带锁髓内钉和动力加压钢板内固定治疗股骨干骨折后骨不连的效果比较
吴华兵1 尹金铭2 田华强2
1.福建省三明市第二医院 福建中医药大学第五临床医学院急诊科，福建永安 366000；2.福建省三明市第二医院 福建中医药大学第五临床医学院骨科，福建永安 366000
［摘要］目的探讨带锁髓内钉内固定和动力加压钢板内固定对股骨干骨折后骨不连的治疗效果。方法 选取2011年2月～2015年1月收治的76例股骨干骨折后骨不连患者，按随机数字表法将其分成甲组和乙组，每组38例。甲组采用带锁髓内钉内固定术治疗，乙组采用动力加压钢板内固定进行治疗。比较两组手术时间、出血量、切口长度、术后引流量、近期治疗效果、骨折愈合时间、随访期间感染发生率及治疗前后膝关节功能。结果 两组手术时间及切口长度比较差异无统计学意义（P＞0.05）；甲组出血量及术后引流量均明显少于乙组（P＜0.05）；甲组骨折愈合时间短于乙组 （P＜0.05）；甲组感染发生率明显低于乙组 （P＜0.05）；甲组治疗的总有效率明显高于乙组 （P＜0.05）；治疗前两组膝关节功能得分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后甲组膝关节功能得分明显高于乙组（P＜0.05）。结论 与动力加压钢板内固定比较，带锁髓内钉内固定治疗股骨干骨折后骨不连近、远期疗效都更好，且患者恢复更快，感染发生率更低。
［关键词］带锁髓内钉内固定；动力加压钢板内固定；股骨干骨折；骨不连
股骨干骨折是临床的常见病，随着医疗技术的发展，大多数患者经手术治疗后均可得到较好的愈合，但仍有少部分患者会出现骨不连的情况，引起疼痛、肢体功能障碍等不良情况的发生，给患者及其家庭造成严重的精神和经济负担［1-2］。采用适当的治疗措施，可使股骨干骨折后骨不连得以恢复，并大幅度提高患者的生活质量［3］。带锁髓内钉内固定和动力加压钢板内固定都是治疗股骨干骨折的常用方式，其中带锁髓内钉通过交锁的螺钉横形穿过髓内钉而固定在两边的皮质骨上，能有效防止骨折旋转、短缩、畸形，而加压钢板能与骨折断端充分接触，增加骨折块间固定的牢靠性，从而促进骨折愈合［4-6］。本研究将两种内固定治疗方式应用到股骨干骨折骨不连患者的治疗中，旨在寻找合理、有效的植入物，以提高治疗效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2011年2月～2015年1月收治的76例股骨干骨折后骨不连患者，按随机数字表法将其分成甲组和乙组，每组38例。甲组中男性23例，女性15例；年龄26～73岁，平均（45.37±10.25）岁；肥大性骨不连26例，萎缩性骨不连12例；距离上次手术时间10个月～3年，平均（1.26±0.82）年；左侧18例，右侧20例；病变部位：上段8例，中段19例，下段11例。乙组中男性25例，女性13例；年龄25～72岁，平均（44.21±10.62）岁；肥大性骨不连28例，萎缩性骨不连10例；距离上次手术时间8个月～2年，平均（1.22± 0.85）年；左侧 17例，右侧 21例；病变部位：上段9例，中段17例，下段12例。所有患者均经影像学检查确诊为股骨干骨折后骨不连，排除合并成骨不良行疾病、同侧膝关节骨折、股骨颈骨折、神经损伤及心、肝、肾功能障碍病例，患者及家属对本次分析均知晓同意，本方案也经我院伦理委员会批准后实施。两组在年龄、性别等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 方法
甲组采用带锁髓内钉内固定术治疗：髓内钉来源于河北中海医药有限责任公司，经伽马射线消毒灭菌后一次性使用。患者麻醉方式为硬膜外麻醉，以股骨后外侧作为手术入路，先对阔筋膜和股外侧肌等组织依次进行剥离，直至病变部位充分暴露，先对骨不连病灶端进行充分修复，使其成为梯形截面或横断面，利用骨刀将硬化的骨质去除，后使用扩髓器进行扩髓处理，以较安装针宽1 mm为合适，于股骨大转子间选择进针点，在骨不连处植入髂骨，于髂骨中心部位建立髓内针路径圆孔，引入髓内针并牵引远端后，妥善进行复位，使髓内钉进入远端髓腔，妥善对上、下段进行固定后，通过手法屈膝，使髂骨碎块进一步深入至间隙中，放置引流管，后逐层对切口进行关闭。
乙组采用动力加压钢板内固定进行治疗：钢板仍由河北中海医药有限责任公司提供，仍采用伽马射线消毒灭菌后一次性使用。患者麻醉方式、手术入路及筋膜剥离等同甲组。剥离完成后清除骨折端的纤维组织并充分咬除断端间隙硬化骨，根据患者的具体情况在病变张力侧放置合适长度的加压钢板，需注意的是在钢板放置前需取出一侧髓内钉锁钉。对于存在明显的碎骨块者，尽量应用钢板将碎块压住，以帮助骨块与骨干之间的接触。采用3mm克氏针钻孔，攻丝后使用皮质锁钉轴心位固定，加压孔则采用普通螺钉双层皮质固定。分别在远、近端各拧入3～4枚螺钉进行固定。放置引流管后逐层对切口进行关闭。两组术后均按常规选用敏感抗生素预防感染，并根据患者情况进行床上康复锻炼、扶拐下地、负重行走等训练。
1.3 观察指标及判定标准
观察两组手术时间、出血量、切口长度、术后引流量、近期治疗效果、骨折愈合时间、随访期间感染发生率及治疗前后膝关节功能。治疗效果参照相关文献［7］于术后3个月进行判定，临床治愈：患者膝关节能够完全伸直，且屈曲度≥120°，无疼痛与成角等情况，短缩＜1 cm；显效：患者膝关节能够完全伸直，屈曲度90°～120°，疼痛较治疗前有明显减轻，成角不明显，短缩1～2 cm；有效：患者膝关节无法完全伸直，屈曲度60°～89°，疼痛存在但不影响日常生活或工作，成角≥10°，短缩2.1～3 cm；无效：患者膝关节无法完全伸直，屈曲度＜60°，疼痛明显存在，给日常生活和工作均造成明显影响，成角≥10°，短缩＞3 cm；总有效=临床治愈+显效+有效。骨折愈合时间的判定：患者出院后每周进行一次复查，当局部无压痛和叩击痛，经X线显示骨折线模糊或连续性骨痂通过骨折线时，以术后第2天开始至恢复上述指标的时间作为判定标准。膝关节功能采用IKDC评分和Lysholm评分［8］进行判定，分别于治疗前及治疗1年后各进行1次评价，得分越高代表膝关节功能越好。
1.4 统计学方法
采用SPSS 13.0统计软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差.jpg)
表示，采用t检验，计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
表示，采用t检验，计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。2 结果
2.1 两组患者手术有关指标的比较
两组患者手术时间及切口长度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；但甲组出血量及术后引流量均明显少于乙组（P＜0.05）（表1）。
表1 两组患者手术有关指标的比较.jpg)
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2.2 两组患者治疗效果及感染发生率的比较
甲组治疗总有效率高于乙组，感染发生率低于乙组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。
表2 两组患者治疗效果及感染发生率的比较［n（%）］
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2.3 两组患者骨折愈合时间及膝关节功能得分的比较
甲组骨折愈合时间较乙组短，治疗前两组膝关节功能得分比较差异无统计学意义，治疗后甲组膝关节功能得分明显高于乙组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。
表3 两组患者骨折愈合时间及膝关节功能得分的比较.jpg)
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3 讨论
股骨干骨折是临床发病率较高的骨折之一，由于股骨为人体内最长、最大的骨骼，且承担着下肢主要的负重功能，若未采取有效的治疗措施，极易引起下肢畸形和功能障碍的发生［9］。目前，针对股骨干骨折的治疗仍以切开复位内固定术为主，获取的疗效也得到了临床的高度认可，但部分患者仍存在术后愈合不良的情况，其中以骨不连最为常见。关于骨不连形成的原因，多认为包括以下几个方面［10-11］。①手术操作：切开复位内固定术操作中常会给骨膜造成不同程度的损伤，使骨折处的正常血运遭到破坏，引起术后各种感染的发生，同时在部分患者的治疗中常会对骨碎片进行处理，若碎片去除过多，常会导致骨缺损的发生，影响术后骨折处的愈合，加之钢丝捆绑骨折块至局部骨折吸收或钢丝嵌入骨折端时操作不当，引起骨折线的分离，都可能导致骨不连的发生。②未妥善进行复位：在对股骨干骨折进行治疗时，若未及时妥善地进行复位，也可能导致骨不连的发生。③牵引过度：对骨折进行牵引时，若牵引过度，可能加大两骨端之间的距离，导致分离移位，骨痂无法跨越骨折的断端，引起骨不连的发生。
作为骨科治疗的重难点问题之一，目前对骨不连的治疗仍以手术为主，但由于不同患者断端情况不一，故尚未形成统一的手术治疗方式。而清理不连端的硬化骨及纤维瘢痕组织，并通过植骨使骨缺损修复，同时提供坚强可靠的内固定，被认为是治疗骨不连的关键［12］。在处理不连端时，通常会根据病变部位的实际情况，包括有无假关节形成和髓腔闭锁等，进行妥善的处理，为植骨和内固定提供良好的条件。而内固定选择方面，通常以带锁髓内钉和动力加压钢板为主。本组资料中的两组股骨干骨折后骨不连的患者分别采用带锁髓内钉内固定和动力加压钢板内固定进行治疗，对有关情况进行比较发现，以带交锁髓内钉治疗的一组术中出血量和术后引流量较少，治疗的总有效率更高，感染发生率更低，且治疗愈合时间更短，治疗后膝关节功能得分更高。动力加压钢板内固定术操作过程中所需的工具较少，且术者通常可在直视下进行操作，较为方便，但术中出血量较多，给患者带来的创伤较大，会对手术区域内的血运造成不同程度的破坏，患者术后所需恢复时间更长，恢复效果也存在一定的欠缺，且加压钢板的作用会随着骨折的吸收而减弱，后期甚至出现应力遮挡效应的发生，存在再次骨折的风险［13］。带锁髓内钉牢固性较强，能有效控制旋转和短缩畸形等情况，其作为一种弹性内固定方式，在治疗骨不连的过程中，能有效地为不连端建立稳定性和提供轴向加压的应力，刺激骨痂的形成，从而促进骨折的愈合［14］，且该内固定方式术中无需损伤较多的骨骺和血管，不但术中出血量小，患者恢复也更快，加上术后可早期行功能锻炼的优势，无论是近期治疗的总有效率还是远期膝关节功能恢复效果都更好［15-17］。
综合本次分析，带锁髓内钉治疗股骨干骨折后骨不连患者不但恢复快，且近远期疗效都明显更好，故为更加合适的治疗方式。但值得注意的是，在带锁髓内钉治疗时，术前一定要根据不连部位的类型充分准备不同型号的交锁髓内钉，以供术中选用，同时术中在去内植物及扩髓和安放锁钉时都需尽可能地减少对骨膜及周围软组织的损伤，骨膜剥离以能取出内植物即可，无需过多剥离，并清除骨不连端阻挡骨痂形成的瘢痕组织和去掉不连端的硬化骨，术后3个月复查骨折端无骨痂形成，骨折线仍较为清晰时，即可去除近端锁钉，将静力固定转化为动力固定，以促进骨折的愈合。
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Effect com parison of interlocking intramedullary nail and dynamic compression p late for internal fixation in the treatment of bone ununion in fracture of femoral shaft
WU Hua-bing1YIN Jin-ming2TIAN Hua-qiang2
1.Department of Emergency，the Second Hospital of Sanming City in Fujian Province the Fifth Clinical Medical College，Fujian University of Traditional Chinese Medicine，Yongan 366000，China；2.Department of Orthopedics，the Second Hospital of Sanming City in Fujian Province the Fifth Clinical Medical College，Fujian University of Traditional Chinese Medicine，Yongan 366000，China
1.Department of Emergency，the Second Hospital of Sanming City in Fujian Province the Fifth Clinical Medical College，Fujian University of Traditional Chinese Medicine，Yongan 366000，China；2.Department of Orthopedics，the Second Hospital of Sanming City in Fujian Province the Fifth Clinical Medical College，Fujian University of Traditional Chinese Medicine，Yongan 366000，China
［Abstract］Objective To compare the therapeutic effect of interlocking intramedullary nail for internal fixation and dynamic compression plate for internal fixation on treating bone ununion in fracture of femoral shaft.Methods From February 2011 to January 2015，76 patients with bone ununion in fracture of femoral shaft admitted into our hospital were selected.According to a random number table，they were evenly divided into group A and group B.In group A，interlocking intramedullary nail for internal fixation was applied，while in group B，dynamic compression plate for internal fixation was adopted.The operation time，amount of bleeding，volume of drainage after surgery，length of incision，short-term therapeutic effect，healing time of bone fracture，incidence of infection during follow-up visit，and knee joint function before and after treatment were compared between the two groups.Results There was no great difference in operation time or length of incision between two groups（P＞0.05）.The amount of bleeding and volume of drainage after surgery in group A was obviously less than that in group B respectively（P＜0.05）.In group A，healing time of bone fracture was shorter in comparison with that in group B（P＜0.05）.The incidence of infection in group A was lower compared with that in group B（P＜0.05）.The total effective rate in group A wasmuch higher than that in group B（P＜0.05）.There was no significant difference in score of knee joint function before treatment in both groups（P＞0.05）. However，after therapy，the score of knee joint function in group A was remarkably higher than that in group B（P＜0.05）. Conclusion Compared with dynamic compression plate for internal fixation，interlocking intramedullary nail for internal fixation can obtain better short/long-term effects on treating bone ununion in fracture of femoral shaft with recovery sooner and lower infection incidence.
［Key words］Interlocking intramedullary nail for internal fixation；Dynamic compression plate for internal fixation；Fracture of femoral shaft；Bone ununion
［中图分类号］R683.42［文献标识码］A
［文章编号］1674-4721（2016）08（c）-0058-04
（收稿日期：2016-06-15本文编辑：王红双）