腹腔镜下脐内侧襞荷包缝合联合内环口高位结扎治疗小儿巨大腹股沟疝的效果观察
袁文清
广东省河源市妇幼保健院外科，广东河源　517000
［摘要］目的 探讨腹腔镜下脐内侧襞荷包缝合联合内环口高位结扎治疗小儿巨大腹股沟疝的临床效果。方法 选择我院2012年2月～2014年6月收治的单侧巨大腹股沟疝患儿80例，按照随机数字法分为两组，各40例，对照组实施开放疝囊高位结扎或修补术，观察组实施腹腔镜双荷包加缝脐内侧襞内环口高位结扎术。对所有患儿随访1年，比较两组手术时间、术中出血量及总住院时间，统计两组并发症情况、术后肛门排气时间、下床时间及术后复发情况。结果 观察组手术时间短于对照组（P＜0.05），术中出血量少于对照组（P＜0.05），总住院时间短于对照组（P＜0.05），观察组发生术后腹膜后血肿、鞘膜积液、阴囊肿胀及皮下气肿等的总发生率显著低于对照组（P＜0.05），观察组术后肛门排气时间、下床时间均早于对照组（P＜0.05），术后复发率显著低于对照组（P＜0.05）。结论 腹腔镜下双荷包加缝脐内侧襞内环口高位结扎术治疗小儿巨大腹股沟疝，手术时间短，术中出血少，且能显著减少并发症，提高患者术后恢复效率，尤其适用于巨大腹股沟疝患儿。
［关键词］脐内侧襞荷包缝合；内环口高位结扎；腹腔镜；巨大腹股沟疝；小儿
小儿腹股沟疝尤其是斜疝是一种常见的儿外科疾病而被临床广泛重视，＞80%的小儿在出生90 d内发病。其发病机制主要是因为婴幼儿鞘状突未闭合，加之肌肉薄弱而导致先天性的鞘状突开放出现疝囊［1-3］。研究证实，部分腹股沟斜疝患儿尤其是1岁前者有自愈倾向，而＞2岁如仍存在或因疝囊反复脱出者则需实施手术治疗，以防疝囊嵌顿而导致肠坏死［4-5］。目前针对小儿腹股沟斜疝，最主要的手术方式是疝囊高位结扎术，而对腹股沟巨大疝者则需实施修补术［6-7］，但对于小儿患者实施修补术创伤大，尤其是放置补片时，可对患儿生长发育造成不良影响。本研究主要探讨腹腔镜双荷包加缝脐内侧襞内环口高位结扎术治疗小儿巨大腹股沟疝的临床效果，现报告如下。
1　资料与方法
1.1一般资料
选择我院2012年2月～2014年6月收治的单侧巨大腹股沟疝患儿80例，所有患者均经临床体格检查、术前超声检查确诊，按照随机数字法分为两组，各40例。观察组中，年龄2～8岁，平均（4.1±0.3）岁；发病部位右侧者34例，左侧者6例；病程1个月～4年，平均（2.1±0.3）年。对照组中，年龄2～8岁，平均（4.0±0.3）岁；发病部位右侧者35例，左侧者5例；病程1个月～4年，平均（2.0±0.3）年。在所有患儿入组后均与其监护人签署知情同意书，并申报医院伦理委员会批准。对观察组患儿实施腹腔镜双荷包加缝脐内侧襞内环口高位结扎术，对照组则实施开放疝囊高位结扎或修补术。两组年龄、病程及发病部位比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。
1.2手术方法
所有患者均在气管插管全身麻醉下完成手术治疗，术后送麻醉恢复室拔除气管导管后送外科监护室监护治疗，避免术后使用镇痛泵。
1.2.1对照组　对患者实施开放疝囊高位结扎或修补术，患儿仰卧位下取患侧下腹部皮肤横纹处行1 cm左右切口，逐层分离暴露精索，钝性分离提睾肌及精索内筋膜，并纵行切开疝囊，提出疝囊并钝性分离，选择疝囊颈行荷包缝合及疝囊高位结扎，对于疝囊较大者实施修补术。
1.2.2观察组　观察组患儿均实施腹腔镜双荷包加缝脐内侧襞内环口高位结扎术，选择脐皱褶处，长度约0.5 cm，脐旁3 cm，长度约3 cm，分别建立穿刺鞘卡路径，选择脐周置入腹腔镜镜头，放置操作钳及镜头后对腹腔内情况初步分离做到心中有数。选择针孔位于患侧内环口体表投影部位，置入镜头后寻找内环口，使用带线针及针钩通过针孔进入腹腔，并与操作钳相互配合，先缝合内环口内半周腹膜，随后缝合外半周腹膜。在缝合过程中两针与腹膜下行潜行分离，注意避开精索血管与输精管，在带线针缝合内侧后将带线针退出，并将缝线留于腹腔内；再次从针钩内置入缝线，缝合内环口外侧腹膜，使用针钩将线带出，使疝环口形成荷包缝合后打结，并将缝线经脐内侧襞与脐正中壁缝合后覆盖。
1.3观察指标
通过电话或门诊，对所有患儿随访1年，比较两组手术时间、术中出血量及总住院时间，统计两组并发症情况。术后肛门排气时间、下床时间及术后复发情况。
1.4统计学处理
采用SPSS 13.0软件对数据进行分析，计量资料用均数±标准差表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2　结果
2.1两组手术时间、术中出血量及术后总住院时间的比较
观察组手术时间短于对照组，术中出血少于对照组，总住院时间短于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表1）。
表1　两组手术时间、术中出血量及总住院时间的比较

2.2两组并发症情况的比较
观察组发生术后腹膜后血肿、鞘膜积液、阴囊肿胀及皮下气肿等的总发生率显著低于对照组（P＜0.05）（表2）。
表2　两组并发症情况的比较（n）

2.3两组术后肛门排气时间、下床时间及术后复发情况的比较
观察组术后肛门排气时间早于对照组，下床时间早于对照组，术后复发率显著低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表3）。
表3　两组术后肛门排气时间、下床时间及术后复发情况的比较（h，）

3　讨论
临床上对于小儿患者如果其腹股沟包块下降至阴囊底部，且疝囊直径＞6 cm，内环直径达到2 cm者，判定为巨大腹股沟疝。以往常采用的高位结扎治疗，因术中难以处理疝囊而导致术后复发的可能性加大［8］，故常需实施腹股沟疝修补术。本研究观察组采用腹腔镜双荷包加缝脐内侧襞内环口高位结扎术，能在明视下对疝囊进行高位结扎，且在疝囊颈外侧壁与脐内侧壁之间行荷包缝合，有效地封闭了内环口与海氏三角部位，起到修补内环的目的，进而显著加强了腹壁张力，且患儿术后住院时间短，术后无需对切口进行缝合，避免了术后切口感染的发生，术后复发率极低。研究证实，该手术方法对于腹壁内环口直径＞2 cm、内环口较为松弛的巨大疝以及复发性疝者亦可适用［9-12］。
本研究对小儿巨大腹股沟疝实施腹腔镜双荷包加缝脐内侧襞内环口高位结扎术，相对于传统的高位结扎联合修补术，观察组手术时间短于对照组，术中出血少于对照组，术后住院时间短于对照组。观察组在术中有效地保持了腹股沟管正常结构，尤其在结扎疝囊时，于腹腔镜下可对疝囊最高位置进行结扎，从而彻底消除鞘状突，以达到真正意义的高位结扎，同时实施的双荷包加缝脐内侧襞内环口进一步确保了对疝囊颈的有效封闭［13］，可于明视下进行操作，故手术创伤小，手术时间短，术中出血少且总住院时间短。研究发现，观察组发生术后腹膜后血肿、鞘膜积液、阴囊肿胀及皮下气肿等的总发生率显著低于对照组，证实行腹腔镜双荷包加缝脐内侧襞内环口高位结扎术治疗小儿腹股沟巨大疝相对于高位结扎联合修补术，其能有效减少术后并发症，提高手术安全性，与有关研究［14-15］结果相符。腹腔镜双荷包加缝脐内侧襞内环口高位结扎术术后患儿腹壁无明显瘢痕，术后恢复快，能有效缩短术后住院时间及总住院时间，且并发症少，手术安全性高。观察组术后肛门排气时间早于对照组，下床时间早于对照组，术后复发率显著低于对照组，进一步证实了实施腹腔镜双荷包加缝脐内侧襞内环口高位结扎术，相对于开放手术下高位结扎或修补治疗，能显著促进患者术后肛门排气及早期下床，降低术后复发率［16-17］。观察组术中无需对腹股沟管进行解剖，避免了术中对精索血管及神经进行分离，减少了对提睾肌的损伤，手术时间缩短，减少了手术创伤，故患儿术后胃肠道功能恢复快，术后可早期下床。同时联合高位结扎及双荷包加缝脐内侧襞内环口，促使疝囊缺陷部位进一步加固，即使高位结扎缝线出现滑脱亦可避免术后复发。
腹腔镜双荷包加缝脐内侧襞内环口高位结扎术治疗小儿巨大腹股沟疝的注意事项，首先应注意因脐正中壁与膀胱之间紧密相连，术前需要留置尿管或排空膀胱，以减少术中对膀胱的副损伤；另外术中CO2气腹压力一般应控制在8～10 mmHg，以避免腹压过低影响手术操作，腹压过高导致术后并发症发生，尤其是术后皮下气肿发生，而且过高腹压还会限制术中膈肌运动，引起气道压过高；最后在对脐内侧壁进行缝合时，因脐内侧壁具有丰富的血供，故在缝合时应尽量靠其边缘进行，并注意结扎束力度大小应适中，在确保结扎效果的同时尽量减轻患儿术后腹壁不适。
综上所述，腹腔镜下双荷包加缝脐内侧襞内环口高位结扎术治疗小儿巨大腹股沟疝，手术时间短，术中出血量少，且能显著减少并发症，提高患者术后恢复效率。
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The effect of suturing medial umbilical fold purse combined with inner mouth mouth high ligation of laparoscopic on children with huge inguinal hernia
YUAN Wen-qing
Department of Surgery，Heyuan City Maternal and Child Health Care Hospital in Guangdong Province，Heyuan　517000，China
［Abstract］Objective To evaluate the effect of suturing medial umbilical fold purse combined with inner mouth mouth high ligation of laparoscopic on children with huge inguinal hernia.Methods 80 cases with pediatric huge unilateral inguinal hernia in our hospital from February 2012 to June 2014 were randomly divided into two groups according to the method of random numbers，with each group 40 cases.In the control group were implemented with open high ligation of hernia sac or neoplasty，in the observation group laparoscopic double slit pockets plus medial umbilical fold with inner mouth high ligation were used.All patients were followed for one year，then operative time，intraoperatve blood loss and total hospitalization time were compared，complications，postoperative anal exhaust time，time of leaving bed and postoperative recurrence were statisticed in two groups.Results The operative time in the observation group was shorter than that in the control group　（P＜0.05），intraoperatve blood loss in the observation group was less than that in the control group（P＜0.05），total hospitalization time in the observation group was shorter than that in the control group（P＜0.05），the overall incidence rate of postoperative retroperitoneal hematoma，hydrocele of tunica vaginalis，scrotal swelling and subcutaneous emphysema in the observation group was lower than that in the control group respectively（P＜0.05），postoperative anus exhaust time and time of leaving bed in the observation group was earlier than that in the control group respectively（P＜0.05），recurrence rate in the observation group was lower than that in the control group（P＜0.05）.Conclusion Laparoscopic double slit pockets plus medial umbilical fold the inner mouth high ligation in treatment of children with huge inguinal hernia can shorten operative time，and it has less intraoperate blood loss and it can reduce complications and improve postoperative recovery efficiency，so it is suitable especially for huge inguinal hernia in children.
［Key words］Medial umbilical fold purse suture；Inner mouth high ligation；Laparoscope；Huge inguinal hernia；Children
［中图分类号］R726.1
［文献标识码］A
［文章编号］1674-4721（2016）07（a）-0125-03
（收稿日期：2016-03-20本文编辑：方菊花）