王明琦　李广生　曾祥俊　田云生　孙　伟

江西省赣州市人民医院神经内科，江西赣州　341000

［摘要］目的 探讨颅脑CT增强延迟薄层扫描时造影剂外溢形成的“点征”对脑出血早期血肿扩大的预测价值。方法 选择2013年1月～2015年12月我院自愿接受检测的6 h内急性自发性脑出血患者30例，进行基线CT平扫、增强CT延迟薄层扫描及24 h后复查CT平扫检查，依据“点征”结果分为“点征”阳性组和“点征”阴性组。结果“点征”阳性组13例、“点征”阴性组17例，阳性预测值为76.9%，阴性预测值为94.2%。结论 颅脑CT增强延迟薄层扫描时造影剂外溢形成的“点征”可有效预测脑出血早期血肿扩大。

［关键词］脑出血；颅内血肿扩大；CT增强延迟薄层扫描；点征；预测

［Abstract］Objective To explore the predictive value of"dot sign"formed by contrast agents extravasation during delayed contrast-enhanced CT scan on expansion of intracranial hematoma at an early stage.Methods Thirty patientswith acute and spontaneous intracerebral hemorrhage within 6 hours accepted the detection in their own will in our hospital from January 2013 to December 2015 were selected and provided with baseline CT scan，delayed contrast-enhanced CT scan and CT scan for reexamination after 24 hours.According to outcomes of"dot sign"，patientswere divided into positive"dot sign"group and negative"dot sign"group.Results There were 13 and 17 cases in positive"dot sign"group and negative"dot sign"group respectively.The positive and negative predictive value was 76.9%and 94.2%respectively.Conclusion"Dot sign"formed by contrast agents extravasation during delayed contrast-enhanced CT scan can effectively predict the expansion of intracranial hematoma atan early stage.

［Key words］Cerebral hemorrhage；Expansion of intracranial hematoma；Delayed contrast-enhanced CT scan；Dot sign；Prediction

脑出血是常见的脑卒中亚型疾病，以其高致残性和高死亡而被认为是最具破坏性的卒中［1］。脑出血血肿形成的早期是一个活动的不断变化扩大的过程，其发展趋势对脑出血相关问题的防治、减少不良预后和死亡率有着重大意义［2］。目前预测血肿扩大的方法主要是对其危险因素（如高血压、凝血功能等）和血肿形态学（部位、形态、体积、均匀性等）进行分析判定［3］。这种预测方法的准确性低，不能实时直观地观测活动性出血。现阶段可应用头颅CT血管造影、CT灌注成像检查时造影剂外渗形成的“点征”等方法来研究与血肿体积扩大的相关性，从而实现对血肿扩大的实时观测和准确预测。但上述方法需要的技术难度大、设备的软硬件配置要求高，难以在基层医院推广。因此，研究一种技术简单、操作方便、容易在基层医院推广应用的替代方法，具有积极的临床意义。本研究旨在探索利用增强CT延迟薄层扫描中出现的“点征”作为预测脑出血早期血肿扩大的可行性。

1.1　一般资料

选择2013年1月～2015年12月在赣州市人民医院神经内科住院的急性自发性脑出血并自愿加入研究的30例患者。其中，男性22例，女性8例；发病年龄46～67岁，平均（56.5±10.5）岁；其中脑叶出血7例，基底节区出血23例，凝血功能异常2例，糖尿病4例，高血压28例。选择标准：6 h内临床症状、体征、颅脑CT检查符合自发性脑出血，出血部位位于幕上。排除标准：①血管畸形、继发肿瘤、动脉瘤等原因的脑出血；②入院时昏迷，既往脑出血尚未吸收；③已知的肾功能损害；④重大的合并症或晚期疾病；⑤CT造影剂过敏。根据增强CT延迟薄层扫描是否有“点征”分为“点征”阳性组及“点征”阴性组。

1.2影像方法

所有患者均用螺旋CT行颅脑的基线CT平扫、增强CT延迟薄层扫描、（24±6）h随访CT检查。基线CT平扫扫描全脑，定位线为听眦线，层厚8mm；增强CT定位线参照基线CT平扫，靶向扫描血肿部位，层厚0.5 mm，扫描时间为团注造影剂后延迟120 s。造影剂（碘海醇300 mgI/ml、剂量40 ml、流速8 ml/s）用高压注射器经右侧静脉由20G静脉留置针注入。（24±6）h随访CT和基线CT平扫的扫描条件相同。

1.3　观察指标

1.3.1　基线和随访血肿体积　测量选择非增强 CT （noncontrast CT，NCCT）图像，血肿体积计算采用CT自带图像分析软件计算，分别测量得到基线与随访时的脑实质血肿体积和脑室内出血体积。利用Demchuk血肿体积扩大判定方法，有意义的血肿扩大标准［4］为：与基线CT平扫对比（24±6）h随访NCCT脑实质内血肿体积增大＞6 ml，或者体积增大＞33%［5］。

1.3.2　“点征”及“点征”评分　在增强CT延迟薄层扫描读片评定“点征”时，CT图像设定为窗宽200 Hu、窗位110 Hu。评定“点征”阳性的标准为：脑实质内对比剂最大直径≥1 mm浓聚影。在评定是否为“点征”的同时测量并记录“点征”数目、最大直径、最大CT值。“点征”的评分标准为：数目1～2个为1分，≥3个为2分；最大直径1～4 mm为0分，≥5 mm为1分；最大CT 值120～179 Hu为0分，≥180 Hu为1分。患者的“点征”最终评分为各项之和［6-8］，“点征”阴性评分为0分。

1.4　统计学分析

计量资料用均数±标准差表示，采用t检验，计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验，采用两独立样本的Mann-Whitney检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1　患者的检查结果

所有患者基线CT血肿体积中位数为16.5（5～35）ml，（24±6）h随访CT血肿体积中位数为16.5（5～45）ml。

2.2　血肿扩大和“点征”

30例患者在 （24±6）h随访CT中血肿无变化者16例，血肿增大者14例，其中有意义的血肿扩大10例。13例（43.4%）患者“点征”阳性，17例（56.7%）患者“点征”阴性；所有“点征”阳性组均出现血肿扩大，“点征”阴性组出现1例血肿扩大，“点征”阳性组血肿体积的变化绝对值和百分比明显大于“点征”阴性组，差异有统计学意义（Z=3.444，P=0.000；Z=3.666，P=0.000）。CT增强延迟薄层扫描时阳性预测值为76.9%，阴性预测值为94.2%。在“点征”阳性组中，有意义的血肿扩大与无意义的血肿扩大患者比较，差异有统计学意义（χ2=20.513，P=0.000）（表1）。

表1　两组患者血肿扩大对比［n（%）］

2.3　“点征”评分和血肿体积增量

在有意义的血肿扩大患者中，“点征”评分和血肿体积增量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

表2　“点征”评分和血肿体积增量

颅内血肿体积、脑室出血、意识障碍是影响脑出血预后的3个重要因素［9］，血肿体积是患者30 d死亡的唯一预测因素［10］，阻止血肿扩大成为提高预后的重要途径。脑出血血肿扩大一般认为发生在发病后的20～30min内，但近期研究表明脑出血早期6 h内检出血肿扩大的仍有38%～83%。因此预测血肿扩大并进行个体化治疗成为脑出血治疗的发展趋势，期望从中使患者获益。

多项研究表明“点征”能够准确地预测脑出血血肿的扩大，认为时间窗6 h内接受CTA扫描的 “点征”是独立的预测血肿扩大的因素［11-12］。“点征”常用的检查方法有CTA原始像、灌注CT，目前国内外报道的“点征”阳性率、预测血肿扩大的敏感性、特异性有较大的差距。如何提高“点征”预测的敏感性、特异性以及影像技术的规范化，已成为目前研究的重点。

CT影像学的“点征”被定义为注射造影剂外渗的斑点样改变，其机制认为是微小动脉瘤、原发性或继发性血管损伤后的微小血管破裂导致造影剂活动性外渗。“点征”检测受诸多因素的影响。首先是“点征”准确的定义，各个研究对“点征”定义有较大的差异，陈国芳等［13］认为“点征”有以下特征。①形态：斑点状的CT增强病灶；②位置：血肿周边和外周血管不相连；③大小：直径＞1.5mm；④密度：大于脑出血背景的2倍；⑤数量：1个或多个；⑥排除钙质沉积。Wada定义的“点征”直径＞1.0mm。“点征”出现的部位，孙胜军等［6］发现50%的“点征”位于血肿的中心。其次，首发症状至“点征”扫描的时间：脑出血血肿扩大的时间窗多认为发生在发病后的20～30 min内，6 h内仍有38%继续扩大（也有研究为83%），而24 h后基本不再扩大，因此大部分“点征”研究都要求在6 h内接受“点征”的检查，发病后到检查的时间越短，“点征”阳性率越高。扫描参数的设定：“点征”大小一般为1.0～2.5 mm，过大的层距或者灌注CT的固定层面反复扫描将出现“点征”的漏诊，所以极大部分研究使用≤0.75 mm层距。延迟扫描时间：“点征”为造影剂外渗的结果，在造影剂注入4～40 s后扫描，造影剂在动脉-毛细血管期，可出现小动脉的假阳性”点征”或者造影剂来不及外渗、外渗的量少出现假阴性“点征”。即使在造影剂注入40 s～3 min内获得的原始图像仍有“点征”阴性的患者，并可能在造影剂注入3 min后的延迟扫描图像中出现“点征”阳性［14］。因此，不同的“点征”定义、合适的检查方法以及检测参数设定，对 “点征”的检查及预测血肿扩大的价值有重要影响，合适的参数设计可增加预测血肿扩大的特异性和敏感性。

本研究采用增强CT延迟薄层扫描方法，“点征”阳性发生率提高到43.3%，和临床实际血肿扩大发生率相对接近。本研究采用增强CT并薄层扫描，观察目标单纯（仅“点征”），有利于各种靶向参数的设置。延迟扫描时间达120 s，更有利于造影剂外渗的沉积，并且滞留在脑血管内的造影剂高峰期已过，有利于血肿内及周边“点征”的判定，减少了假阳性、假阴性“点征”，提高了预测血肿扩大的准确性和敏感性［15］。因此利用增强CT延迟薄层扫描检查中的“点征”作为预测脑出血早期血肿扩大是可行的。

“点征”评分系统的设计目的，主要是为了通过“点征”大小、数量、密度等特性指标的累积值来提高“点征”预测血肿扩大、血肿体积增量的敏感性和准确性。“点征”固然是血液活动性外渗的表现，可以用“点征”特性来量化预测血肿的扩大，但和临床危险因素也有重要关系，因此，一些临床危险因素参入形成血肿扩大的综合评分系统，可能更有临床意义。本研究中高血压性脑出血“点征”直径＞1.5 mm的“点征”更敏感，特异性更高，而合并凝血功能异常的脑出血，单个的小“点征”提示血肿的继续扩大。

本研究不足之处为因薄层血肿扫描（层厚0.5mm）使“点征”的阅片工作量大，但随着影像后处理技术的发展，“点征”3D重建将可实现直观的阅片。

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App lication of"dot sign"in early prediction of expansion of intracranial hematoma

WANGMing-qi LIGuang-sheng　ZENG Xiang-jun　TIAN Yun-sheng　SUNWei
Department of Neurology，People′s Hospital of Ganzhou City in Jiangxi Province，Ganzhou　341000，China

［中图分类号］R743.34

［文献标识码］A

［文章编号］1674-4721（2016）08（c）-0034-03

（收稿日期：2016-06-01本文编辑：方菊花）

［基金项目］江西省赣州市指导性科技计划项目