黄　凯　谌业光　王彦波　田　涛　高　定
广东省梅州市人民医院骨科，广东梅州　514031

［摘要］目的 探讨股骨近端防旋髓内钉（PFNA）和股骨近端锁定钢板（PFLCP）治疗老年股骨转子间骨折的临床效果。方法 选取2013年1月～2014年8月我科收治的66例老年股骨转子间骨折患者（年龄≥60周岁）随机分成两组，分别采用PFNA和PFLCP治疗，比较两组手术时间、出血量、临床愈合时间、内固定并发症发生率以及末次随访Harris评分。结果 66例患者均获得随访12～20个月，其中PFNA组的手术时间、出血量、临床愈合时间、内固定并发症发生率以及末次随访Harris评分优良率分别是 （61.7±11.8）min、（78.1±18.7）ml、（7.34±1.18）周、3.13%、90.6%，PFLCP组分别为（62.8±9.7）min、（111.2±28.6）ml、（9.74±1.71）周、8.82%、70.6%。两组手术时间及内固定并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术中出血量、骨折愈合时间以及末次随访Harris评分等方面比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论PFNA内固定治疗老年股骨转子间骨折，具有创伤小、骨折愈合快、可早期下地负重的优点，是一种较理想的手术方法。

［关键词］内固定；股骨转子间骨折；股骨近端防旋髓内钉；股骨近端锁定钢板

［Abstract］Objective To explore curative effectiveness of proximal femoral nail（PFNA）and proximal femoral locking plate　（PFLCP）for treatment of femoral intertrochanteric fractures in aged patients.Methods 66 patients hospitalized in our department of elderly femoral intertrochanteric fracture（aged over 60 years old）from January 2013 to August 2014 were randomly divided into two groups and were treated with PFNA or PFLCP.The operation time，bleeding volume，clinical healing time，internal fixation complication rate and the last follow-up Harris score of the two groups were compared.Results All 66 patients were followed up for 12-20 months.The operation time，bleeding volume，clinical healing time，internal fixation complication rate and the last follow-up Harris score of the PFNA group were　（61.7±11.8）min，（78.1±18.7）ml，（7.34±1.18）weeks，3.13%，90.6%and PFLCP group were　（62.8±9.7）min，（111.2±28.6）ml，（9.74±1.71）weeks，8.82%，70.6%.There was no statistically significant difference in the operation time and the incidence of complication between the two groups（P＞0.05）.But the patients with treatment of PFNA got fewer intraoperative blood loss，shorter fracture healing time and better functional recovery of hip joint（P＜0.05）.Conclusion PFNA internal fixation has the advantages of small trauma，quick healing，and earlier weight bearing，it is the better choice for the treatment of elderly femoral intertrochanteric fractures.

［Key words］Internal fixation，Femoral intertrochanteric fracture，Proximal femoral nail anti-rotation，Proximal femoral locking plate.

股骨转子间骨折是指股骨颈基底至股骨小转子水平以上部位的骨折，最常见于老年人，发病率约为10%，占股骨近端骨折的50%以上，多数与骨质疏松有关，是对老年人健康威胁最大的创伤性疾病之一［1］。股骨转子间骨折采用保守治疗大多能获得骨性愈合，但其并发症发生率高，容易出现髋内翻、下肢短缩等，同时患者多为老年人，长期卧床导致并发症较多，病死率为15%～20%［2］，因此目前多数学者均主张行手术内固定治疗［3-4］。回顾性分析我科采用股骨近端防旋髓内钉（proximal femoral nail anti-rotation，PFNA）和股骨近端锁定钢板（proximal femoral locking compression plates，PFLCP）治疗的老年股骨转子间骨折，比较两种手术方法的疗效，现报道如下。

1.1　一般资料

选取2013年1月～2014年8月我科共收治老年（年龄≥60周岁）股骨转子间骨折患者共66例，均有外伤史，所有患者入院后均行X线或CT检查，明确诊断为闭合的股骨转子间骨折，受伤时间均为＜2周的新鲜骨折。将患者随机分成两组，分别采用PFNA组和PFLCP组，其中PFNA组32例，男性15例，女性17例；平均年龄（71.8±3.2）岁；按Evans-Jensen分型［3］：Ⅰ型3例，Ⅱ型6例，Ⅲ型13例，Ⅳ型7例，Ⅴ型3例；合并2型糖尿病3例，高血压病3例，腔隙性脑梗塞1例，慢性阻塞性肺病2例。PFLCP组34例，男性18例，女性16例；平均年龄（72.3±3.6）岁；按E-vans-Jensen分型：Ⅰ型2例，Ⅱ型10例，Ⅲ型12例，Ⅳ型6例，Ⅴ型4例；合并2型糖尿病4例，高血压病3例，呼吸系统疾病3例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2　术前准备

患者入院后完善相关检查，行患肢皮牵引制动，请相关科室对高血压病、糖尿病等内科基础疾病进行诊治，同时评估手术风险。每隔2 h定时翻身防压疮护理，排除手术禁忌后，于受伤后3～14 d内手术。

1.3　手术方法

麻醉方式可视情况选用椎管内麻醉或全身麻醉，两组患者均采用骨科手术牵引床闭合复位法先行骨折复位，C臂X线机透视骨折复位满意后，常规消毒铺巾后进行手术。PFNA组作股骨大转子顶点外侧切口3～5 cm，逐层切开，取股骨大转子顶点稍偏内侧为进针点，用开口器开口，组织保护套内插入导针。C臂X光机正侧位透视导针位置良好后，用近端扩孔钻沿导针行近端扩孔。根据髓腔大小选择主钉粗细，并顺扩孔处插入。C臂X线机正侧位透视，控制钉尖位于头下5～10 mm，尖顶距＜25 mm来确定主钉插入深度。连接导向杆，股骨外侧皮质扩孔后，打入旋转刀片并锁定。在导向器导引下，于主钉远端拧入合适长度的交锁螺钉，拆除导向装置后，主钉拧入尾帽，冲洗后缝合切口，一般不放置引流管。PFLCP组C臂X线机透视骨折复位满意后，取股骨大转子向远端切口5～8 cm，逐层切开，显露股骨大转子部，将合适长度的PFLCP沿肌肉下骨膜外置于股骨上段，插入过程中确保钢板位于股骨干正中并紧贴骨干。然后在导向套筒的辅助下向股骨头颈内置入三枚导针，C臂X光机正侧位透视导针位置良好后，拧入合适长度的锁定螺钉固定，远端作小切口，安装套筒，钻骨孔，拧入3～4枚合适长度的双皮质锁定螺钉完成固定，冲洗切口，逐层缝合，一般不放置引流管。

1.4　术后处理

术后预防性使用抗生素24 h，术后抗骨质疏松及预防下肢深静脉血栓治疗。术后第2天开始指导股四头肌等长肌力锻炼，定期翻身，防治长期卧床OPFNA组患者术后3 d可扶双拐下地，逐渐负重活动，PFLCP组患者术后2周可扶双拐下地不负重活动，4周后逐渐负重。

1.5　疗效评定标准

末次随访髋关节功能采用Harris评分标准［4］进行评定，评分≥90分为优，90分＞评分≥80分为良，80分＞评分≥70分为中，＜70分为差，优良率=（优+良）例数/总例数×100%。

1.6　统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件软件对数据进行分析，计量资料以表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1　两组患者术后观察指标的比较

两组患者切口均获得一期愈合，PFLCP组出现1例肺部感染，1例下肢深静脉血栓形成；PFNA组出现1例上消化道出血，均经积极治疗后治愈，无围术期死亡病例。PFLCP组出现1例钢板断裂，2例钢板松动致髋内翻畸形；PFNA组出现1例螺旋刀片中心性切出头颈。两组患者手术时间和内固定并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），术中出血量、骨折临床愈合时间比较，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1　两组患者术中术后的相关指标情况比较（）

2.2　两组患者术后随访Harris评分的比较

两组患者均随访12～20个月，PFNA组优良率明显高于PFLCP组，差异有统计学意义 （χ2=4.184，P＜0.05）（表2）。

表2　两组患者术后随访Harris评分的比较（n）

 

与PFLCP组比较，*P＜0.05

2.3　典型病例

患者，男，86岁，左股骨转子间骨折，行PFNA内固定术，术后骨折复位良好，PFNA内固定位置良好（图1）。

 

图1　典型病例X线正位片

老年股骨转子间骨折由于传统的卧床牵引治疗并发症多，有较高的致残率和死亡率，故多数学者均认为，在患者无严重心脑血管疾病的情况下，应早期行手术治疗，使患者能尽早下床活动，尽可能恢复到受伤前的功能，防止长期卧床而引发并发症的发生［7-8］。对老年股骨转子间骨折的治疗目标是手术创伤小、术中出血少、手术时间短、减少对患者心肺功能的影响、内固定要坚强、术后能满足患者早期下床的要求［9］。治疗股骨转子间骨折的内固定方法很多，主要分为髓外固定及髓内固定两类，目前临床上常用的内固定材料主要包括Gamma钉、DHS动力髋螺钉、PFLCP、PFNA等。本研究主要比较PFNA与PFLCP治疗老年股骨转子间骨折的疗效。

PFNA是髓内固定的一种内固定材料，由股骨近端髓内钉（PFN）改进而来的，其最显著的特点是以一枚可锁定的螺旋刀片代替传统的两枚拉力螺钉。因螺旋刀片直径比拉力螺钉更大，具有更好的把持力，同时，螺旋刀片敲入骨组织后，使松质骨被压紧，通过锁定使刀片与骨质锚合紧密，增强了抗旋转能力，稳定性也得到提高，特别适合骨质疏松性股骨转子间骨折［10-11］。而PFLCP则是髓外固定的一种内固定材料，其外形基本符合股骨近端形态，属解剖型钢板，钢板和螺钉通过锁定实现一体化，具有良好的角稳定性，近端锁钉的方向充分考虑了股骨颈干角和前倾角的要求，在股骨头和股骨颈内形成立体交叉达到固定骨折和抗旋转的目的。同时，由于锁定钢板的“内固定支架”的特性，允许锁定钢板和骨骼表面留有一定的空隙，无需广泛剥离骨膜，最大程度保留了骨折端的血运，有利于骨折的愈合［12］。

本研究表明，两组患者的手术时间比较，差异无统计学意义，说明两种内固定方法在闭合复位满意后进行，简化了手术操作，节约了手术时间。PFNA组的内固定并发症发生率虽然较PFLCP组低，差异无统计学意义。PFNA组较PFLCP组的术中出血量明显减少，差异有统计学意义，这是由于PFNA内固定术完全在保护套筒下操作，手术切口较小，对周围软组织的创伤更小，从而出血量也相应减少。此外，PFNA组的骨折临床愈合时间较PFLCP组短，同时术后优良率高于PFLCP组，差异均有统计学意义，可见PFNA内固定治疗老年股骨转子间骨折的临床疗效明显优于PFLCP。分析原因如下：①PFLCP钢板属偏心固定，力臂较长，在相同强度的应力作用下，力矩较中心固定的PFNA要大。故PFLCP在早期负重情况下不能对骨折端提供足够的稳定性，同时由于螺钉较细小，负重时间过早易出现股骨头颈部的切割或断钉，而PFNA可满足早期负重的要求，能促进骨折的愈合和髋功能的良好恢复［13］。②锁定钢板的内固定支架作用，使其骨折断端出现应力遮挡，同时应力集中在钢板的近端和远端锁孔之间，易导致钢板断裂。骨折断端由于缺乏适当的应力刺激，从而导致骨折愈合延迟，造成卧床时间延长，影响了髋关节功能的恢复［14］。③根据生物力学原理，对于Evans-JensenⅣ型、Ⅴ型患者，由于合并股骨小转子骨折，股骨近端内后侧支撑力降低而造成股骨外侧应力显著增加，而PFLCP对股骨后内侧的支撑力要求较高，故易发生髋内翻畸形或内固定失效［15］。PFNA为中心型固定，受力分散均匀，基本上不受小转子股骨矩破坏的影响，所以发生髋内翻畸形的几率相对较小。

综上所述，PFNA与PFLCP均是治疗老年股骨转子间骨折的有效方法，但PFNA较PFLCP具有手术创伤小、骨折愈合时间短、可早期下地负重、髋关节功能恢复好的优点，是治疗老年股骨转子间骨折较为理想的方法。

［1］王亦璁，姜保国.骨与关节损伤［M］.5版.北京：人民卫生出版社，2012，1160.

［2］卢世璧，王岩.坎贝尔骨科手术学［M］.11版.北京：人民军医出版社，2009，2538.

［3］蔡延禄，吴漾，林瑞忠，等.股骨近端抗旋髓内钉与动力髋螺钉治疗老年人股骨粗隆间骨折的效果比较［J］.广东医学，2015，36（24）：3834-3836.

［4］郑锐，孙和炎.股骨近端抗旋髓内钉与股骨近端解剖型锁定板治疗高龄不稳定型转子间骨折的疗效比较［J］.中国老年学杂志，2015，35（11）：3079-3081.

［5］JesenJS，MichaelsenM.Trochantericfemoral fractures treated with McLaughlin osteosynthesis［J］.Acta Orthop Scand，1975，46（5）：795-803.

［6］Harris WH.Traumatic arthritis of the hip after dislocation an acetabular fractures：treatment by mold arthroplasty，an endresult study using a new method of result evaluation［J］.J Bone Joint Surg（Am），1969，51（4）：737-755.

［7］Strauss E，Frank J，Lee J，et al.Helical blade versus sliding hip screw for treatment of unstable intertrochanteric hip fractures：a biomechanical evaluation［J］.Injury，2006，37 （10）：984-989.

［8］韩宁，孙贵新，李增春，等.PFNA及倒置LISS钢板治疗股骨近端骨折的对比研究［J］.中华骨科杂志，2011，31（8）：871-876.

［9］吴萍，吴少明，张钰，等.PFNA与LCP内固定治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效分析［J］.中国骨与关节损伤杂志，2015，30（6）：634-635.

［10］余颖锋，谢文伟，姚汉刚，等.股骨近端锁定解剖钢板和PFNA治疗老年股骨粗隆间粉碎性骨折的疗效比较［J/ CD］.中华关节外科杂志（电子版），2013，7（4）：477-480.

［11］陈新宇.PFNA与DHS治疗超高龄股骨粗隆间骨折的疗效分析［J］.实用医学杂志，2015，31（12）：1993-1995.

［12］柴瑞宝.PFNA与解剖型锁定钢板治疗老年人股骨粗隆间骨折的临床比较研究［J］.中国矫形外科杂志，2015，23（16）：1481-1484.

［13］赵晶鑫，苏秀云，赵喆，等.股骨近端髓内钉治疗股骨粗隆间骨折的影像学分析［J］.北京大学学报（医学版），2015，47（2）：263-268.

［14］胡文雄，蒋家正，韩宏德，等.股骨近端防旋髓内钉和解剖型锁定钢板治疗不稳定型股骨粗隆间骨折的临床疗效比较［J］.中国老年学杂志，2016，36（4）：903-904.

［15］蔡迎峰，陈胜，张维.股骨小粗隆缺损的生物力学评价及临床意义［J］.骨与关节损伤杂志，2001，16（3）：178-179.

Comparison curative effectiveness of two internal fixation methods for treatment of femoral intertrochanteric fractures in aged patients

HUANG KaiCHEN Ye-guangWANG Yan-boTIAN TaoGAO Ding
Department of Orthopedics，People′s Hospital of Meizhou City in Guangdong Province，Meizhou　514031，China

［中图分类号］R683.42

［文献标识码］A

［文章编号］1674-4721（2016）08（a）-0100-04

（收稿日期：2016-05-18本文编辑：顾雪菲）

［作者简介］黄凯（1976-），男，硕士，副主任医师，研究方向：临床骨外科学