口服盐酸奶改善小儿烧伤休克早期口渴的临床护理研究
刘巧珍　叶新英▲　赖晓文
赣南医学院第一附属医院门诊，江西赣州　341000
［摘要］目的 探讨盐酸奶改善小儿烧伤休克早期口渴的临床护理。方法 将我科2015年1月～2016年3月收治的120例烧伤患儿随机分为两组：实验组60例口服盐酸奶，对照组60例口服烧伤饮料或盐水，比较两组患儿口服的次数和量，比较小儿口渴改善时间以及血容量纠正时间。结果 实验组坚持口服情况明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；实验组口渴改善评分优于对照组，血容量纠正时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 小儿烧伤休克早期口服盐酸奶，补液及时，可较快改善血容量不足、口渴、微循环，为静脉穿刺一次成功提供基础，减轻小儿痛苦，提高护理工作效率。
［关键词］盐酸奶；口渴；烧伤；护理
口渴是烧伤患者休克早期的一个症状，口渴的程度往往与患者脱水的程度有关。患者脱水量占体重的2%时，即可发生口渴［1］。细胞液渗透压增高，口渴为高渗性脱水的临床表现，失水大于失钠［2］。小儿一旦发生烧伤，病情发展快，极易休克，出现口渴，饮白开水，易引起脑水肿和肺水肿，加重休克；烧伤饮料含有碳酸氢钠，易致碱中毒，不利于氧从血红蛋白中分离，加重组织缺氧；生理盐水又易引起高氯血症。因此，我科根据小儿喜欢喝酸奶的特点，选择盐+酸奶作为改善小儿烧伤休克早期口渴的饮料，取得了满意效果。
1　资料与方法
1.1　一般资料
本组120例均为我科2015年1月～2016年3月收治的烧伤休克早期口渴的小儿，无口鼻、食道、呼吸道烧伤，无恶心、呕吐。将其随机分为实验组与对照组。实验组60例，男42例，女18例。年龄l岁8个月～8岁3个月，平均为3岁9个月，烧伤面积为15%～52%。浅Ⅱ度占28%，深Ⅱ度占46%，Ⅲ度占26%。对照组60例，男46例，女14例，年龄1岁11个月～9岁3个月，平均4岁5个月，烧伤面积为14%～48%，浅Ⅱ度占31%，深Ⅱ度占45%，Ⅲ度占24%。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2方法
两组患儿均在入院后立即给予口服饮料，均为少量多次，首次口服60 ml，15 min时口服30ml、45 min时口服30ml，以后在前8 h内每隔30min口服30ml，第2个8 h每2小时口服30ml，第3个8 h每4小时口服30 ml，第2个24 h以后每4小时口服一次，30ml/次。实验组口服盐酸奶，配制：将0.1～0.3 g盐加入100ml儿童酸奶中。对照组口服烧伤饮料，配制：盐0.3 g、碳酸氢钠0.15 g、适量糖，加入100 ml水中或单纯喝生理盐水。
1.3　评定标准
低血容量性休克早期的诊断：口渴、兴奋或烦躁不安、皮肤潮湿、面色苍白、肢端发凉、脉搏变快、脉压差减小、尿少、表浅静脉塌陷、毛细血管充盈迟缓［3］。
①采用口干渴程度评分表（XQ）［4］调查口渴情况。每题得分相加并转换成0～100的得分区间，总得分越高提示口干渴程度越严重。治疗后第2、4、8、16小时分别对患儿进行打分。②根据口渴程度观察休克期微循环的变化［5］。
中度口渴：皮肤黏膜苍白、发冷，脉搏为100～160次/min，收缩压为90～70mmHg，表浅静脉塌陷，毛细血管充盈迟缓，尿少。重度口渴：皮肤黏膜显著苍白，肢端青紫，厥冷，脉搏为160～200次/min，收缩压＜70mmHg，毛细血管充盈非常迟缓，表浅静脉塌陷，无尿。
1.4　观察指标
记录72 h两组小儿每次口服的人数并记录每次口服量，记录不喝的原因。比较入院当天入院时（0 h），第3、5小时和第1个24 h、第2个24 h的口服例数。
记录患儿第0、2、4、8、16小时的口渴评分值。
由专人观察和记录小儿四肢静脉开始充盈时间、皮肤温暖开始时间、脸色稍红时间、首次排尿时间。1.5统计学方法
采用SPSS 19.0统计软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2　结果
2.1　两组患儿坚持口服情况的比较
实验组坚持口服情况明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。
表1　两组患儿坚持口服情况的比较（n）

2.2　两组患儿口渴评分的比较
实验组患儿入院后第2、4、8、16小时的口渴评分显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）（表2）。
表2　两组患儿口渴评分的比较

2.3　两组患儿微循环恢复时间的比较
实验组患儿四肢静脉开始充盈时间、皮肤温暖开始时间、脸色稍红时间、首次排尿时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）（表3）。
表3　两组患儿微循环恢复时间的比较（h，）

3　讨论
烧伤休克为低血容量休克，其特点［6］：①口渴是烧伤休克较早的表现，其可能与细胞内、外渗透压改变及血容量不足有关，同时也受下视丘—垂体—肾上腺皮质系统的控制。②末梢循环不良：烧伤早期常可见皮肤发白、肢体发凉，有时指端轻度发绀、表浅静脉充盈不良、按压指甲床及皮肤毛细血管使之发白后，恢复正常血色的时间延长。③尿量减少：尿量减少也是烧伤休克的早期表现，一般能反映组织血液灌流情况，也可较敏感地反映烧伤休克的严重程度；烧伤早期尿量减少，主要因有效血容量不足，肾血流量减少所致，但也与抗利尿激素、醛固酮分泌增多，限制了肾脏排出水分与钠盐有关。④烦躁不安：烦躁不安是脑细胞因血液灌流不足缺氧的表现，能反映烧伤休克的严重程度，也是治疗反应较敏感的指标。脑缺氧严重时，可谵妄、躁狂、意识障碍，甚至昏迷。⑤脉搏增速：烧伤休克血管活性物质分泌增多，心肌收缩能力和心率增加，代偿性提高心排血量。小儿烧伤面积＞10%或Ⅲ度＞5%就有可能发生休克。此时需要及时有效地补液抗休克。补液途径有口服和静脉两种，最快的途径是口服补液。烧伤患者不可大量饮白开以防止水中毒、急性胃扩张，少量多次口服流食既可补充液体，又可以保护胃肠道黏膜［7］。低血容量休克时胃肠黏膜最易受损，如果低血容量持续存在，可能会发生应激性溃疡。缺血导致机械及免疫屏障破坏，成为多器官功能衰竭的重要诱因，因此胃肠道被称为多器官功能衰竭的始动器官［8］。口服补液盐补液是小儿大面积烧伤休克期补液的一种安全、有效的辅助手段，能大幅度提高小儿烧伤的治愈率［9］。胡森等［10］的研究显示，实验组伤后30 min开始经胃内输注葡萄糖-电解质液或葡萄糖-电解质复合卡巴胆碱，对照组不补液，测定伤后8 h内胃排空率，72 h内平均动脉压、心排血量、尿量、血浆肿瘤坏死因子等，表明胃内补液组平均动脉压、心排血量、尿量明显高于对照组，肿瘤坏死因子和空肠组织活性显著低于对照组。所以早期口服补液对烧伤休克复苏有重大意义。
烧伤患儿要平稳地度过休克期，重在及时有效地补液。患儿若无呼吸道、口、食道烧伤，入院后应立即给予口服补液，为建立静脉通道穿刺一次成功打下基础。烧伤休克早期，细胞外液渗透压增高，通过渗透压感受器反射性引起口渴，尤其小儿血容量与体表面积的比值较成人小，易发生低血容量性休克［11］。而休克早期，由于有效循环血容量显著减少，机体通过一系列代偿机制调节和矫正所发生的病理变化，收缩外周的小血管使循环血量重新分布，血管塌陷［12］，小儿又恐惧打针，血管痉挛收缩，护士难以找到血管，会延误抗休克治疗。患儿喜欢吃酸奶，实验组坚持少量多次口服，能有效恢复和维持功能性细胞外液量，改善有效循环。静脉很快充盈，为建立静脉通道穿刺成功打下了基础，能及时执行医嘱，保证治疗。因及时有效的补液，有效循环血容量的改善，面色红润和肢端温暖，开始排尿时间等都较对照组早。
烧伤饮料与酸奶相比，烧伤饮料为咸涩味，不符合患儿口味，又有碳酸氢钠成分，烧伤患者中轻度代谢性酸中毒，只需要针对病因治疗，只有重度酸中毒或严重血红蛋白尿时，可在针对病因治疗的同时，给予纠正酸中毒的药物。而碳酸氢钠易致医源性碱中毒；血浆pH值上升太快，受抑制的红细胞来不及产生足够的2，3-二磷甘油酸（2，3-DPG），而导致组织缺氧；血浆pH值突然上升，可使PCO2上升，CO2很快在组织中弥散（包括脑组织），而HCO3-不易透过血-脑脊液屏障，使脑组织中的PCO2上升，pH值降低，意识受到抑制，因而不能使碳酸氢盐水平完全恢复正常［13］。盐酸奶即补充水分又补充了钠盐，还能将牛奶中的乳糖和蛋白质分解，使人体更易消化吸收。酸奶中的乳酸菌能提高蛋白质和脂肪的消化吸收率，并提高钙、磷、铁的吸收率，促进胃肠分泌，加强消化功能。烧伤液体渗出期血液化验：血液浓缩（血细胞比容升高）、低血钠、低蛋白等，渗出液主要为水、血浆、蛋白质、钠盐。盐酸奶有牛奶全部的营养，如蛋白质、钠盐、糖、牛磺酸、二十二碳六烯酸、花生四烯酸或强化不饱和脂肪酸，正是烧伤患儿所要的营养液体。酸奶口味天然，酸甜可口，小儿喜欢吃，不用劝，所以实验组能坚持服用，改善了患儿烧伤口渴问题。
烧伤休克期，因肠系膜血管的血管紧张素Ⅱ受体的密度较其他部位高，对血管加压物质的敏感度高，肠系膜上动脉血流量可降低70%［14］，肠内细菌易位，形成肠源性感染。及时给予小儿口服酸奶，有效恢复微循环，使患儿平稳度过休克期，是治疗休克的关键之一。酸奶也被广泛应用于危重患者中：危重患者应用广谱高效的抗生素，导致菌群失调，酸奶中含有大量乳酸菌，乳酸菌在肠道中能抑制有害菌的繁殖，防止腐败菌在肠道中产生毒素［15］。因肠道缺血再灌注损伤，肠黏膜损害，菌群失调，胃肠道分泌、消化吸收功能受损。酸奶的功效与作用：促消化酸奶含有多种酶，促进消化吸收；保护肠胃维护肠道菌群生态平衡，形成生物屏障，抑制有害菌对肠道的入侵；可以产生一些增强免疫功能的物质，提高人体免疫，防止疾病。酸奶不仅有蛋白质，且有乳酸菌，有利于肠道黏膜的修复，对肠道微生态有明显的改善作用［16］。危重症患者常合并代谢紊乱，营养不良和肠功能障碍，在提供能量，恢复氮平衡的同时，如何有效维持肠黏膜屏障的完整性和肠道免疫功能，降低肠源性感染的发生率，已成为现代危重症治疗的关键之一［17］。休克早期又叫休克代偿期，如处理及时、得当，休克可较快得到纠正，否则，病情继续发展，进入休克抑制期，多脏器功能受损，危及患者生命。
综上所述，小儿烧伤休克早期，口服盐酸奶，补液及时，微循环和口渴能及早得到有效改善，为静脉穿刺一次成功做前期准备，可减轻小儿痛苦，提高护理工作效率，也提高了护士的满意度，值得推广应用。
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Clinical nursing study of oral administration of yogurt with sault to improve the thirst in early stage of burn shock in children
LIUQiao-zhen　YE Xin-ying▲　LAIXiao-wen
Department of Outpatient，the First Affiliated Hospital of Gannan Medical University，Ganzhou　341000，China
［Abstract］Objective To explore the clinical nursing of the treatment of burn shock with hydrochloric acid in the early stage of burn shock in children.Methods 120 cases of burn patients admitted to our department from January 2015 to March 2016 were randomly divided into two groups:experimental group（n=60）and control group（n=60）.The former were treated with yogurtwith sault and the latter were given burn drink or saline.Drinking times and volume of water，duration used to improve the thirst and correct blood volume between two groups were analyzed.Results The experimental group adhere to the oralwas significantly better than that of the control group，the difference was statistically significant （P＜0.05）；thirst improvement score in the experimental group was better than that of the control group，the blood volume to correct time was shorter than that of the control group，the difference was statistically significant（P＜0.05）.Conclusion Oraladministration ofyogurtwith saultcan be used atburn shock early stage to improve effectively hypovolume and thirst，which is the foundation to puncture successfully，can reduce the children′pain and improve nursingwork efficiency.
［Key words］Yogurtwith sault；Thirsty；Burn；Nursing
［中图分类号］R459.3
［文献标识码］A
［文章编号］1674-4721（2016）08（c）-0175-04
（收稿日期：2016-05-30本文编辑：王红双）
［基金项目］江西省卫生计生委科技计划项目（20165383）
［作者简介］刘巧珍（1963-），女，副主任护师
▲通讯作者