髓内及髓外内固定治疗股骨粗隆间骨折的临床效果及生物力学研究
袁丹
江西省萍乡市人民医院创伤外科，江西萍乡 337000
［摘要］目的 探讨改进型防旋股骨近端髓内钉（PFNA-Ⅱ）与髓外动力髋螺钉（DHS）治疗股骨粗隆间骨折的临床效果及生物力学特点。方法 选取我院骨科2011年9月～2015年9月收治的股骨粗隆间骨折患者60例，采用数字表抽取法随机分组，就采用PFNA-Ⅱ治疗（PFNA-Ⅱ组，n=30）与DHS治疗（DHS组，n=30）效果及切口长度、术中出血量、手术时间、术后并发症发生率展开对比。结果PFNA-Ⅱ组优良率为96.7%，与DHS组的93.3%比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。PFNA-Ⅱ组切口长度、手术时间均短于DHS组，术中出血量少于DHS组，差异有统计学意义（P＜0.05）。PFNA-Ⅱ组仅肺部感染1例，并发症发生率为3.3%；DHS组肺部感染2例，髋内翻1例，并发症发生率为10.0%，组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。结论 PFNA-Ⅱ内固定治疗股骨粗隆间骨折，术中出血少，手术时间短且安全有效，骨质疏松患者更为适合，有较高的推广应用价值。
［关键词］股骨粗隆间骨折；改进型防旋股骨近端髓内钉；髓外动力髋螺钉；生物力学
股骨粗隆间骨折临床以老年人为好发群体，近年随着老龄化社会进程加剧，人口平均寿命延长，其病发率渐趋上升，正确认识及合理治疗是最大程度改善预后、降低死亡率、减少医疗花费的关键［1］。现阶段，内固定治疗包括髓内固定和髓外固定两种，前者以防旋股骨近端髓内钉（PFNA）为代表，后者以髓外动力髋螺钉（DHS）为代表［3-4］。PFNA-Ⅱ作为改进型专为亚洲人设计的PFNA，与我国人群股骨近端解剖结构更为符合，手术更为快捷和方便［5-6］。本文比较PFNA-Ⅱ与DHS的治疗效果，并分析其生物力学特点。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院骨科2011年9月～2015年9月收治的股骨粗隆间骨折患者60例，均依据影像学、查体、详细病史诊断。采用数字表抽取法随机分组，PFNA-Ⅱ组30例，男13例，女17例，年龄29～87岁，平均（64.7± 1.9）岁，均为闭合性骨折。致伤原因：压砸伤1例，交通伤11例，高空坠伤2例，摔伤16例。按Evans-Jensen标准［2］分型：Ⅰ型1例，Ⅱ型6例，Ⅲ型16例，Ⅳ型4例，Ⅴ型3例。DHS组30例，男12例，女18例，年龄30～88岁，平均（64.9±1.7）岁，均为闭合性骨折。致伤原因：压砸伤1例，交通伤12例，高空坠伤1例，摔伤16例。按Evans-Jensen标准分型：Ⅰ型1例，Ⅱ型5例，Ⅲ型17例，Ⅳ型4例，Ⅴ型3例。组间致伤原因等基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 纳入与排除标准
纳入标准：新鲜骨折者；符合股骨粗隆间骨折诊断依据者。
排除标准：骨折合并神经血管损伤者；开放性骨折者；病理性骨折者；合并有造血系统、心血管系统等严重原发病者；合并精神疾病者。
1.3 方法
1.3.1 PFNA-Ⅱ组 协助患者在牵引床上仰卧，屈髋屈膝并外展健肢，患肢内收15°，并内旋，纵向牵引下，完成闭合复位。采用C形臂X线机透视，确定复位效果理想后，于股骨大转子顶端上方作纵切口，长约5 cm，将臀大肌钝性分离，大转子顶端暴露，进针点为其顶点中央处，取导针插入股骨，透视确定导针在髓腔内。经导引钢针及保护套筒，伸入空心钻头（直径17mm）钻孔，将骨皮质打开，PFNA-Ⅱ主钉沿导针插入，对瞄准臂安装，取3.2 mm导针在C形臂X线机透视下钻入股骨头，至股骨头正侧位正中，对所需螺旋刀片长度测量，将外侧皮质打开，螺旋刀片打入，锁定。锁定钉在远端置入，取尾帽安装于顶端。术后常规应用3～5 d抗生素，术后第1天行股四头肌等长锻炼，3个月完全负重。
1.3.2 DHS组 依据病情行硬膜外麻醉或全身麻醉，手术在C形臂X线机下实施。牵引至理想复位，股骨大转子下2～3 cm向下作直切口（股外侧），在股外侧肌下间隙上进行分离，暴露股骨干上段外侧及股骨大粗隆。在大转子下方2～3 cm处，钻入直径2mm的克氏针，深度及位置均满意后，对深度测量。经扩孔，将合适长度的粗螺纹钉拧入。依据骨折类型选择合适的套筒钢板，螺钉在股骨干外侧固定。经透视内固定满意后，关闭切口。术后处理同PFNA-Ⅱ组。
1.4 观察指标
比较两组治疗效果、切口长度、术中出血量、手术时间、术后并发症发生率。
1.5 效果评定
参考Harris髋关节创伤后功能评估标准评估，优：90～100分；良：70～89分；差：＜70分。
1.6 统计学分析
采用SPSS 13.0统计软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差.jpg)
表示，采用t检验，计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
表示，采用t检验，计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。2 结果
2.1 两组患者临床效果的比较
PFNA-Ⅱ组临床治疗优良率与DHS组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。
表1 两组患者临床效果的比较［n（%）］
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2.2 两组患者切口长度、术中出血量、手术时间的比较
PFNA-Ⅱ组切口长度、手术时间均短于DHS组，术中出血量少于DHS组，差异有统计学意义 （P＜0.05）（表2）。
表2 两组患者切口长度、术中出血量、手术时间的比较.jpg)
与DHS组比较，*P＜0.05
2.3 两组患者并发症发生率的比较
PFNA-Ⅱ组仅肺部感染1例，并发症发生率为3.3%；DHS组肺部感染2例，髋内翻1例，并发症发生率为10.0%，组间比较差异无统计学意义 （P＞0.05）。
3 讨论
股骨粗隆间骨折为临床骨科领域常见创伤类型，平均发生年龄较高，跌倒为主要致病因素，多与患者合并骨质疏松相关，加之此群体常并存多种内科疾病，故如何缩短卧床时间、尽早开展功能锻炼，尽快恢复功能为临床研究的重点。早期手术治疗已形成共识，而内固定牢固有效、手术时间短、创伤小，为骨科医生重点研究的方向［7-8］。
临床收治的复杂股骨粗隆间骨折病例，有潜在的生物力学不稳问题存在，以往采用DHS内固定方案治疗，失败率居较高水平，微创髓内固定治疗成为现阶段首选的处理手段。应用单一拉力螺钉中央置钉的方式控制股骨头，其核心设计主要是提供骨折处滑动加压装置，进而促进骨折愈合。髋内翻和股骨颈短缩是单一螺钉治疗术后主要并发症，出现此种情况，常被认为与螺钉距离股骨头软骨下过远或拉力钉位置过偏相关。但实际上，临床应用单一螺钉，有旋转不稳定的特性存在，在肢体活动时，易引发钉-骨界面松动，骨折复位后有效维持缺乏，促使股骨头发生旋转移位。特别是拉力钉在中下1/3处且侧位偏前或偏后时，患者患肢受力，特别是髋关节下蹲及前、后活动，受力点在股骨头不断变动，若存在拉力钉未在股骨头颈中心的情况，则股骨头颈的旋转力在力距和力臂不平衡状况下会不断变化，旋转移位极易发生。以往笔者认为，股骨颈内拉力钉置钉位置在中下1/3处，所获得的固定最为稳定，但目前看存在错误，因股骨颈有125°～135°的颈干角，5°～15°的前倾角，且老年人多伴有骨质疏松，其抗旋转能力在单一拉力钉固定下较差，若拉力钉在中下1/3偏后时，因前倾角的存在，抗旋能力最小，患者一旦早期负重功能锻炼，股骨头易旋转，引发髋内翻。虽头部骨折受螺旋刀片的挤压，锚合力增强，实现了最佳的稳定支持和抗旋转作用，但仅靠此种设计，无法对骨折部的旋转移位完全抵抗。而应用PFNA-Ⅱ治疗，拉力钉在股骨颈中位置，有较理想的抗股骨头旋转强度。
本次研究结果示，两组优良率比较差异无统计学意义，提示两种术式均可取得一定效果。但PFNA-Ⅱ组切口长度、手术时间均短于DHS组，术中出血量少于DHS组，差异有统计学意义（P＜0.05）。分析原因，DHS内固定治疗股骨粗隆间骨折以结构坚固，具滑动和加滑双重功能为最大特点［9-10］。股骨颈内拉力螺钉所具有的滑动加压作用，使股骨干与股骨头颈段固定为一体，沿套管负重压力向外下走行，克服了剪力及内翻力，可防止髋内翻发生，对骨折愈合加以促进，与股骨上段生物学特点符合［11-12］。但缺点是失血多、创伤大、暴露广泛［13-14］。而应用PFNA-Ⅱ对股骨粗隆间骨折治疗，属髓内固定，除使AO坚强固定理念得以保持，获得稳定坚强的生物力学，早期可下地行走外，还体现了微创外科的精髓，即出血少、创伤小、手术切口小、对骨折部位影响小、多可闭合复位置入［15］。螺旋形刀片经锤击入与股骨头接近的软骨下，因刀片表面积逐渐增加，骨质变得密集，进而使内置物与股骨头间的把持力增加，避免股骨头后倾、内翻、旋转，进而防范了螺旋刀片的切出［10］。PFNA技术在各种病理类型的股骨转子间骨折患者中均适用，特别是骨质疏松患者。
综上所述，PFNA-Ⅱ内固定治疗股骨粗隆间骨折，术中出血少，手术时间短且安全有效，骨质疏松患者更为适合，有较高的推广应用价值。
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Clinical effect and biomechanical study of intramedullary and intramedullary fixation in the treatment of femoral intertrochanteric fractures
YUAN Dan
Department of Traumatologic Surgery，People′s Hospital of Pingxiang City in Jiangxi Province，Pingxiang 337000，China
Department of Traumatologic Surgery，People′s Hospital of Pingxiang City in Jiangxi Province，Pingxiang 337000，China
［Abstract］Objective To investigate the clinical effect and biomechanical characteristics of the modified proximal femoral nail anti-rotation（PFNA-Ⅱ）and dynamic hip screw（DHS）in the treatment of femoral intertrochanteric fractures.Methods 60 cases of patients with femoral intertrochanteric fractures who were treated in department of orthopedics in the hospital from September 2011 to September 2015 were selected and divided randomly into two groups according to the random number tablemethod.The effects，length of incision，amount of intraoperative bleeding，surgicalduration，postoperative complicationrate of PFNA-Ⅱ group（treated with PFNA-Ⅱ，n=30）and DHS group（treated with DHS，n=30）were compared.Results The total effective rate of the femoral intertrochanteric fractures was 96.7%，and therewas no difference between PFNA-Ⅱgroup and DHSgroup（93.3%）（P＞0.05）.The length of incision，the amount of intraoperative bleeding and surgicalduration of PFNA-Ⅱgroup was less than that of DHS group respectively，with statistical differences（P＜0.05）.Only 1 case of pulmonary infection occurred in PFNA-Ⅱgroup，with the complicationrate accounting for 3.3%in PFNA-Ⅱgroup；two cases of pulmonary infections and 1 case of hip inversion occurred in DHS group，with the complication rate accounting for 10.0%，with no difference between the two groups（P＞0.05）.Conclusion PFNA-Ⅱ demonstrates the advantages of less bleeding，shorter surgical duration，better safety and effectiveness over DHS in the treatment of femoral intertrochanteric fractures，which ismore suitable for patientswith osteoporosis and deserves greater popularization and application.
［Key words］Femoral intertrochanteric fracture；Proximal femoral nail anti-rotation；Dynamic hip screw；Biomechanics
［中图分类号］R683.4［文献标识码］A
［文章编号］1674-4721（2016）08（c）-0055-03
（收稿日期：2016-06-01本文编辑：王红双）