INSURE策略与机械通气治疗NRDS的效果及对VAP发生率的影响
李万乐　黄从付　唐艳丽　李　博　马莹莹
深圳市龙岗区妇幼保健院儿科住院部，深圳　518172
［摘要］目的探讨（INSURE策略经口气管插管-肺表面活性物质-拔管使用鼻塞式持续气道正压通气）与机械通气治疗新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS）的效果以及对呼吸机相关肺炎（VAP）的影响。方法 选择2014年8月～2015 年12月我院收治的120例NRDS患儿，根据其入院顺序分为观察组（INSURE策略）和对照组（使用肺表面活性物质后给予机械通气），各60例，比较两组患儿治疗后动脉血气以及VAP发生率。结果 两组患儿治疗前血气分析比价，差异无统计学意义（P＞0.05），两组治疗后1 h的PaO2分别为（80.52±6.73）mmHg和（80.41±6.55）mmHg，治疗后12 h的PaO2分别为（90.32±5.88）mmHg和（90.48±6.04）mmHg，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组VAP发生率分别为1.67%和11.67%（P＜0.05），治愈率分别为88.33%和85.00%，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论INSURE策略与机械通气治疗NRDS疗效相当，但INSURE策略对降低患儿VAP发生率具有积极的效果，适合推广。
［关键词］INSURE策略；新生儿呼吸窘迫综合征；呼吸机相关肺炎
新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS）是新生儿较为常见的一种呼吸系统急症，主要是由于肺结构发育不完善以及肺表面活性物质（PS）不足导致［1-2］。临床上对于该病的治疗主要采用机械通气，但治疗过程中显示，机械通气由于是一种有创治疗，易引发患儿肺出血、呼吸机相关肺炎（VAP）等并发症［3-4］。目前关于经口气管插管-肺表面活性物质-拔管使用鼻塞式持续气道正压通气（INSURE策略）的研究渐成热点，国外大量研究已经表明INSURE策略对于NRDS的效果，但此问题国内研究尚少［5］，因此本研究重点分析INSURE策略和PS联合机械通气治疗NRDS的效果，主要观察对治疗效果的影响以及对VAP发生率的影响，具体报道如下。
1　资料与方法
1.1　　一般资料
选择 2014年 8月～2015年 12月我院 120例NRDS患儿，据入院顺序分为观察组和对照组，各60例，本研究经医院伦理委员会签字批准且患儿家属均已签署对研究的知情同意书，两组患儿的性别、年龄、产妇孕龄、分娩方式、使用PS的时间以及产前激素的使用情况等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。
表1　两组患儿一般资料的比较（n）

1.2　方法
两组均给予维持水电解质稳定、限制溶液进入量、保温、检测血气、血压以及防治感染的常规小儿内科治疗。对照组给予气管插管，给予牛PS（珂立苏）（国药准字H20052128，华润双鹤药业股份有限公司），保留气管插管，使用机械通气（Ephan-Christina呼吸机，德国），采取同步歇指令通气模式给予通气，并根据患儿的具体血气分析情况调整呼吸机参数，观察组给予气管插管之后，经导管一次性注入50～100mg/kg珂立苏，拔管后给予后经鼻持续气道正压通气（nCPAP），根据患儿的血气分析情况进行参数的调整。记录两组患儿治疗前、治疗后1 h、治疗后12 h的血气分析结果以及用氧时间和VAP的发生率。
1.3　治愈评价标准
①患儿呼吸困难症状有明显的改善，并且肤色好转；②胸部X线检查结果正常；③动脉血气分析结果正常。治愈率=治愈例数/总例数×100%。
1.4　统计学方法
采用SPSS 17.0统计学软件对数据进行分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异统计学意义。
2　结果
2.1　两组患儿血气分析结果的比较
两组患儿治疗前血气分析结果比较，差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后1 h和治疗后12 h，与治疗前比较，差异有统计学意义（P＜0.05），组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。
表2　两组患儿血气分析结果的比较（mmHg，）

2.2　两组治疗效果的比较
观察组患儿住院时间、用氧时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），同时观察组VAP发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），两组治愈率分别为88.33%和85.00%，差异无统计学意义（P＞0.05）（表3）。
表3　两组患儿治疗效果的比较

3　讨论
NRDS主要是由于患儿的肺功能发育不全，以及PS的不足导致，主要见于孕龄＜35周的早产新生儿，临床表现主要是出生后短时间内出现皮肤青紫、呼吸困难、呻吟等，如果不能给予患儿及时有效的治疗，则会发生呼吸衰竭而死亡［6-8］。随着医学技术的不断发展，PS以及机械通气的使用，使NRDS的病死率明显下降，但是同样也存在一定的弊端，气管插管机械通气具有较多的并发症，例如患儿肺出血、VAP、脑损伤等，对患儿的生命健康造成较为严重的威胁［9-11］。在治疗过程中，呼吸机的稳定性对治疗的效果以及患儿的存活率具有直接的影响，机械通气能在最短时间内提高氧浓度，纠正患儿的低氧血症，但是机械通气是一种有创的操作。INSURE策略是由2007年欧洲新生儿呼吸窘迫综合征防治指南提出，并且在2010年该指南再次强调该技术的优势。本研究结果显示，两组患儿治疗前血气分析结果无显著差异，治疗后1 h和治疗后12 h，两组患儿与治疗前比较具有明显的改善，两组患儿治疗后血气结果无显著差异；观察组患儿用氧时间、住院时间短于对照组，差异有统计学意义，同时观察组VAP发生率显著低于对照组，但是观察组与对照组的治愈率分别为 88.33%和85.00%，无显著差异。INSURE策略的作用在于达到预期治疗效果的前提下最大程度地减少机械通气的使用时间，其中给予PS补充，可以扩张肺泡，使用nCPAP可以明显提高胸腔气体容量以及功能残气量，最大程度地减少患儿自主呼吸做功量，逐渐形成一个良性的呼吸循环。由结果可见，随着治疗时间的延长，INSURE策略的治疗效果并没有下降，从动脉血气分析指标可见，INSURE策略可以持续改善患儿的呼吸情况，并维持在一个平衡的状态，可见nCPAP达到了机械通气的效果［12-13］。此外观察组的VAP发生率明显低于对照组，分析原因：①气管插管机械通气对患儿的气道造成损伤，导致天然屏障破坏，细菌形成生物被膜，抑制咳嗽反射，同时机械通气会造成肺泡之间的较大剪切力以及容量伤，是导致VAP发生的关键因素；②气管插管机械通气加重未成熟肺的损伤，同时会对PS的活性有一定的影响［14-15］。
综上所述，两种方法的治疗效果相近，但是INSURE策略能够缩短患儿的用氧时间以及住院时间，并且能明显降低患儿的VAP发生率，是一种较为理想的治疗方式，适合在临床上推广使用。但是在实际临床治疗中，也存在例外的因素，例如当患儿有严重的呼吸衰竭、严重的CO2潴留，nCPAP并不能取代机械通气。由于本研究的病例数较少，同时不存在重症患儿，因此在两种治疗方案具体对比中，究竟各自有何种优势，还需要扩大样本量进行进一步的研究，而治疗方案的选择还需要根据患儿的具体病情而定。
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Effects of app lication of INSURE strategy and mechanical ventilation in the treatment of NRDS and their influence on the incidence of VAP
LIWan-le HUANG Cong-fu　TANG Yan-li LIBo MA Ying-ying
Department of Pediatrics Inpatient，Maternal and Child Health Care Hospital of Longgang District in Shenzhen City，Shenzhen　518172，China
［Abstract］Objective To investigate the effects of application of INSURE strategy，the orotracheal intubation-pulmonary surfactant（PS）-post-extubation nasal continuous positive airway pressure（nCPAP）ventilation and mechanical ventilation in the treatment of neonatal respiratory distress syndrome（NRDS）and their influence on Ventilator Associated Pneumonia（VAP）.Methods Altogether 120 cases of NRDS patients who were treated in the hospital from August 2014 to December 2015 were involved as the object of this study and divided into observation group（treated with INSURE strategy）and control group　（treated with mechanical ventilation after pulmonary surfactantadministration）according to their hospital admission sequence，with 60 cases in each group.The post-treatment arterial blood gas（ABG）and the incidence of VAP between the two groupswere compared.Results Neither group showed no significant difference in pre-ABG（P＞0.05）；while，PaO2（arterial partial pressure of oxygen）of observation group and control group at 1 h and 12 h post-treatmentwas（80.52±6.73）mmHg vs（80.41±6.55）mmHg，and（90.32±5.88）mmHg vs（90.48±6.04）mmHg respectively.No significant difference was seen between the ABG analysis results of neither group（P＞0.05）.The incidence of VAP and curative rate of observation group and control group were 1.67%vs 11.67%　（P＜0.05），and 88.33%vs 85.00%without significant difference　（P＞0.05）.Conclusion The INSURE strategy and mechanical ventilation prove equal efficacy in treatment of NRDS，among which the INSURE strategy has positive effects on reduction of the incidence of VAP in children and is suitable for popularization and application.
［Key words］INSURE strategy；Neonatal respiratory distress syndrome；Ventilator-associated pneumonia
［中图分类号］R725.6
［文献标识码］A
［文章编号］1674-4721（2016）08（c）-0093-03
（收稿日期：2016-07-14本文编辑：顾雪菲）