T细胞斑点试验在肺结核合并糖尿病患者中的诊断价值
刘立虎　吴军　熊军宁
辽宁省阜新市传染病医院呼吸科，辽宁阜新123000
［摘　要］目的探讨结核感染T细胞斑点试验（T-SPOT.TB）在肺结核合并糖尿病患者诊断中的意义。方法纳入2014年3月～2015年10月于阜新市传染病医院呼吸科就诊的104例患者，其中54例确诊的肺结核合并糖尿病患者作为试验组，50例非合并结核的糖尿病患者作为对照组，对所有入组患者进行T-SPOT.TB检测、结核菌素试验（TST）和痰抗酸杆菌涂片检查，并对其结果进行统计学分析。结果T-SPOT.TB灵敏度（90.7%）显著高于痰抗酸杆菌涂片及TST灵敏度（24.1%、55.6%），差异有统计学意义（P＜0.01）。结论T-SPOT.TB在肺结核合并糖尿病诊断中的灵敏度较高，值得临床推广。
［关键词］T细胞斑点试验；肺结核；糖尿病
肺结核和糖尿病是全球严重的公共健康问题［1］。据世界卫生组织（WHO）报道，2011年结核病的发病和死亡分别为870万例和140万例［2］。研究显示，结核病的危险因素包括男性［2］、吸烟［3-4］、饮酒［5-6］、体重过轻、肾脏疾病［7］、家庭接触［8］、社会经济地位［9］、糖尿病［10］。根据国际糖尿病联盟（IDF）公布的资料显示［11］，在全球范围内，20～79岁成人中约有8.8%患有糖尿病。多项研究证实，糖尿病是肺结核的独立危险因素［10］。荟萃分析结果显示［12］，糖尿病罹患肺结核的相对危险度为3.11。Leung等［13］研究指出糖尿病患者患肺结核的风险增加与患者血糖控制不良有关。由于肺结核合并糖尿病患者的临床症状和影像学不典型而易产生误诊。所以寻找糖尿病合并结核感染的早期快速诊断方法具有十分重要的意义。
T-SPOT.TB是依据γ-干扰素释放试验（IGRAs）的原理，采用酶联免疫斑点技术进行检测。IGRAs通过检测全血或分离自全血的单核细胞在结核分枝杆菌特异性抗原刺激下产生的γ-干扰素，判断受试者是否感染结核分枝杆菌［14］。γ-干扰素释放试验对于潜伏性结核感染及活动性肺结核的诊断具有较高的灵敏度和特异度［15］，临床已广泛重视。本研究拟通过TSPOT.TB试验对比其他常用诊断方法的灵敏度及特异度，探讨其在肺结核合并糖尿病患者临床早期诊断中的应用价值。
1　资料与方法
1.1　般资料
选择2014年3月～2015年10月于阜新市传染病医院呼吸科就诊的104例患者，其中54例确诊的肺结核合并糖尿病患者作为试验组，50例非合并结核的糖尿病患者作为对照组。试验组中男性29例，女性25例；年龄31～62岁，平均年龄（44.4±6.2）岁；涂阳患者13例，涂阴患者41例，均为初治肺结核患者；合并结核性胸膜炎8例，血行播散性肺结核5例。对照组中男性31例，女性19例；年龄30～63岁，平均年龄（45.5±6.3）岁。两组研究对象一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2　断标准
糖尿病的诊断依照2012美国糖尿病协会（ADA）《2012 ADA糖尿病诊疗指南》［16］确诊：Alc≥6.5%；或空腹血糖（FPG）≥7.0 mmol/L；或75 g口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2 h血糖≥11.1mmol/L；或有典型高血糖症状或高血糖危象的患者，随机血糖≥11.1mmol/L。
肺结核的诊断依据按中华医学会结核病学分会制定的《肺结核诊断和治疗指南》中的诊断标准［17］。1.3排除标准
严重的心、肝、肾脏功能不全；患有HIV感染；妊娠或精神病患者；合并免疫方面疾病；合并恶性肿瘤、硅沉着病患者。
1.4　法
分别采用痰抗酸杆菌涂片、TST、T-SPOT.TB三种方法进行，以肺结核临床病理诊断为金标准，观察三者的灵敏度、特异度。
1.4.1　抗酸杆菌涂片采用睡前、晨起、即时三口痰，采用萋-尼染色方法，直接涂片，每100个视野查到1条以上抗酸杆菌为阳性。
1.4.2　TST 0.1m l（5 IU）结核菌素缓慢注入左前臂掌侧中央皮内，48～72 h观察皮试结果。当硬结直径≥10 mm或＜10 mm并伴局部出现水泡为阳性或强阳性。
1.4.3　T-SPOT.TB使用北京万泰生物药业有限公司提供的试剂盒，按操作规范进行，特定采血器取静脉血3 ml，分离PBMC放在包被INF-C抗体的微孔板，加入结核特异性抗原早期分泌靶向抗原（ESAT-6）和培养滤过蛋白（CFP-10）作为刺激原，在细胞因子分泌的地方形成斑点，通过记录斑点数检测结核特异抗原致敏的效应T淋巴细胞数量。
1.5　计学分析
采用统计软件SPSS 19.0对实验数据进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2　结果
2.1　抗酸杆菌涂片与临床诊断的比较
试验组中54例已确诊的肺结核合并糖尿病患者中，阳性患者为13例，灵敏度为24.1%，在50例非合并结核的糖尿病患者中，阴性患者为49例，特异度为98.0%（表1）。
表1　痰抗酸杆菌涂片与临床诊断的比较（例）

2.2　TST与临床诊断的比较
试验组中已确诊的肺结核合并糖尿病54例患者中，阳性患者为30例，灵敏度为55.6%，在50例非合并结核的糖尿病患者中，阴性患者为42例，特异度为84.0%（表2）。
表2　TST与临床诊断的比较（例）

2.3　T-SPOT.TB与临床诊断的比较
试验组中已确诊的肺结核合并糖尿病54例患者中，阳性患者为49例，灵敏度为90.7%，在50例非合并结核的糖尿病患者中，阴性患者为46例，特异度为92.0%（表3）。
表3　T-SPOT.TB与临床诊断的比较（例）

2.4　种诊断方法诊断结果的比较
T-SPOT.TB检测结核的灵敏度与痰抗酸杆菌涂片试验、TST试验比较，差异有统计学意义（χ2=49.04，P＜0.01；χ2=17.02，P＜0.01）；特异度与痰抗酸杆菌涂片试验、TST试验比较，差异无统计学意义（χ2=0.84，P＞0.05；χ2=1.52，P＞0.05）。
3　讨论
肺结核和糖尿病都是临床常见病，互为因果。糖尿病人是结核病的易感者，而结核病又是诱发加重糖尿病并发症的原因之一。糖尿病合并肺结核患者与单纯肺结核相比，病情进展迅速，病变范围广，干酪病灶多，治疗相对困难，属难治性肺结核范畴。近年来糖尿病患者不断增加，据报道我国20岁以上成年人糖尿病患病率达9.7%。结核病疫情居高不下，所以提高糖尿病患者中结核感染的诊断水平是改善患者预后的关键。但由于糖尿病患者属于免疫力低下人群，合并肺结核早期临床表现、影像学及实验室检查不典型，给诊断带来了巨大困难［18］。虽然细菌学诊断是诊断结核病的金标准［19］，但培养周期长，即使痰涂片阳性率较单纯性肺结核患者阳性率高，但毕竟受主观因素及基层医院实验条件等影响，阳性率仍然较低。TST是我国临床辅助诊断结核病的传统试验指标，是检测机体是否出现结核变态反应的方法［20］。虽然价格低廉，操作简便，符合国情，但受卡介苗接种、主观因素、机体免疫状态等影响易出现假阴性或假阳性，也不能排除非结核分枝杆菌感染，尤其糖尿病高血糖状态可引起机体的免疫功能受损，导致合并肺结核患者的血清学检测和TST试验结果出现假阴性［21］。因此，寻找更特异、早期诊断技术，是改善结核合并糖尿病患者预后、控制结核传播的重要措施［22］。
T-SPOT.TB是近年来在各类结核病的诊断应用中得到证实，而对肺结核合并糖尿病患者诊断研究很少。本研究对54例肺结核并糖尿病患者进行痰抗酸杆菌涂片、TST、T-SPOT.TB三种检测方法，对比结果表明，T-SPOT.TB灵敏度显著优于痰抗酸杆菌涂片、TST，特异度差异不大，提示T-SPOT.TB受机体免疫功能影响很小。由于结核菌特异性抗原ESAT-6和CFP-10的应用，排除了卡介苗接种及大多数非结核分枝杆菌的影响［23］，所以在免疫功能受损人群中TSPOT.TB诊断结核分枝杆菌感染的灵敏度和特异度显著高于TST［24］。有关研究成果证实，T-SPOT.TB在结核分枝杆菌高自然感染率的中国，用于诊断结核病值得推广，其较高的阴性预测值可为临床结核病的诊断和治疗提供重要参考［25］。
综上所述，在我国肺结核合并糖尿病患者中，血T-SPOT.TB技术作为一种新的检测结核感染的方法，其灵敏度显著高于传统的试验方法，其特异度也较高。如果T-SPOT.TB结合临床、影像学及抗结核疗效综合判断，可明显提高确诊率，值得临床推广应用。
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Diagnostic value of T cellenzym e-linked immuno spot tuberculosis assay in the patientsw ith tuberculosis and diabetes
LIU Li-hu WU Jun XIONG Jun-ning
Department of Pneumology，Infectious Diseases Hospital of Fuxin City in Liaoning Province，Fuxin 123000，China
［Abstract］Objective To evaluate the clinicalapplication of T cellenzyme-linked immuno spot tuberculosis（T-SPOT.TB）assay for diagnosis of tuberculosis with diabetes.Methods 104 cases of pulmonary tuberculosis patients in Infectious Diseases Hospital of Fuxin City in Liaoning Province between March 2014 to October 2015 were recruited，including 54 cases of pulmonary tuberculosis patients with diabetes as the experimental group，50 cases of tuberculosis combined without diabetes patients as control group.All patients using T-SPOT.TB and tuberculin skin test（TST）and sputum smear examination，and the resultswere analyzed by statistical analysis.Results The sensitivity of T-SPOT.TB（90.7%）was significantly higher than that of sputum smear and TST（24.1%，55.6%），with statistically significant difference（P＜0.01）.Conclusion T-SPOT.TB has high sensitivity in the diagnosis of pulmonary tuberculosis complicated with diabetes，it isworth to be popularized in clinic.
［Key words］T cell spot test；Pulmonary tuberculosis；Diabetes
［中图分类号］R521
［文献标识码］A
［文章编号］1674-4721（2016）07（c）-0134-04
［基金项目］辽宁省阜新市科学技术成果项目（［2015］038号）
（收稿日期：2016-06-06　本文编辑：卫　轲）