腹腔镜下微创碎石术治疗肝胆结石的疗效观察
黄诗栋
深圳市南山区人民医院肝胆外科，深圳518067
［摘　要］目的探讨腹腔镜下微创碎石术治疗肝胆结石的临床疗效。方法选取2013年10月～2015年11月本院确诊治疗的140例肝胆结石患者作为研究对象，随机分为腹腔组和常规组，各70例。常规组给予开腹碎石术治疗，腹腔组给予腹腔镜下微创碎石术治疗，采用视觉模拟评分法（VAS）评估疼痛程度，统计分析所有患者的住院、手术、T管拔出、肠功能恢复时间和术中出血量、术后结石取净率、并发症发生率以及术前、术后1 d、术后3 d、术后5 d的疼痛情况。结果腹腔组的住院时间、肠功能恢复时间显著短于常规组，术中出血量显著少于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05）。腹腔组的T管拔出时间显著长于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05）。腹腔组术后1、3、5 d的VAS评分显著低于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05）。腹腔组的术后结石取净率显著高于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05）。腹腔组的并发症发生率、再手术率显著低于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论腹腔镜下微创碎石术治疗可有效减少肝胆结石患者取石过程中的创伤，减轻患者的痛楚，有利于促进患者身体恢复及减少并发症发生，具有更为良好的疗效和安全性，值得临床推广应用。
［关键词］腹腔镜下微创碎石术；肝胆结石；疗效；安全性
肝胆结石是临床上最常见的一种体内结石疾病，是指肝胆系统内的结石，其病因较为复杂，与胆道细菌、寄生虫感染及胆汁滞留等因素有关，早期无明显临床症状，随病情进展可导致上腹部疼痛、黄疸、寒战发热等症状，严重影响患者的身心健康［1］。目前，肝胆结石常规治疗方法是手术治疗，可有效取出管内结石，但由于开腹手术对胆管及其周围组织损伤较大，易引起胆瘘、胆道出血等并发症，导致疗效欠佳，如何有效减少手术创伤对提高临床疗效及避免并发症发生具有重要的价值［2］。本研究通过给予患者腹腔镜下微创碎石术治疗，探讨其对肝胆管结石疗效及并发症的影响。
1　资料与方法
1.1　般资料
选取2013年10月～2015年11月本院确诊治疗的140例肝胆结石患者作为研究对象，随机分为腹腔组和常规组，各70例。腹腔组中，男43例，女27例；单发32例，多发38例；年龄22～71岁，平均（40.28± 12.31）岁；结石直径8～36mm，平均（22.53±5.82）mm。常规组中，男40例，女30例；单发29例，多发41例；年龄23～70岁，平均（40.01±12.12）岁；结石直径9～39 mm，平均（21.69±5.71）mm。本次研究经本院医学伦理委员会审批且通过，两组的性别、结石数量、直径、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2　入和排除标准
1.2.1　入标准①经临床症状、血常规、尿常规、超声或CT检查等证实为肝胆管结石［4］；②无血液系统严重性疾病；③无精神病病史。
1.2.2　除标准①合并急性梗阻性化脓性胆管炎；②患者或其家属未签署知情同意书；③伴有心、肺、脑等重要器官严重性疾病。
1.3　法
腹腔组给予腹腔镜下微创碎石术治疗，患者入院后给予常规检查、器械准备、消毒等准备，取平卧位后选硬膜外麻醉，麻醉后建立CO2气腹，压力为12～15 mmHg，在患者脐部下缘、剑突下、右锁骨中线肋缘下、右腋前线肋缘下采用四孔法行孔直径约1 cm的常规穿刺，成功后置入10、5、5mm的Trocar、腹腔镜，结合术前确定的结石位置及腹腔镜下观察到的结石实际形态、大小、位置等，了解腹腔内结石所在部位以及与周边组织的粘连关系，确认后将结石完整取出，及时用弯钳游离胆囊三角、弹簧钳牵引胆囊，暴露结石所在部位，通过加压冲洗方式进行冲洗。有肝外胆管内结石者应尽量取出；有胆总管结石者应切开管道将结石取出；较硬及较大的结石可先通过气压弹道碎石术击碎后再取出，所有结石尽量通过取石钳取出；膏状及泥沙样的结石巢可选取生理盐水将结石冲洗取出；胆总管上段及肝总管结石可通过推挤胆总管或肝管壁，将胆管内结石挤出胆管或挤至合适位置再进行取出。确认取石满意后给予常规冲洗、留置T管和腹腔引流管、抗感染等处理。
常规组给予开腹碎石术治疗，患者术前准备同腹腔镜下碎石术相同，待体征稳定后择期行手术治疗。患者取平卧位后选择全身麻醉，麻醉后在患者右肋缘下切口或经腹直肌做一个长10～15 cm的切口，游离并分离无关组织和器官，暴露肝胆总管，结合术前确定的结石位置观察结石的实际形态、大小、位置等，确认后将结石完整取出。胆囊中结石较多者行胆囊切除，有肝外胆管内结石者应尽量取出，其余取石操作同腹腔镜下碎石术。确认取石满意，完毕后从胆总管的切口置入输尿管镜（型号：8.0/9.8F）连接冲洗液。术后生理盐水冲洗手术区域，给予常规留置T管和腹腔引流管、缝合、抗感染等处理。
1.4　察指标
所有患者于术后2个月经T管胆道造影确认结石取净情况，统计所有患者的并发症（胆瘘、腹腔感染、胆道出血等）发生率和住院、手术、T管拔出、肠功能恢复时间，术中出血量，术后结石取净情况及术前、术后1 d、术后3 d、术后5 d的疼痛情况。
1.5　VAS评估标准
在纸上面划一条10 cm的横线，一端为0，表示无痛，另一端为10，表示剧痛，总分为10分，其中0分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛。
1.6　计学处理
采用SPSS 20.0统计软件对数据进行处理，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2　结果
2.1　组手术时间、住院时间、T管拔出时间、术中出血量、肠功能恢复时间的比较
腹腔组的住院时间、肠功能恢复时间明显短于常规组，术中出血量显著少于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05）。腹腔组的T管拔出时间显著长于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。
2.2　组手术前后各时段VAS评分的比较
两组术前的VAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。腹腔组术后1、3、5 d的VAS评分显著低于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。
表1　两组手术时间、住院时间、T管拔出时间、术中出血量、肠功能恢复时间的比较（±s）

2.3两组术后并发症发生率及结石取净情况的比较
表2　两组手术前后各时段VAS评分的比较（分，±s）

腹腔组的术后结石取净率显著高于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05）。腹腔组的并发症发生率、再手术率显著低于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。
表3　两组术后并发症发生率及结石取净情况的比较［n（%）］

3　讨论
肝胆结石是临床上最常见的肝胆系统疾病之一，可逐渐出现疼痛、寒战发热、黄疸等症状，随病情进展可引发胆汁性肝硬化、肝萎缩、肝脓肿等并发症，危害患者健康［5］。目前，手术治疗是肝胆结石常用的治疗手段之一，通过碎石和取石器械可有效击碎结石并清理出体内，但传统开腹手术对患者创伤较大，不利于术后身体恢复，影响疗效［6-7］。
随着医疗技术的发展，腹腔镜下微创碎石术作为一种微创手术，具有创伤小、操作简单等优势，可有效减少手术对机体的创伤［8-9］。郑四鸣等［10-12］的研究显示，腹腔镜下微创碎石术已逐渐被应用于肝胆结石治疗中，其可有效减少术后并发症的发生，有利于患者身体恢复。本研究结果显示，腹腔组的住院、手术、T管拔出、肠功能恢复时间和术中出血量、并发症发生率、再手术率以及术后1、3、5 d的VAS评分显著优于常规组。腹腔组的T管拔出时间显著短于常规组，术后结石取净率显著高于常规组，提示该术式可有效减少患者的创伤和术后的痛楚，有利于促进患者的身体恢复及减少并发症发生。在传统开腹手术过程中，由于在患者右肋缘下切口或经腹直肌做一个长10～15 cm的切口和游离大量皮肤组织，对患者造成了较大的创伤，出血量较多，且对腹腔内正常组织或器官造成较大的干扰，导致创口周围血供受损，同时创口不断出血和血液积聚于腹腔内会影响术野，需花费较长的时间清理血液以探查结石，增加了手术难度。此外，较大的创口易造成较为剧烈的疼痛，不利于患者的身体恢复，甚至引起腹腔感染、胆瘘、组织出血等并发症，延长肠功能恢复、住院时间等［13-14］。在腹腔镜下微创碎石术过程中，以微创方式（通过四孔法穿刺腹腔并通过操作孔进行手术操作等）进行手术可有效缩小手术切口，减少对患者的创伤，有利于保护创口周围血供，避免创口不断出血，进而降低出血量，减少血液积聚对胆管周围术野的影响，使医师能够更清晰地探查和观察结石的实际形态、大小、位置等，有利于更精确地进行碎石和取石，缩短手术时间；同时腹腔镜下微创碎石术穿刺时对患者的创伤较开腹手术小，直达腹腔内手术区域，可有效避免手术对其他无关组织器官的干扰，减少了术中操作对患者的刺激，有利于减轻患者的应激反应。此外，术中不必不断清理血液，减少了对胆管周围组织的干扰，有利于患者术后的身体康复，能够缩短肠功能恢复时间、住院时间等，故在多重作用下，可进一步减少手术对患者的创伤和刺激，而且切口小有利于提供清晰的术野，不必进行长时间的缝合，进而有效缩短手术时间，减轻患者术后的疼痛，从而避免了腹腔感染、胆瘘、组织出血等手术创伤所致的并发症，最终确保临床疗效［15-17］。
综上所述，腹腔镜下微创碎石术治疗可有效减少肝胆结石患者取石过程中的创伤，减轻患者的痛楚，有利于促进患者身体恢复及减少并发症发生，具有更为良好的疗效和安全性，值得临床推广应用。
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Observation of the curative effect of laparoscopic m inimally invasive lithotripsy in the treatment of liver and gallbladder stones
HUANG Shi-dong
Department of Hepatobiliary Surgery，People′s Hospital of Nanshan District in Shenzhen City，Shenzhen 518067，China
［Abstract］Objective To explore the clinical effect of laparoscopic minimally invasive lithotripsy in the treatment for liver and gallbladder stones.M ethods 140 patients with liver and gallbladder stones from October 2013 to November 2015 in our hospital were selected and randomly divided into the abdominal group and the routine group，70 cases in each group.The routine group was given open lithotripsy treatment，the abdominal group was given laparoscopicminimally invasive lithotripsy treatment.The visual analogue scale（VAS）was used to assess the degree of pain，the length of hospital stay，surgery time，the time of T tube pulled out，intestinal function recovery time，intraoperative bleeding volume，the incidence rate of postoperative stones from the net and complication incidence，the pain situation before operation，1 day after operation，3 days after operation，5 days after operation in the two groupswas statistical analyzed.Results The length of hospital stay and recovery time of bowel function in the abdominal group was shorter than that in the routine group，the amount of blood loss in the abdominal group was less than that in the routine group，with significant difference（P＜0.05）.The T tube extubation time in the abdominal group was longer than that in the routine group，with significant difference（P＜0.05）.The VAS score after operation for 1，3，5 days in the abdominal group was lower than that in the conventional group，with significant difference（P＜0.05）.The rate of stone net in the abdominal group was higher than that in the routine group，with significant difference（P＜0.05）.The incidence rate of complication and reoperation rate in the abdominal group wasy lower than that in the routine group，with significant difference（P＜0.05）.Conclusion Laparoscopic minimally invasive lithotripsy treatment can effectively reduce the stones in patients with liver and gallbladder stones in the process ofwound，it can reduce the pain of patients，promote patients recovery and reduce complications，it has better curative effect and security，which isworthy of clinical promotion and application.
［Key words］Laparoscopicminimally invasive lithotripsy；Liver and gallbladder stones；Curative；safety
［中图分类号］R657.4+2
［文献标识码］A
［文章编号］1674-4721（2016）07（c）-0046-04
（收稿日期：2016-05-12　本文编辑：祁海文）