腰后路改良PLIF椎间融合术治疗老年腰椎管狭窄合并下腰椎不稳的临床研究
宁明亮
江西省鹰潭市人民医院医院骨科，江西鹰潭　335000
［摘要］目的研究腰后路改良PLIF椎间融合术治疗老年腰椎管狭窄合并下腰椎不稳的效果。方法选取2010年6月～2015年1月我院收治的35例有腰椎管狭窄合并下腰椎不稳的老年患者，将其随机分为对照组17例、观察组18例。对照组采用传统PLIF对患者治疗，观察组采用改良后PLIF对患者进行治疗，比较两组患者的临床治疗效果。结果 观察组患者总有效率达94.4%，显著高于对照组的64.7%（P＜0.05）；观察组术后融合率高于对照组，术中临近节段退变率明显低于对照组（P＜0.05）。结论 改良后PLIF椎间融合术治疗老年腰椎管狭窄合并下腰椎不稳，获得同等减压效果的同时保留部分后方结构，椎体稳定性更好，提高了椎间融合率，临床效果更好，值得临床广泛推广应用。
［关键词］改良后PLIF椎间融合术；腰椎管狭窄；下腰椎不稳；传统PLIF术
由于腰椎管狭窄症多发生于中老年人，且随着我国人口老龄化的进程，我国腰椎管狭窄症的发生率正逐年升高。患者最为典型的临床表现：下肢疼痛、麻木、间歇性跛行等，发病机制主要为椎管神经受到压迫，如未得到及时治疗，可严重威胁患者的生命安全，因此，科学有效地治疗腰椎管狭窄症显得尤为重要。
老年人由于脊柱发生退行性变化而导致的疾病较为多见，其中尤以腰椎管狭窄合并腰椎不稳发生的最多，患者的脊柱节段发生侧弯或不稳，使得腰椎原本的稳定性降低，从而对患者的生活以及活动造成影响［1-3］。目前临床上针对此种疾病大多采用PLIF椎间融合术方法进行治疗，但其术后稳定性不理想，尤其是早期稳定性差，融合率不高［4-6］，术后功能受到影响。本次研究过程中，对纳入患者分别采用改良后的PLIF椎间融合术和传统的PLIF术进行治疗，比较两种手术方式的优劣。
1　资料与方法
1.1　一般资料
选取2010年6月～2015年 1月我院收治的35例有腰椎管狭窄合并下腰椎不稳患者，男性21例，女性14例；年龄 52～76岁，平均 61.8岁；病程4～12年，平均5.8年。患者主要临床表现：下腰疼痛以及间歇性跛行。35例患者均出现下肢疼痛的状况。根据随机数字表法将其分为对照组和观察组，对照组17例患者，其中男性10例，女性7例，平均年龄（60.7±5.4）岁，平均病程（6.1±1.9）年；观察组18例患者，其中男性 11例，女性 7例，平均年龄（62.3± 4.3）岁，平均病程（5.6±1.7）年。两组患者在年龄、性别及病程方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2　纳入标准
①符合腰椎狭窄症的标准，整体上符合腰椎不稳评定标准者；②腰椎狭窄并有滑脱者；③多次保守治疗均未得到改善者；④无任何严重性的心、肺功能障碍者。
1.3　治疗方法
1.3.1　对照组　采用传统标准的PLIF对患者进行椎板切除并行椎间融合，术后24～48 h拔除引流管，口服抗生素治疗3～5 d停药，术后10～12 d切口拆线。术后2～3周佩戴腰部支具下床活动，支具佩戴时间2～3个月。随访6个月。
1.3.2　观察组　采用全身麻醉，俯卧于弓形架上。取后正中入路，暴露需融合节段的棘突、椎板、双侧小关节、横突根部。于不稳间隙的上下椎体两侧开口后植入椎弓根螺钉 （多节段时可用万象螺钉便于上棒），C形臂X线透视确认椎弓根位置，选择有神经症状节段“开窗”，切除相邻棘突及上下椎板各1/3～1/2，切除部分关节突关节（最多不超过内侧的1/2）、全部黄韧带，暴露硬膜囊和神经根，再用椎板咬骨钳进行潜行切除椎板的腹侧骨质，以扩大椎管的容积，有明显椎管狭窄者（术前椎管中央管矢状径测量＜10mm）用椎板咬骨钳适当切除棘突基底的腹侧部分骨质，以增加中央椎管容积。行椎管及神经管彻底减压后，安装预弯棒，轻度撑开椎间隙，复位脱位椎体，再拧紧提拉螺钉复位，最后拧紧所有螺钉。将硬膜囊及神经根牵向一侧，于椎管外侧切开后纵韧带，分别用小号、中号、大号搅刀，髓核钳清除破碎的椎间盘及髓核组织，用刮勺刮除残留的髓核、部分纤维环、软骨终板，直至骨性终板，植入假体试膜，C形臂X线机透视假体试膜是否合适，选择合适大小Cage（大部分选用11号），将咬除的椎板和棘突碎骨块植入Cage中，用旋入器将Cage稍施压力打入植骨床内，再次透视，融合器为之居中，松开椎弓根螺钉系统适当加压间隙以防Cage后移入椎管。冲洗伤口，彻底止血，减压部位放明胶海绵防粘连，放置负压引流管，逐层闭合伤口。术后24～48 h拔除引流管，口服抗生素治疗3～5 d停药，术后10～12 d切口拆线。术后1周佩戴腰部支具下床活动，支具佩戴时间2～3个月。随访6个月。
1.4　疗效评定方法
应用X线片对两组患者腰椎进行检查，并对其进行评分，总分为10分：无狭窄者评定为0分，分椎管闭塞评定为10分，狭窄症状获得明显改善评定为显效，狭窄症状改善评定为有效，狭窄症状未得到改善评定为无效［7］。总有效=显效+有效。
1.5　统计学方法
采用SPSS 20.0统计软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验，计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2　结果
2.1　两组患者临床治疗效果的比较
观察组患者总有效率达94.4%，显著高于对照组的64.7%，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。
表1　两组患者临床治疗效果的比较［n（%）］

 
与对照组比较，*P＜0.05
2.2　两组患者术后融合率、临近节段退变率的比较
观察组患者术后融合率高于对照组，临近节段退变率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。
表2　两组患者术后融合率、临近节段退变率的比较［%（n/N）］

 
与对照组比较，*P＜0.05
3　讨论
由于腰椎管结构和功能的特殊性，一旦出现狭窄往往涉及脊柱和神经病变，其所引起的腰腿疼痛和间歇性跛行给患者带来巨大的不便，严重者随着病情的加重逐渐失去行走能力，如未得到及时治疗将严重危害患者的生命安全，因此，科学有效地治疗腰椎管狭窄症尤为重要。
在人体结构中，腰椎管具有特殊的功能和结构，若此结构发生狭窄则会导致神经和脊柱病变，引发间歇性跛行以及腰腿疼痛，给患者带来很大的痛苦，影响患者的正常生活，更有甚者会随着病情的不断加重从而失去了行走的能力［8-9］，若未能得到及时有效的治疗则会给患者的生命安全造成危险，故此，对腰椎管狭窄进行科学有效的治疗显得更加重要［10-12］。本次研究对患有腰椎管狭窄合并下腰椎不稳的老年患者采用两种不同的手术方式，对照组采用传统的PLIF手术方式对患者进行的相应治疗，此治疗方法主要改善患者腰椎板后路的压力，并将发生病变的大量椎间盘进行切除，从而使得患者的椎间管恢复到正常的高度，但此种手术方式未能很好地解决患者腰椎不稳的临床症状，使患者易出现神经根损伤的危险［13-14］。观察组通过使用改良后的PLIF椎间融合术对患者进行治疗，不仅对脊柱的畸形进行了有效的矫正，使其恢复了原本的生理功能，同时通过对周边组织和韧带的清理，有效减轻了脊椎间的压力，并通过融合器的植入，有效避免了椎管内的神经损伤，获得了良好的临床治疗效果［15-16］。本次研究证实，对患有腰椎管狭窄合并下腰椎不稳的老年患者采用腰后路改良PLIF椎间融合术，既可有效提高临床治疗效果，同时还可有效缩短手术时间，减少术中出血量。
综述所述，采用腰后路改良PLIF椎间融合术治疗腰椎管狭窄合并下腰椎不稳的老年患者，术后稳定性更高，临近节段发生退变率较低，具有良好的临床应用前景，值得临床广泛应用和继续探讨。
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Clinical study ofmodified posterior lumbar interbody fusion in the treatment of senile lumbar spinal stenosiswith lower lumbar spine instability
NINGMing-liang
Department of Orthopedics，People′s Hospital of Yingtan City in Jiangxi Province，Yingtan　335000，China
［Abstract］Objective To study the clinical effect of application ofmodified posterior lumbar interbody fusion（PLIF）in the treatment of elderly patients with lumbar spinal stenosis complicated with lower lumbar spine instability.Methods 35 cases of elderly patients with lumbar spinal stenosis complicated with lower lumbar spine who were treated in the hospital from June 2010 to January 2015 were selected and randomly divided into the two groups with 17 cases in observation group and 18 cases in control group.Control group was treated with conventional PLIF，while observation group was treated with modified PLIF.The clinical effect of the two groups was compared.Results The total effective rate of observation group treated with themodified PLIF was 94.4%，significantly higher than that of control group（64.7%）（P＜0.05）.The postoperative fusion rate of observation group was higher than that of control group and the adjacent segment degeneration rate of observation group decreased significantly in comparison with control group　（P＜0.05）.Conclusion Application of modified PLIF for elderly patients with lumbar spinal stenosis complicated with lumbar instability obtains equivalent decompression effects and also retains the rear part of the structure.It achieves better vertebral stability and clinical effects，and improves the intervertebral fusion rate，which deserveswider clinical application.
［Key words］Modified posterior lumbar interbody fusion；Lumbar spinal stenosis；Lower lumbar spine instability；Traditional posterior lumbar interbody fusion
［中图分类号］R681.5
［文献标识码］A
［文章编号］1674-4721（2016）08（c）-0052-03
（收稿日期：2016-05-26本文编辑：王红双）