和肽素、乳酸及D-二聚体对呼吸机相关性肺炎预后评估的研究
周晖东1　晏斌林1　杜　娟2
1.深圳市第七人民医院呼吸内科，深圳　518081；2.深圳市第七人民医院重症监护室，深圳　518081
［摘要］目的探讨和肽素、乳酸及D-二聚体在呼吸机相关性肺炎预后评估中的价值。方法选择2015年5月～2016年5月我院呼吸科及重症监护室ICU收治的50例慢性阻塞性肺疾病急性加重合并呼吸衰竭、脑卒中、海水淹溺需行机械通气治疗的患者，依据呼吸机相关性肺炎的诊断标准将患者分为呼吸机相关性肺炎组（VAP组）29例，非呼吸机相关性肺炎组（非VAP组）21例。根据患者预后，VAP组患者死亡10例（死亡组），好转19例（存活组）。测定各组患者和肽素、乳酸、D-二聚体的水平，探讨三项指标与呼吸机相关性肺炎预后的关系。结果 VAP组和肽素、乳酸、D-二聚体、PCT、APACHEⅡ等指标均明显高于非VAP组（P＜0.05）；存活组和肽素、乳酸、D-二聚体、PCT、APACHEⅡ等指标均明显低于死亡组（P＜0.05）；死亡组患者和肽素、乳酸、D-二聚体敏感度略低于PCT，但均具有较高的灵敏度和特异度。结论 和肽素、乳酸及D-二聚体水平是呼吸机相关性肺炎死亡的强预测因子，有助于指导临床评估患者的危险度。
［关键词］和肽素；乳酸；D-二聚体；呼吸机相关性肺炎
ICU患者通常需使用呼吸机来代替、控制或改变人的正常生理呼吸，对增加患者肺通气量、改善呼吸功能、减轻呼吸功消耗发挥着重要作用。呼吸机相关性肺炎是机械通气中严重的并发症，病情危重，预后极差，以高发生率、高病死率和高花费著称，成为临床和医院感染控制工作者关注的焦点［1］。临床研究［2-3］显示，呼吸机相关性肺炎的发病率为30%～70%，死亡率在50%以上。因此，选择适当的监测指标了解疾病的预后，以指导临床治疗意义重大。血和肽素、乳酸及D-二聚体三者可从不同层面反映氧供、氧需、炎症、凝血之间的关系，本文通过监测ICU患者呼吸机相关性肺炎患者的和肽素、乳酸及D-二聚体指标，了解其对呼吸机相关性肺炎预后的影响。
1　资料与方法
1.1一般资料
选择2015年5月～2016年5月我院呼吸科及重症监护室ICU收治的50例慢性阻塞性肺疾病急性加重合并呼吸衰竭、脑卒中、海水淹溺需行机械通气治疗的患者，机械通气策略均符合《慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的机械通气指南 （2007）》中的相关标准。患者男33例，女17岁，年龄60～83岁，平均（75.1±3.8）岁，机械通气时间3～10 d，平均（5.9.1±2.3）d。依据中华医学会呼吸病学分会《医院获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）》中有关呼吸机相关性肺炎的诊断标准，将患者分为呼吸机相关性肺炎组（VAP组）29例，非呼吸机相关性肺炎组（非VAP组）21例。根据患者预后，29例呼吸机相关性肺炎患者中死亡10例 （死亡组），好转19例（存活组）。各组患者的年龄、基础疾病、机械通气时间等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2排除标准
①进入呼吸科及重症监护室ICU时已确诊为呼吸机相关性肺炎者；②免疫缺陷疾病者；③中性粒细胞计数在0.5×109/L者；④观察期间放弃治疗者；⑤呼吸机相关性肺炎病史者。
1.3方法
应用入选时的血常规、痰及血培养、肝肾功能、C反应蛋白进行入院24 h急性生理及慢性健康状况评分（APACHEⅡ）。
和肽素测定：采用ELISA法检测，患者入院第2天清晨空腹采集肘静脉血，严格按照说明书操作，试剂盒由美国Phonex公司提供。
D-二聚体测定：采用免疫浊度法，患者入院第2天清晨空腹采集肘静脉血，当日测定，采血后用0.129mmol/L枸橼酸钠1∶9抗凝，2500 r/min离心15 min。分离血浆，测定D-二聚体。
乳酸监测：应用床边血气分析机及其配套试剂包完成乳酸值监测。
降钙素原（PCT）水平测定：患者入院第2天清晨采取静脉血2 ml，1 h内2000 r/min离心，于-80℃冷冻待检。采用免疫发光法检测PCT含量。试剂盒由法国梅里埃公司生产，测试仪由深圳市博卡生物技术有限公司提供，型号：V8.0，严格按照说明书操作。
所有数据测定均由特定人员在不知所测组别的情况下完成。
1.4统计学方法
采用SPSS 21.0统计软件对数据进行分析，计量资料用均数±标准差表示，组间比较采用t检验和单因素方差分析，计数资料采用χ2检验，工作特征曲线（ROC）评价各种炎症指标对疾病判断的能力，计算曲线下面积（AUC），对比各炎症指标的灵敏度、特异度，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2　结果
2.1 VAP组与非VAP组各指标的比较
VAP组和肽素、乳酸、D-二聚体、PCT、APACHEⅡ等指标均明显高于非VAP组，组间比较，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。
表1　VAP组与非VAP组各指标的比较

2.2存活组与死亡组各指标的比较
存活组和肽素、乳酸、D-二聚体、PCT、APACHEⅡ等指标均明显低于死亡组，组间比较，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。
表2　存活组与死亡组各指标的比较

2.3死亡组患者各项指标灵敏度和特异度
死亡组患者和肽素、乳酸、D-二聚体敏感度略低于PCT，但均具有较高的灵敏度和特异度，说明和肽素、乳酸、D-二聚体预测呼吸性相关肺炎好转或死亡的诊断准确性较好（表3）。
表3　死亡组患者各项指标灵敏度和特异度

3　讨论
随着现代医学的发展，有创呼吸机越来越多的被应用于急危重症抢救、麻醉、术后恢复、呼吸治疗和呼吸维持，在医疗设备中占有重要地位［4］。但有创呼吸治疗并发的呼吸机相关性肺炎的发病率也逐年增高，一旦发病，易造成撤机困难，延长ICU的停留时间，增加医疗费用，严重者则导致患者死亡［5-6］。因其病情重，治疗效果不佳，预后极差，故采用合理的监测指标评估病情轻重，判断疾病预后，对于呼吸机相关性肺炎的救治具有非常重要的意义。
目前临床常用的呼吸机相关性肺炎危重评分系统如临床肺部感染评分、急性生理及慢性健康状况评分等，实际应用记录指标量大、数据多、时间计算冗长，不便于繁忙的临床医师实际应用，而临床较多炎症指标如PCT、和肽素、乳酸及D-二聚体等具有实验室检测简单、方便、便宜、重复性好的特点。这些炎性指标在感染性疾病预后评估中均有一定预测价值［7-8］。PCT对呼吸机相关性肺炎预后评估的研究较多见，但是肽素、乳酸及D-二聚体与呼吸机相关性肺炎严重程度及预后关系的研究较少。
PCT是常用的反映炎症的指标，PCT作为一种糖蛋白，是无激素活性的降钙素前肽物质，一般情况下，PCT易被降解，难以进入血液，其稳定性较好，因此，PCT作为感染疾病炎症标志物，被认为是细菌感染时有价值的炎症标志物［9］。正常情况下，甲状腺髓质细胞和肺脏的神经内分泌细胞产生PCT降钙素的前体，在健康人血中水平极低，半衰期为20～24 h。发生细菌感染时，细菌引起的内毒素刺激PCT分泌增加，其浓度将会在8～24 h内明显上升，而在病毒感染中维持在正常范围或轻度增高，故血清PCT水平可以反映炎症程度［10-12］，临床也用于指导慢性阻塞性肺疾病急性加重期的抗生素的应用。本研究中，以PCT为参照，探讨和肽素、乳酸及D-二聚体在呼吸机相关性肺炎预后评估中的作用。
和肽素是血管加压素AVP前体的C末端成分，感染、低氧、低渗透压、酸中毒以及低血压可刺激和肽素释放。近年研究发现，和肽素水平在急性心梗、心力衰竭、脑卒中、肺部感染、创伤及危重症患者中显著升高［13］，在疾病早期诊断和预后评价方面显示一定的临床价值，因此和肽素有望作为新的生物标志物用于临床实践。
D-二聚体是纤溶酶水解交联纤维蛋白降解后形成的特异性降解产物，是体内高凝状态和纤溶亢进的分子标志物之一。血浆D-二聚体水平测定现已成为可疑静脉血栓诊断的标准步骤。随着人们对炎症研究的不断深入，目前认为，凝血/纤溶系统功能障碍在炎症发生、发展过程中具有重要作用。研究证实，感染的程度不同，可伴有不同程度和范围的凝血系统的激活［14］。由于感染时炎症通路激活以及凝血功能紊乱之间密切的相关性，D-二聚体在感染性疾病，特别是感染性休克等重症感染的患者中显著增高。
乳酸是体内葡萄糖无氧代谢的终末产物之一，正常情况下机体内生成的乳酸大部分会通过肝脏经肝糖原异生作用转化为糖原，少部分经肾脏代谢，不会在体内形成蓄积［15］。但当体内缺氧、全身或局部组织灌流不足时，加快了乳酸的生成，细胞内的氧供明显减少，加快了乳酸的生成，乳酸长期大量存在时，会导致人体内环境稳态的丧失，尤其是固有的酸碱平衡被打破，从而危及生命。研究［16］表明，血清乳酸值与住院时间、死亡率密切相关，对于重症患者预后的评估有非常重要的意义。
本研究中，VAP组和肽素、乳酸、D-二聚体、PCT、APACHEⅡ等指标均明显高于非VAP组（P＜0.05）；存活组和肽素、乳酸、D-二聚体、PCT、APACHEⅡ等指标均明显低于死亡组（P＜0.05）；死亡组患者和肽素、乳酸、D-二聚体灵敏度略低于PCT，但均具有较高的敏感度和特异度，说明和肽素、乳酸、D-二聚体预测呼吸性相关肺炎好转或死亡的诊断准确性较好。
综上所述，和肽素、乳酸及D-二聚体水平有助于预测呼吸机相关性肺炎的严重程度，三者联合测定，并动态观察，可从不同层面反映机体炎症程度，是呼吸机相关性肺炎死亡的强预测因子，有助于指导临床评估患者的危险度，确定治疗策略。
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Study the prognostic evaluation of peptide hormone，lactic acid and D-dimer in ventilator associated pneumonia
ZHOU Hui-dong1YAN Bin-lin1DU Juan2
1.Department of Respiration，the Seventh People′s Hospital of Shenzhen City，Shenzhen　518081，China；2.ICU，the Seventh People′s Hospital of Shenzhen City，Shenzhen　518081，China
［Abstract］Objective To explore the value of peptide hormone，lactic acid and D-dimer in prognostic evaluation of ventilator associated pneumonia.Methods 50 patients with ccute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease combined with respiratory failure，cerebral apoplexy and saltwater drowning that needed mechanical ventilation therapy，from May 2015 to May 2016 of respiration department and ICU of our hospital were selected.Patients were divided into ventilator associated pneumonia（VAP group，n=29）and non ventilator associated pneumonia（non VAP group，n=21）according to the diagnostic criteria of ventilator associated pneumonia.According to the prognosis of patients，the 10 death patients of VAP group were divided into death group and 19 improvement patients were divided into survival group.The level of peptide hormone，lactic acid and D-dimer in each group were tested，and the relationship between the three index and ventilator associated pneumonia was studied.Results The peptide hormone，lactic acid，D-dimer，PCT，APACHEⅡin VAP group was obvious higher than that of non VAP group respectively（P＜0.05）；The peptide hormone，lactic acid，D-dimer，PCT，APACHEⅡin survival group was obvious lower than that of death group respectively（P＜0.05）；The susceptibility of peptide hormone，lactic acid and D-dimer in VAP was lower than PCT in death group，and all of them had higher susceptibility.Conclusion Peptide hormone，lactic acid and D-dimer are powerful predictive factor of ventilator associated pneumonia death，which is helpful to guide the clinical evaluation of the patients′risk.
［Key words］Peptide hormone；Lactic acid；D-dimer；Ventilator associated pneumonia
［中图分类号］R181.3+2
［文献标识码］A
［文章编号］1674-4721（2016）07（a）-0023-04
［基金名称］广东省深圳市盐田区科技计划项目（20150103）
（收稿日期：2016-05-31本文编辑：王红双）