、舒血宁均存在相互作用，需根据患者INR值调整给药剂量。

综上所述，临床药师在整个治疗过程中发挥了一定的作用，对该患者的整体治疗方案较好，为临床合理用药提供建议，并体现临床药师一定的价值。

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Pharmaceutical care analysis in one case of tuberculous constrictive pericarditis

LIZi-bo1WU Yan-fei2HUWen2▲
1.Department of Pharmacy，the Second People＇s Hospital of Shangrao City in Jiangxi Province，Shangrao　334000，China；2.Department of Pharmacy，the First People＇s Hospital of Yichun City in Jiangxi Province，Yichun　336000，China

［Abstract］To formulating and implementing individualized pharmaceutical care to the patient，clinical pharmacists participated in one case of tuberculous constrictive pericarditis patients，adjusting the pharmaceutical care scheme in time according to the clinical effects of drugs by providing care analysis of drug use about anti-infection，diuretic，microcirculation and subsequent symptomatic treatment.The clinical pharmacists took effect of anti-infective drugs for patients with constrictive pericarditis heart and the interaction of each therapeutic agents as the entry point to carry out fullcourse pharmaceutical care，and to discover and solve problems during treatment to ensure the rationality，safety，and effectiveness ofmedication and improve the clinical cure rate.Some experience is accumulated in the anti-infective drug therapy and the interaction between the various drugs during this treatment about the tuberculous pericarditis patient，which is helpful to provide advice to clinical rational drug use and to exemplify the values of clinical pharmacists.

［Key words］Pharmaceutical care；Constrictive pericarditis；Tuberculosis；Clinical pharmacists

［中图分类号］R542.1+1

［文献标识码］A

［文章编号］1674-4721（2016）09（c）-0175-03

（收稿日期：2016-05-26本文编辑：顾雪菲）

［作者简介］李子波（1966-），男，本科，副主任药师，研究方向：医院药学

▲通讯作者：胡文（1968-），女，本科，副主任药师，研究方向：临床药学