程荷珍　张忠元▲

武汉科技大学附属天佑医院药剂科，湖北武汉　430064

［摘要］目的 探讨精氨酸联合纳洛酮治疗肝硬化并发肝性脑病的效果。方法 选取2010年4月～2013年3月我院门诊或住院部收治的106例肝硬化并发肝性脑病患者，根据就诊时间的不同将其分为治疗组和对照组，每组53例。对照组给予纳洛酮静脉滴注治疗，治疗组给予精氨酸联合纳洛酮静脉滴注治疗。比较两组患者治疗效果，治疗前后血氨、总胆红素（TBil）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）水平变化情况，不良反应发生情况。结果治疗组治疗后总有效率为90.57%，高于对照组的75.47%，差异有统计学意义（P＜0.01）；治疗后，两组血氨、TBil、ALT、AST水平显著低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.01）；治疗后，治疗组血氨、TBil、ALT、AST水平降低程度优于对照组治疗后（P＜0.01）；两组患者治疗过程中均无明显不良反应发生。结论 精氨酸联合纳洛酮治疗肝硬化并发肝性脑病疗效确切。

［关键词］精氨酸；纳洛酮；肝硬化；肝性脑病

肝性脑病又称肝昏迷，是一种由严重肝病引起的中枢神经系统功能失调的综合征疾病，是肝硬化疾病最严重的并发症之一，也是导致死亡的主要原因［1-2］。临床主要表现为意识障碍、昏睡、昏迷、智力障碍等。现阶段，肝性脑病的发病机制主要有氨中毒、锰中毒、假性神经递质增多、脑内星状胶质细胞功能受损以及氨基酸代谢不平衡等多种。其中，血氨增高导致的氨中毒，被视为肝性脑病形成最关键的发病机制。临床治疗肝硬化并发肝性脑病的治疗方法较多，降低血液中氨浓度已成为治疗肝性脑病的一种重要方法［3-4］。分析肝硬化并发肝性脑病的发病机制、临床表现，有助于探索理想的治疗方案。本研究采用精氨酸联合纳洛酮治疗，探讨其疗效情况。现报道如下。

1.1　诊断标准

参考《肝病诊断标准》中肝性脑病的诊断标准［5］：严重肝病或广泛门体侧支循环；明显肝功能损伤，脑电图改变，血氨增高；出现精神异常及意识障碍甚至昏迷、昏睡。

1.2　纳入与排除标准

纳入标准：①符合诊断标准患者；②年龄45～80岁者；③与患者及家属签署知情同意书。

排除标准：①4周内服用中枢神经系统抑制药或镇静剂患者；②心、肝、脑、肺、肾等严重疾病或精神病患者；③伴有严重糖尿病患者；④对本研究药物过敏患者。

1.3一般资料

选取2010年4月～2013年3月我院门诊或住院部收治的106例肝硬化并发肝性脑病患者，根据就诊时间的不同将其分为治疗组和对照组，每组53例。对照组中男35例，女18例；年龄46～77岁，平均（62.46± 7.25）岁；其中肝炎后肝硬化50例，并发肝癌1例，酒精性肝硬化2例；肝昏睡期2例，肝昏迷期3例，肝昏迷前期48例；肝性脑病分期分为Ⅰ期9例，Ⅱ期15例，Ⅲ期19例，Ⅳ期10例。治疗组中男37例，女16例；年龄51～75岁，平均（64.12±8.64）岁；其中肝炎后肝硬化48例，并发肝癌2例，酒精性肝硬化3例；肝昏睡期1例，肝昏迷期2例，肝昏迷前期50例；肝性脑病分期分为Ⅰ期7例，Ⅱ期16例，Ⅲ期18例，Ⅳ期12例。两组患者性别、年龄、病因、病情、肝性脑病分期等比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究方案已通过医学伦理委员会审核，且均获得患者及其家属的知情同意。

1.4　治疗方法

对照组：给予纳洛酮（吉林敖东药业集团延吉股份有限公司，国药准字H20066188，规格：0.4mg）0.4mg加入100 ml葡萄糖注射液稀释后静脉滴注，3次/d。

治疗组：在对照组治疗基础上给予精氨酸（重庆药友制药有限责任公司，国药准字H50020901，规格：5 g/20 m l）20 g加入500 ml葡萄糖注射液稀释后静脉滴注，1次/d。

两组治疗均以3 d为1个疗程。

1.5　观察指标

比较两组患者治疗效果，治疗前后血氨、总胆红素（TBil）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）水平变化情况，不良反应发生情况。

1.6　疗效评价标准

参照《内科学》中肝性脑病疗效相关标准制定［6］。①显效：临床症状昏睡、昏迷、精神紊乱等消失，血氨恢复至正常；②有效：临床症状昏睡、昏迷、精神紊乱等显著改善，血氨明显下降；③无效：临床症状改善不明显，血氨无任何改善，甚至病情加重或死亡。

1.7　统计学方法

采用SPSS 18.0统计软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1　两组患者治疗总有效率的比较

治疗组治疗后总有效率为90.57%，显著高于对照组的75.47%，差异有统计学意义（P＜0.01）（表1）。

2.2　两组患者治疗前后血氨、TBil、ALT、AST水平的比较

两组患者治疗前血氨、TBil、ALT、AST水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组血氨、TBil、ALT、AST水平显著低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.01）；治疗后，治疗组血氨、TBil、ALT、AST水平优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）（表2）。

2.3　两组患者不良反应情况

两组患者治疗过程中均无明显不良反应发生，治疗安全可靠。

目前现代医学对于肝硬化并发肝性脑病的发病机制尚未完全清楚，主要认为，其病理过程为肝细胞功能衰竭或手术原因造成门腔静脉之间形成侧支分流，许多影响神经活性的毒性物质未经肝脏清除和解毒，直接从侧支分流进入机体循环，由于其通透性穿过血-脑脊液屏障进入脑部组织，导致大脑功能紊乱［7-8］。可概括为：①血液循环中大量堆积毒性代谢产物；②血氨平衡改变；③血-脑脊液屏障通透性受损；④酸碱平衡失调［9］。有研究表明，肠源性内毒素血症是产生肝功能衰竭的重要因素，内毒素能促使机体分泌β-EP，从而显著抑制中枢神经系统，加重肝性脑病。临床以降低血氨浓度，加快血氨排泄与转化来显著改善肝性脑病的症状［10］。临床常用的治疗肝性脑病的药物有很多，如精氨酸、门冬氨酸鸟氨酸、复方氨基酸等。本研究使用的精氨酸是一种肝脏合成鸟氨酸的中间产物，参与了鸟氨酸循环，促进合成尿素，并经肾脏排出体外，促使血氨浓度下降。纳洛酮是一种特异性阿片受体拮抗剂，能有效抑制阿片受体活性，且与阿片受体具有较强的亲和力，能有效清除或拮抗阿片肽抑制中枢神经系统［11］。纳洛酮能迅速进入机体，自由通过血-脑脊液屏障，阻断β-EP的抑制，改善突触传递衰竭，同时增加脑局部血供，使缺血症状得以改善，加快功能恢复［12］。现代药理研究表明，纳洛酮还能升高血压、增加外周血管阻力和脉压差，改善血流动力学指标，改善微循环，并能增加肾血流量和心排血量［13］。

本研究结果表明，精氨酸联合纳洛酮治疗肝性脑病的总有效率显著高于单纯使用纳洛酮治疗。可能是由于肝性脑病会导致肝内酶活性下降，如精氨酸合成酶、精氨酸酶等鸟氨酸循环中重要参与酶活性显著降低，对照组患者单纯采用纳洛酮治疗无法取得理想的疗效。结合纳洛酮能显著拮抗β-EP的抑制作用，促使患者意识改善。纳洛酮能促进肝细胞代谢，显著改善肝硬化症状。精氨酸联合纳洛酮联合应用产生了协同作用，显著提高了治疗效果。肝性脑病患者的肝脏受损严重，导致TBil、ALT、AST的水平均高于正常水平［14-17］。通过本研究两种方法治疗，肝性脑病患者血清TBil、ALT、AST均得到了显著的改善。而精氨酸联合纳洛酮改善肝脏功能的程度显著优于单纯使用精氨酸治疗。结果表明精氨酸联合纳洛酮具有显著改善肝性脑病患者肝功能的作用。本研究治疗过程中，两组患者均未发生明显的不良反应，说明用药安全可靠。

综上所述，精氨酸联合纳洛酮治疗肝硬化并发肝性脑病疗效确切，能显著改善肝脏功能，加速患者恢复意识，且用药安全可靠。

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Effect analysis of arginine combined with naloxonein in treatment of liver cirrhosis complicated with hepatic encephalopathy

CHENG He-zhen　ZHANG Zhong-yuan▲
Department of Pharmacy，Tianyou Hospital Affiliated to Wuhan University of Science and Technology，Wuhan　430064，China

［Abstract］Objective To investigate the effect of arginine combined with naloxone in treatment of hepatic cirrhosis complicated with hepatic encephalopathy therapeutic.Methods 106 cases of liver cirrhosis complicated with hepatic encephalopathy patients in our hospital outpatient or inpatient treatment from April 2010 to March 2013 were divided into two groups according to the different treatment time，53 cases in each group；the control group was given naloxone infusion therapy，the treatment group was given naloxone and arginine infusion for treatment.The effect of two groups before and after treatment，blood ammonia，serum totalbilirubin（TBil），alanineaminotransferase（ALT），glutamic oxaloacetic transaminase　（AST）level changes，the incidence of adverse reaction were compared.Results The total effective rate of treatment group after treatment was 90.57%，significantly higher than 75.47%in control group，and the difference was statistically significant（P＜0.01）；after treatment，blood ammonia，TBil，ALT，AST levels of two groupswas significantly lower than that before treatment respectively，with statistical difference（P＜0.01）；blood ammonia，TBil，ALT，AST levels decreased after treatment in treatment group was better than that of control group after treatment（P＜0.01）；the two groups of patients during treatment had no obvious adverse reaction.Conclusion Curative effect of arginine combined with naloxone in treatment of liver cirrhosis complicated with hepatic encephalopathy is definite.

［Key words］Arginine；Naloxone；Liver cirrhosis；Hepatic encephalopathy

［中图分类号］R747.9

［文献标识码］A

［文章编号］1674-4721（2016）09（b）-0121-03

（收稿日期：2016-06-04本文编辑：王红双）