艾滋病患者抗病毒治疗耐药性分析及治疗对策的研究
王海舰1 张凤池1 周长月2 刘成勇1 张利宁2
1.徐州市传染病医院，徐州221004；2.徐州市疾病预防控制中心，徐州221000
1.徐州市传染病医院，徐州221004；2.徐州市疾病预防控制中心，徐州221000
［摘 要］目的了解我市艾滋病患者抗病毒治疗后免疫学应答、病毒抑制效果、耐药情况，以提高抗病毒治疗效果。方法选取2011年1月～2013年8月在徐州市疾病预防控制中心及徐州市传染病院就治的52例艾滋病患者作为研究对象，以2个核苷类逆转酶抑制剂（NRTI）+1个非核苷类逆转酶抑制剂（NNRTI）抗病毒治疗，观察治疗6、12、18、24个月的CD4+细胞计数、病毒载量，对病毒载量＞1000拷贝/m1的患者进行耐药检测。结果52例接受抗病毒治疗前的CD4+细胞计数平均值为（181±112）个/μl，治疗6个月后的CD4+细胞平均值为（272±106）个/μl，显著高于治疗前，差异有统计学意义（t=2.013，P＜0.05）。抗病毒治疗前大多数患者的病毒载量处于较高水平，71.15%（37/52）的患者经治疗后病毒载量降低到较低水平。治疗6、12、18、24个月的耐药发生率分别为12.5%（1/8）、33.33%（3/9）、35.29%（6/17）、44.44%（8/18）。核苷类耐药的突变位点比较集中，主要出现184V位点变异，对拉米夫定、齐多夫定、司他夫定等高度耐药。非核苷类耐药的突变位点比较分散，181C、103N、101E、190A、108L等位点均可出现变异，对依非韦伦、奈韦拉平高度耐药。结论抗病毒治疗能有效控制病毒血症，提升机体的细胞免疫水平，并有效抑制HIV病毒的复制。随着治疗时间的延长，对核苷类与非核苷类药物的耐药毒株大量出现。耐药突变是病毒抑制失败的结果，服药依从性差是主要原因。
［关键词］艾滋病；抗病毒治疗；耐药性
高效抗逆转录病毒治疗（highly active antiretroviral therapy，HAART）可以最大程度地抑制艾滋病病毒（human immunodeficiency virus，HIV）复制，提高机体免疫功能，减少HIV或AIDS相关的并发症，对于延长感染者的寿命，提高HIV感染人群的生存质量能够起到巨大作用［1-3］。尽管HAART能够显著抑制HIV-1的复制，但由于病毒本身的自发突变率很高，目前的治疗方案还远远不能清除患者体内的病毒，在选择压力存在时，一旦不能有效抑制病毒，就会导致耐药株的出现。抗病毒药物的广泛应用、治疗时间漫长及治疗的不规范等因素导致患者在接受抗病毒治疗期间病毒产生耐药，耐药株的产生使抗病毒治疗效果显著下降［4-6］。为了解我市艾滋病患者抗病毒治疗耐药毒株的出现情况及其对治疗效果的影响，本研究对部分接受抗病毒治疗的艾滋病患者进行HIV耐药性监测，现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 般资料
选取2011年1月～2013年8月徐州市疾病预防控制中心及徐州市传染病医院救治的52例抗HIV治疗＞6个月的患者作为研究对象，采用横断面调查的方法，对符合入选标准并自愿参加调查的每一位患者进行统一问卷调查，其中男性30例，女性22例；年龄5～79岁，平均41.8岁；感染途径：经性传播40例，经输血、血制品传播10例，母婴垂直传播2例；治疗时间：6个月8例，12个月9例，18个月17例，24个月18例。
1.2 疗方案
以2个核苷类逆转酶抑制剂（NRTI）+1个非核苷类逆转酶抑制剂（NNRTI）为主，涉及的药物主要有拉米夫定（3TC）、齐多夫定（AZT）、司他夫定（D4T）、替诺福韦（TDF）、克力芝、奈韦拉平（NVP）和依非韦仑（EFV）。
1.3 测方法
1.3.1 CD4+细胞的测定采用绝对计数法测量CD4+细胞数，仪器为FACSCalibur流式细胞仪。
1.3.2 HIV-1病毒载量测定采用核酸序列扩增实验（NASBA），生物梅里埃公司提供仪器和试剂。
1.3.3 因型耐药性检测所收集病例送到江苏省疾病预防控制中心进行基因耐药性检测，部分病例送中国军事预防科学院检测。
1.4 计学处理
采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行处理，计量资料以
±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。2 结果
2.1 CD 4+细胞计数
52例在接受抗病毒治疗前的CD4+细胞计数平均值为（181±112）个/μl。治疗6个月后，患者CD4+细胞的平均值为（272±106）个/μl，显著高于治疗前，差异有统计学意义（t=2.013，P＜0.05）。
2.2 HIV病毒载量
抗病毒治疗前大多数患者的病毒载量（VL）处于较高水平，基线VL＞10000拷贝/m l者45例（88.46%），基线VL为1000～10000拷贝/m l者4例（7.69%），基线VL＜1000拷贝/m1者3例（5.76%）。治疗6个月的患者中，VL＜1000拷贝/m1者7例（87.5%）（7/8）；治疗12个月的患者中，VL＜1000拷贝/ml者7例（77.77%）（7/9）；治疗18个月的患者中，VL＜1000拷贝/ml者12例（70.58%）（12/17）；治疗24个月的患者中，VL＜1000拷贝/m l者11例（61.1%）（11/18）。71.15%（37/52）的患者经治疗后病毒载量降低到较低水平。
2.3 HIV耐药情况
治疗6个月组检测到1例对核苷类药物耐药，耐药发生率为12.5%（1/8），出现184V位点变异，对拉米夫定、恩曲他滨高度耐药，对阿巴卡韦低度耐药。治疗12个月组检测到3例对核苷、非核苷类药物耐药，耐药发生率为33.33%（3/9），出现核苷类184V，非核苷类181C位点变异，对拉米夫定、恩曲他滨、奈韦拉平高度耐药，对依非韦伦、ETR中度耐药，对阿巴卡韦低度耐药。治疗18个月组检测到6例对核苷、非核苷类药物耐药，耐药发生率为35.29%（6/17），出现核苷类184V、184L、67N、41L、215V位点变异，非核苷类179E、108L、179O、181C、103N、101E、190A位点变异，对拉米夫定、齐多夫定、司他夫定、奈韦拉平、恩曲他滨高度耐药；对依非韦伦、阿巴卡韦、去羟肌苷中度耐药，对替诺福韦低度耐药。治疗24个月组检测到8例对核苷、非核苷类药物耐药，耐药发生率为44.44%（8/18），出现核苷类184V、41L、215F、75I、67N、210W、215Y位点变异，非核苷类103N、101E、190A、108L、181C位点变异，对拉米夫定、阿巴卡韦、齐多夫定、司他夫定、去羟肌苷、恩曲他滨、替诺福韦、依非韦伦、奈韦拉平高度耐药，对ETR低度耐药。
3 讨论
HIV/AIDS抗病毒治疗通过有效控制HIV病毒血症，降低体内血浆病毒载量及提升CD4+细胞计数，延长生存期。抗病毒治疗的主要目标：①最大可能地减少患者的病毒载量，将病毒载量维持在不可检测水平；②帮助患者重建和维持免疫功能，提高免疫能力；③维持和延长患者生命，并提高生活质量。随访抗病毒治疗患者的病毒载量和CD4+细胞计数是评价抗病毒治疗效果和衡量免疫功能的重要指标［7-11］。刘婷等［12］的研究结果表明，接受抗病毒治疗的HIV/AIDS患者在服药3个月时，CD4细胞计数与基线相比有了显著提升；对于治疗满半年的患者进行HIV病毒载量检测时，发现有83.01%的患者HIV病毒复制受到明显抑制。本研究结果显示，接受治疗的患者，治疗半年后其CD4+细胞平均值显著高于治疗前数值。治疗前大多数患者的病毒载量处于较高水平，经过半年以上的抗病毒治疗，71.15%（37/52）的患者病毒载量降低到较低水平，提示抗病毒治疗能有效控制病毒血症，提升机体的细胞免疫水平，并有效抑制HIV病毒的复制。本研究的病毒学效果低于蔡月仙等［13］的报道结果，分析其原因，病毒载量＞1000拷贝/ml的15例患者均有漏服药现象，随着治疗时间的延长，漏服药次数增加，病毒抑制降低，提示服药依从性良好的患者，CD4+细胞的提升及病毒载量的抑制均优于依从性差的患者，因此必须加大对艾滋病治疗患者服药自觉性的指导和服药督导，使其保持良好的依从性，从而达到良好的治疗效果。
HIV耐药性的产生是导致抗病毒治疗失败的主要原因，随着抗病毒治疗时间的延长，加上药物选择性压力，HIV病毒本身的高突变率和快速复制等原因均可导致病毒遗传物质的药物靶基因发生突变，并逐渐替代野生毒株成为优势株，最终导致耐药性的产生，因此抗病毒治疗患者耐药性基因位点的检测是衡量治疗效果的重要指标［14-15］。本研究对治疗6、12、18、24个月的患者进行耐药基因检测，结果显示，耐药发生率为12.5%（1/8）、33.33%（3/9）、35.29%（6/17）、44.44%（8/18）。对耐药突变进行分析，核苷类耐药突变位点比较集中，主要出现184V位点变异，对拉米夫定、齐多夫定、司他夫定等高度耐药。非核苷类耐药突变位点比较分散，181C、103N、101E、190A、108L等位点均可出现变异，对依非韦伦、奈韦拉平高度耐药。随着治疗时间的延长，耐药变异位点出现频率增加，与左合拉·吐尔地等［16］的研究结果基本一致。
耐药突变是病毒抑制失败的结果，耐药性的主要影响因素是抗病毒治疗时间、服药依从性和抗病毒治疗药物种类。患者长时间服用抗病毒药物，造成HIV基因对药物的敏感性降低，导致耐药产生。服药依从性是影响耐药性的另一个重要因素，患者反复停药或间歇性服药，均可以诱发HIV耐药基因发生突变。孙显光等［17-18］的研究结果表明，服药患者累计停药3次或反复停药时间＞15 d，其耐药突变的概率为100%。较差的依从性不仅导致耐药毒株的形成及治疗的失败，也增加了耐药毒株进一步传播的风险。目前，抗病毒治疗常用药物为核苷类逆转酶抑制剂、非核苷类逆转酶抑制剂和蛋白酶抑制剂，研究发现，核苷类和非核苷类逆转酶抑制剂长期使用会导致耐药率上升，蛋白酶抑制剂适用范围较小，耐药率低于前两种药物。因此对治疗时间长的患者，应加强随访和管理，注重依从性教育，这能够降低不规则服药率，有效减少耐药基因突变的发生。
艾滋病抗病毒治疗已在我国HIV/AIDS患者中推广应用，为了减少抗病毒治疗的耐药性，对长时间治疗的患者需加强依从性的教育和服药督导，加强病毒载量和耐药基因检测频率，及时发现耐药，及时更换方案，以有效提高治疗效果，控制艾滋病的传播。
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Analysis of drug resistance of antiviral treatment in patients w ith AIDS and study on treatment strategy
WANG Hai-jian1ZHANG Feng-chi1ZHOU Chang-yue2LIU Cheng-yong1ZHANG Li-ning2
1.Xuzhou Infectious Disease Hospital，Xuzhou 221004，China；2.Xuzhou Center for Disease Control Prevention，Xuzhou 221000，China
1.Xuzhou Infectious Disease Hospital，Xuzhou 221004，China；2.Xuzhou Center for Disease Control Prevention，Xuzhou 221000，China
［Abstract］Objective To understand the immune response，viral suppression and drug resistance of AIDSpatients in our city after antiviral treatment，so as to improve the therapeutic effect.M ethods 52 cases of AIDS patients in Xuzhou Center for Disease Control Prevention and Xuzhou Infectious Disease Hospital from January 2011 and August 2013 were selected as the research group，antiviral therapy with 2 nucleoside reverse transcriptase inhibitors（NRTI）and 1 non-nucleoside reverse transcriptase inhibitors（NNRTI）was used to 52 patients，CD4+cell count and viral load were observed with 6，12，18，24 months，and the drug resistance was detected by＞1000 copy/ml.Results Before antiviral treatment，the average value of CD4+cells in 52 patients was（181±112）/μl，after 6 months of treatment，the average value of CD4+cellswas（272±106）/μl，which was higher than that before treatment，with significant difference（t=2.013，P＜0.05）.Viral load was in a high level in most patients before treatment，71.15%（37/52）was decreased to a low level after treatment.Drug resistance rate was 12.5%（1/8），33.33%（3/9），35.29%（6/17），and 44.44%（8/18）respectively in the treatment of 6，12，18 and 24months.Themutation sites of nucleoside resistance were relatively concentrated，mainly in the 184V mutation，and highly resistant to lamivudine，zidovudine，stavudine.The mutation sites of non nucleoside resistance were scattered，probably happened in 181C，103N，101E，190A and 108L，and highly resistant to efavirenz and nevirapine.Conclusion Antiviral therapy can effectively control the virus disease，improve the level of cellular immunity，and effectively inhibit the replication of HIV virus. W ith the prolongation of treatment time，drug resistant strains to nucleoside and non-nucleoside drugs are in large numbers.Drug resistancemutation is the result of viral suppression，and the poor compliance is themain reason.
［Key words］Acquired immune deficiency syndrome；Antiviral therapy；Drug resistance
［中图分类号］R512.91［文献标识码］A
［文章编号］1674-4721（2016）07（c）-0033-04
［基金项目］江苏省第四期“333高层次人才培养工程”资助科研项目（BRA2012042）
［作者简介］王海舰（1968-），男，山东沂水人，本科，学士学位，副主任医师，曾任徐州市传染病医院副院长，现任徐州市妇幼保健院副院长，研究方向：传染病诊疗；擅长于病毒性肝炎、肺结核、艾滋病及其他传染病治疗，主持、参与多项省、市级科研课题，获怀海科技二等奖、徐州市科技进步二等奖各一项，为江苏省第四期“333高层次人才培养工程”第三层次培养对象，第一批江苏卫生拔尖人才
（收稿日期：2016-05-04 本文编辑：祁海文）