钟凌剑　丁易云　张淦生　陈彦震　赖晓榕
江西省赣州市兴国县人民医院骨科，江西兴国　342400

［摘要］目的 探讨小切口双Endobutton钛板在肩锁关节脱位喙锁韧带修复重建中的临床应用。方法2012年4月～2015年9月选取肩锁关节脱位共106例作为研究对象，随机分为观察组与对照组，观察组给予小切口双Endobutton钛板在肩锁关节脱位喙锁韧带修复重建治疗，对照组给予切开复位锁骨钩钢板内固定治疗，术后定期随访，对比两组研究对象术后恢复情况。结果 术后对患者随访平均时间8～24个月。观察组功能恢复优良率为94.34%，对照组功能恢复优良率为75.47%，差异有统计学意义（P＜0.05）。术前，两组研究对象VAS疼痛评分、喙锁间距、肩锁移位距离与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后末次随访时，观察组VAS疼痛评分、喙锁间距、肩锁移位距离均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 小切口双Endobutton钛板在肩锁关节脱位喙锁韧带修复重建中的应用是一种安全，有效的方法，临床效果良好。

［关键词］小切口双Endobutton钛板；肩锁关节脱位；喙锁韧带；修复重建

［Abstract］Objective To explore the clinical application of small-incision dual Endobutton titanium plates on repair and reconstruction of coracoclavicular ligament in acromioclavicular dislocation.Methods From April 2012 to September 2015，106 cases with acromioclavicular dislocation were selected as research objects.They were randomly divided into observation group and control group.In the observation group，repair and reconstruction of coracoclavicular ligament in acromioclavicular dislocation was realized by small incision with dual Endobutton titanium plates，while in the control group，clevicular hook plote was adopted.Follow-up visits after surgery at regular intervals were needed，and postoperative recovery in both groups was compared.Results The average follow-up visits after surgery was from 8 to 24 months. In the observation group，the excellent and good rate of functional recovery was 94.34%，and the rate in the control group was 75.47%，with a statistical difference（P＜0.05）.Before surgery，there was no great difference in VAS score，coracoclavicular distance，and acromioclavicular translocation distance in the two groups（P＞0.05）.During the last time follow-up visit after surgery，the VAS score，coracoclavicular distance，and acromioclavicular translocation distance in the observation group were all superior to those in the control group with statistical differences（P＜0.05）.Conclusion Application of small-incision dual Endobutton titanium plates on repair and reconstruction of coracoclavicular ligament in acromioclavicular dislocation is safe and effective approach can obtain a favorable clinical effect.

［Key words］Small-incision dual Endobutton titanium plates；Acromioclavicular dislocation；Coracoclavicular ligament；Repair and reconstruction

肩锁关节脱位是骨科常见病、多发病，占肩胛韧　带损伤的9%～12%，在全身关节脱位总发生率中占8%［1-2］。根据Rockwood分型，可分为六型，分别为Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅴ型、Ⅵ型［3］，其中Ⅳ型～Ⅵ型脱位需要手术治疗［4-5］。Ⅲ型肩锁关节脱位的治疗目前仍存在争议。对于肩锁关节脱位手术治疗技术，暂时无标准术式，手术治疗主要包括肩锁关节切开复位锁骨钩钢板固定、小切开复位双Endobutton钛板固定及喙锁韧带修复重建。现阶段，临床加大了对肩锁关节解剖关系以及生物力学的研究力度，发现对于部分严重肩锁关节损伤实施喙锁韧带解剖重建，能够有效促进锁骨及肩胛骨恢复，我院用小切开复位双Endobutton钛板固定及喙锁韧带修复重建术治疗肩锁关节脱位患者，取得良好疗效，现报道如下。

1.1　一般资料

选取2012年4月～2015年9月急诊收治入院的新鲜脱位，经DR片确诊为肩锁关节脱位患者106例，男61例，女45例；年龄20～65岁，平均38岁；左侧65例，右侧41例；致伤原因：交通事故伤71例，高处坠落伤10例，摔伤25例；按 Rockwood分型：Ⅲ型86例，Ⅳ型10例，V型10例。将106例患者随机分为观察组与对照组，各53例。本研究已通过医院伦理委员会审批。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2　治疗方法

对照组给予切开复位锁骨钩钢板内固定治疗，全身麻醉，仰卧位，按照复位成功后锁骨钩钩端置于肩峰下正常规步骤进行操作。观察组给予小切口双Endobutton钛板在肩锁关节脱位喙锁韧带修复重建治疗，麻醉起效后，患者取仰卧位（或沙滩椅卧位，患肩垫高约30°），术野常规消毒铺巾。取喙突尖部至肩锁关节作一长约5 cm弧形切口，依次切开皮肤、皮下组织，暴露锁骨外1/3、肩峰及喙突，探查肩锁关节及断裂的肩锁、喙锁韧带，探查肩锁关节盘，如有破碎、行关节盘摘除，取内侧2/3喙肩韧带预备重建喙锁韧带，临时复位肩锁关节、喙突及锁骨钻孔，带袢钛板袢自喙突基底部从下方往上方穿出、钛板位于喙突下方位置良好，再取一带袢钛板与原有带袢钛板袢袢捆绑（松紧度宁松勿紧，过松可使锁骨上方钛板旋转紧缩），钛板自锁骨下方沿原有骨隧道穿出锁骨上方、钛板位于锁骨上方位置良好，检查肩锁关节复位良好，再用超强线行喙锁韧带重建，在锁骨隧道外侧l cm处，用2 mm克氏针垂直锁骨面另建立一个锁骨隧道，用超强线将部分喙肩韧带编织经锁骨隧道，超强线在隧道外打结重建喙锁韧带。C臂机透视见钛板在位，肩锁关节复位好，肩关节各方向活动无受限，术中视情况缝合修复肩锁韧带及肩锁关节囊。若有三角肌或斜方肌止点撕脱，需一起缝合修复。通过透视证实肩锁关节复位满意，术后冲洗切口，止血，放置引流管一根，分层缝合切口，术后护士指导患者展开功能锻炼。

1.3　观察指标

对患者进行8～24个月的随访，采用视觉模拟评分法（VAS）对患者术前及术后末次随访的疼痛程度进行评分，在评分时由医护人员手拿一标记有0～10 cm刻度的标尺，将有数字的一面背对患者，由患者根据自身疼痛程度在标尺上指出相应位置，医护人员读出数值。0 cm为0分；10 cm为10分，分值越高表示疼痛程度越严重，并在术前及术后末次随访时的喙锁间距、肩锁移位距离。通过应力下正位及腋位X线片测量患者喙锁间距、肩锁移位距离，喙锁间距主要指的是应力正位X线片上喙突背侧面最高点和锁骨下皮质的距离，肩锁移位距离主要指的是腋位X线片上锁骨外侧末端和肩峰的距离。

1.4　疗效判定

术后随访，平均时间为8～24个月。参照Constant-Murley肩关节评分标准［6］评价疗效，90～100分为优；80～89分为良；70～79分为可；＜70分为差。

1.5　统计学分析

采用SPSS 19.5统计学方法对数据进行分析，计量资料以表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1　两组患者功能恢复情况的比较

观察组功能恢复优良率为94.34%，对照组功能恢复优良率为75.47%，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1　两组患者功能恢复情况的比较（n）

 

与对照组比较，*P＜0.05

2.2　两组患者术前、术后疼痛情况、喙锁间距及肩锁移位距离的比较

术前两组VAS疼痛评分、喙锁间距及肩锁移位距离比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后末次随访，观察组各指标均明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

肩锁韧带的内侧为喙锁韧带，又分为锥状韧带及斜方韧带两束，为维持关节上下稳定性的主要结构［7］。肩锁关节脱位是常见病、多发病，受伤机制通常由直接暴力引起。根据Rockwood分型，Ⅰ型和Ⅱ型肩锁关节选择保守治疗，Ⅲ型肩锁关节脱位是否手术存在争议，Ⅳ型、Ⅴ型、Ⅵ型肩锁关节脱位需要手术治疗。肩锁关节脱位的常见手术治疗方案为切开复位肩锁钩钢板内固定，但临床报道锁骨钩钢板使用可能出现并发症如脱钩、肩峰下撞及由于肩峰撞击引起的肩关节僵硬、肩袖损伤、肩峰骨吸收以及需要二次手术取出等［8］。Weaver和Dunn最先提出一种治疗肩锁关节脱位的方法，包括锁骨远端切除、喙肩韧带移位代替喙锁韧带，同时无需内固定［9］。其后，各种喙锁韧带修复及重建方法来治疗肩锁关节脱位的方法被报导［10］，Struhl在2007年第一次提出利用小切口双Endobutton钛板、喙锁韧带修复重建治疗肩锁关节脱位［11-12］。

表2　两组患者术前、术后疼痛情况、喙锁间距及肩锁移位距离的比较（）

 

与对照组比较，*P＜0.05

切开复位锁骨钩治疗对患者机体创伤较大，虽可一定程度改善患者临床症状，但未修复断裂的喙锁韧带、钢板拆后易脱位［13］，易术后肩峰下撞击，影响肩关节功能。因肩锁关节活动范围为20°左右，能够有效辅助臂上举、外展运动，但若患者术后关节不稳定，可直接影响其肩关节功能恢复情况，导致患者术后活动时出现疼痛、无力、肌肉萎缩、关节僵硬等不良现象，所以手术以维持关节稳定为主要内容。小切口双Endobutton钛板在肩锁关节脱位喙锁韧带修复重建中的应用术中注意事项：①肩锁关节关节盘如有破碎，需行关节盘摘除［14］。②术中需尽可能多地修复其他稳定结构，包括肩锁关节囊、肩锁韧带、斜方肌及三角肌止点［15］。③重建韧带时应避免打结过紧导致过度复位，否则不仅易影响术肩关节功能康复，造成患者出现局部明显牵拉感，还易导致局部生物力学改变，后期功能恢复不良［16］。本研究中，观察组患者功能恢复优良率明显高于对照组，术后VAS疼痛评分、喙锁间距、肩锁移位距离均优于对照组，差异有统计学意义。

综上所述，该微创术式重建了断裂的喙锁韧带、术后无再次脱位的风险，对肩峰下无撞击、术后肩关节功能恢复好、内固定无需拆除、节约医疗资源、避免患者二次手术的痛苦，小切口也满足了切口的美容原则。

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Application value exploration of small-incision dual Endobutton titanium plates on repair and reconstruction of coracoclavicular ligament in acromioclavicular dislocation

ZHONG Ling-jian　DING Yi-yun　ZHANG Gan-sheng　CHEN Yan-zhen　LAI Xiao-rong
Department of Orthopaedics，People′s Hospital of Xingguo County in Ganzhou City，Jiangxi Province，Xingguo　342400，China

［中图分类号］R322.5+3

［文献标识码］A

［文章编号］1674-4721（2016）08（a）-0097-03

（收稿日期：2016-05-12本文编辑：顾雪菲）

［基金项目］江西省赣州市卫生和计划生育委员会科研计划项目（2015-2-38）