不同手术体位在PFNA治疗股骨粗隆间骨折中的应用效果比较
占炳有
杭州富春中医骨伤医院，杭州　310000
［摘要］目的 分析应用股骨近端内固定系统（PFNA）治疗股骨粗隆间骨折的两种手术体位（仰卧位与侧卧位）的临床效果，为治疗股骨粗隆间骨折患者提供科学的数据参考。方法 选取本院2014年6月～2016年2月收治的40例股骨粗隆间骨折患者作为研究对象，按照入院顺序随机分为观察组与对照组，每组均为20例。对照组应用平卧位PFNA手术方法，观察组应用侧卧位PFNA手术方法。比较两组患者的治疗优良率、切口长度、术中出血量、手术时间。结果 观察组的优良率为95%（19/20），对照组的优良率为90%（18/20），两组患者的优良率比较差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组切口长度、术中出血量、手术时间与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.01）。结论 侧卧位与仰卧位应用于PFNA治疗股骨粗隆间骨折患者中的临床优良率均较好，且侧卧位患者的手术切口小，术中出血量少，手术时间较短。
［关键词］侧卧位；仰卧位；PFNA；股骨粗隆间骨折；临床治疗效果
股骨粗隆间骨折疾病好发于老年人群，随着我国逐渐进入老龄人口大国，股骨粗隆间骨折疾病问题逐渐引起人们的广泛重视［1-2］，尤其是对于长期卧床的股骨粗隆间骨折患者而言，发生并发症的概率较大。股骨粗隆间骨折患者的临床表现通常为：①外伤后局部疼痛以及功能障碍较为显著；②大粗隆部肿胀特浓，严重者可达到90°外旋。治疗股骨粗隆间骨折患者主要通过保守治疗以及手术治疗等方式，以期能够广泛提高股骨粗隆间骨折患者的生活质量。笔者将根据相关工作经验，分析应用PFNA治疗股骨粗隆间骨折的两种手术体位临床效果。
1　资料与方法
1.1一般资料
选取我院2014年6月～2016年2月收治的股骨粗隆间骨折患者40例作为研究对象，按照入院顺序将其分为观察组与对照组，每组均为20例。所有患者均符合我国关于股骨粗隆间骨折疾病的诊断标准，均在知晓情况下参与本次实验研究且签署相关同意书。对照组中有12例男性患者，8例女性患者；平均年龄为（70.11±3.38）岁；平均体质量为（86.33±6.25）kg；改良 Jensen-Evans分型：5例Ⅰ型、3例Ⅱ型、2例Ⅲ型、9例Ⅳ型、1例Ⅴ型。观察组中有13例男性患者，7例女性患者；平均年龄为（71.02±4.25）岁；平均体质量为（65.6±4.47）kg；改良Jensen-Evans分型：4例Ⅰ型、4例Ⅱ型、1例Ⅲ型、10例Ⅳ型、1例Ⅴ型。两组患者在一般资料上比较差异无统计学意义 （P＞0.05），具有可比性。
1.2手术方法
两组患者入院之后均积极完善各项术前检查，合并内科疾病者进行对症处理治疗之后，等到患者病情稳定之后再实施相关手术治疗。两组难以复位病例均采用局部小切口切开复位。
1.2.1对照组　对照组应用平卧位PFNA手术方法，患肢持续牵引，“C”型臂X线机透视至复位满意之后，常规消毒铺无菌巾，自患肢股骨粗隆顶点上方处向近端取纵形切开5～8 cm，钝性分开外展肌，显露大粗隆顶点，开口锥在大粗隆顶点略偏前方开口，置入导针；X线透视见导针方向良好，使用弹性钻扩大粗隆部入口及股骨髓腔，插入髓腔，调整角度使得髓内钉进入位置良好后，沿导向器打入股骨颈螺旋刀片导针，透视见导针位置正确，测量长度并用空心钻头扩大针道，沿着导针方向攻入螺旋刀片，透视见骨折复位满意、螺钉长度合适后打入远端锁钉，拧入髓内钉尾帽，冲洗术野之后逐层缝合切口。
1.2.2观察组　观察组应用侧卧位PFNA手术方法，患侧向上，健肢屈髋屈膝位，双上肢置于架子上，放置挡板保持患者侧卧位；先初步人工牵引复位后，常规消毒铺无菌巾，自患肢股骨粗隆顶点处向近端取纵形切开5～8 cm，钝性分开外展肌，显露大粗隆顶点，自切口处用Homan拉钩自前方略向后挤推骨折近端，开口锥在大粗隆顶点略偏前方开口，患肢在助手持续牵引下置入导针，X线透视见导针位置良好，持续牵引并适当内收患肢，使用弹性钻扩大粗隆部入口及股骨髓腔至合适大小后，插入髓内钉，余下操作同对照组。
术后处理：从第1天开始鼓励患者进行股四头肌锻炼，术后第2～3天开始坐起活动，第4～6天开始活动膝关节，术后第12～20天进行床下活动训练。
1.3观察指标
分析两组患者的术后平均住院时间、治疗优良率以及平均出血量。优良率按照术后髋Sander评分（主要包括日常活动、行走步态、活动能力、髋关节疼痛以及影像学评价等内容）：≥55分为优，46～54分为良，＜46分为差。优良率（%）=（优+良）例数/总例数× 100%。
1.4统计学方法
采用统计软件SPSS 20.0对实验数据进行分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2　.结果
2.1两组患者优良率的比较
观察组的优良率为95%，对照组的优良率为90%，两组患者的优良率比较差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。
表1　两组患者优良率的比较［n（%）］

2.2两组患者切口长度、术中出血量、手术时间的比较
观察组的切口长度、术中出血量、手术时间与对照组比较，差异均有统计学意义（P＜0.01）（表2）。
表2　两组患者切口长度、术中出血量、手术时间的比较

3　讨论
股骨粗隆间骨折位于股骨颈与股骨干交界处，主要是由松骨质组成，股骨粗隆间骨折是指股骨颈基底部至小粗隆水平之间的骨折［3-8］。随着我国人口逐渐老龄化，股骨粗隆间骨折已经成为一种较为常见的老年疾病之一，随着医学的进步与科技的发展，内固定器械逐渐被广泛认可，人们生活水平的改善，传统的保守治疗方法因为并发尿路感染肺炎以及压疮等严重并发症，骨折手术治疗越来越被患者接受，现阶段，最为常用的治疗股骨粗隆间骨折患者的方法有3种，包括股骨近端锁定加压钢板（LCP）、动力髋螺钉（DHS）、PFNA［9-15］。PFNA治疗在基本原理方面充分满足生物力学，又同时符合现代微创外科所要求的时间短以及出血少等要求［16-19］。PFNA治疗方法已越来越成为股骨粗隆间骨折手术优先选择，但是与钢板比较手术要求更高，相比而言，侧卧位对设备的要求更高，因此限制了其在基层医院中的应用。
需要注意的是，在使用PFNA手术方法时需要通过正确的透视以及X线的正确引导来判断所置入的导针是否为合适的角度［20-21］。从上述角度来看，术者如何快速获取正位以及侧位影像是进行PFNA手术成功的关键。本研究结果显示观察组与对照组在切口长度、平均出血量、手术时间等比较差异显著。一般而言，常规手术体位为仰卧位，此种体位切开前需额外准备时间，对髋关节屈曲畸形者体位不易摆放，上尾钉及扩髓时易出现局部组织阻挡，一旦没有牵引得当，势必会造成进钉点偏差及置钉或上尾钉困难；观察组的侧卧体位因术中能够方便内收患肢，从而避免了上述困扰，对于肥胖者及髋屈曲畸形者能更好地实施PFNA手术，操作过程也较为简单，手术时间相对可缩短。
综上所述，应用PFNA治疗股骨粗隆间骨折时侧卧位也是一种有效体位，特别是对基层无牵引床设备的医院以及髋屈曲畸形或肥胖患者，优势明显。
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Application effect comparison of different operation positions of PFNA in treating intertrochanteric fracture
ZHAN Bing-you
Orthopedics Hospital of Fuchun Traditional Chinese Medicine，Hangzhou　310000，China
［Abstract］Objective To analyze the clinical effect of two kinds of operation position　（supine position and lateral position）in treating intertrochanteric fracture by using proximal femoral fixation system　（PFNA）and to provide scientific data reference for the treatment of intertrochanteric fracture.Methods 40 intertrochanteric fracture patients from June 2014 to February 2016 of two hospital（both were our hospital）were selected as study objects.Patients were randomly divided into observation group and control group according to the admission order，and each group was 20 cases.Patients in control group were used supine position PFNA，and patients in observation group were used lateral position PFNA. Two groups of patients with the treatment better rate，incision length，intraoperative blood loss，operating time were compared.Results The better rate in observation group and control group were respectively 95%（19/20）and 90%（18/ 20），the difference of better rate between observation group and control group had no statistical significance　（P＞0.05）；the incision length，average operation time and average bleeding volume in observation group had no statistical significance compared with control group（P＜0.01）.Conclusion Using supine position and lateral position of PFNA treating intertrochanteric fracture has better clinical better rate，and the patients in lateral position with small operation incision，less bleeding volume during operation and shorten operation time.
［Key words］Lateral position；Supine position；PFNA；Intertrochanteric fracture；Clinical treatment effect
［中图分类号］R687.3
［文献标识码］A
［文章编号］1674-4721（2016）07（a）-0106-03
（收稿日期：2016-05-06本文编辑：卫　轲）