柯迪峰　宋洋　蒋　欢

广东省佛山市顺德区第一人民医：骨科，广东佛山528300

［摘要］目的观察关节镜治疗膝关节前交叉韧带(ACL)损伤合并半月板后角纵行撕裂(Ramp损伤)的近期临床效果。方法选择我科2006年3月～2010年3月接受关节镜下韧带重建+半月板修补手术治疗的50例ACL损伤合并内侧半月板Ramp损伤患者为研究对象。比较其手术前后的IKDC评分、Lysholm评分及恢复情况。结果术后3例患者前抽屉实验及Lachman试验结果为弱阳性，47例患者前抽屉实验及Lachman试验结果呈阴性；与术前比较，患侧术后IKDC评分、Lysholm评分、前抽屉实验及膝关节Lachman试验检查差异有统计学意义(P<0.01)。最终随访时，所有患者均已进行正常的生活，全部患者未出现关节交锁及关节不稳症状，10例患者已进行剧烈体育活动，5例患者在深蹲时存在膝关节内侧疼痛。术后复查膝关节MRI可见31例患者内侧半月板后角的信号恢复正常，19例患者内侧半月板后交存在域级信号，MRI检查的愈合率为100%。结论早期关节镜治疗ACL损伤合并内侧半月板Ramp损伤近期疗效满意，是一种有效的手术方式，远期疗效尚待观察。

［关键词］关节镜；前交叉韧带损伤；半月板Ramp损伤

膝关节前交叉韧带(anterior cruciate ligament，ACL)是膝关节当中最为重要的，能够维持静力稳定的结构之一，一旦ACL断裂，将会引起膝关节不稳，导致患者运动水平的下降。ACL损伤后如果未得到及时、有效的处理，将会进一步继发半月板、关节软骨损伤以及关节腔室的改变等内部紊乱[1]。由于内侧半月板其解剖结构的特殊性，因此，膝关节ACL损伤后，如没有得到正确的处理，往往继发膝关节内侧半月板损伤，膝关节内侧半月板后角滑膜缘至关节囊交界区域的纵行撕裂，又称Ramp损伤[2]，是其中较为特异的一种，多见于未得到及时有效处理的、陈旧性、病程较长的ACL损伤。Ramp损伤通过常规的关节镜入路往往难于观察清楚，常常被关节镜医生忽视而忽略治疗，进而导致半月板撕裂加重，甚至导致内侧半月板桶饼样撕裂。造成整个后角的不稳定。因此，关节镜治疗ACL损伤合并内侧半月板Ramp损伤，起到至关重要的作用。本研究对我：收治的ACL损伤合并内侧半月板Ramp损伤的患者，通过关节镜下进行ACL重建+内侧半月板Ramp损伤修补术治疗，并对近期疗效进行观察。

1.1　一般资料

收集我科2006年3月～2010年3月膝关节ACL损伤合并内侧半月板Ramp损伤的患者50例，其中，男36例，女14例，年龄员苑～圆缘岁，平均年龄(23.6± 10.7)岁，左膝17例，右膝33例。50例患者均获随访，随访时间为24～36个月，平均30个月。在接受关节镜手术治疗前，所有患者均行MRI检查明确存在内侧半月板Ramp撕裂(图1)，术中证实存在内侧半月板Ramp撕裂。本研究中，所有患者均接受关节镜下ACL股骨单束，胫骨双束单隧道重建手术[3](图2，图3)，移植物类型统一选择自体腘绳肌腱。

 

图1　术前MRI可见内侧半月板Ramp撕裂

 

图2　胫骨端骨道建立，内口定位于髁间嵴0.5 cm偏内侧处，以肌腱直径大小一致的隧道钻钻取骨隧道

 

图3　将移植物代入骨道后固定，见两束前后位置良好

1.2　方法

1.2.1　关节镜检查通过对所选病例进行关节镜检查，镜下发现所选病例ACL完全断裂，同时伴有内侧半月板Ramp损伤(图4)。

 

图4　关节镜下可发现内侧半月板后角明显撕裂

1.2.2　手术过程均采用同种自体腘绳肌腱，作为重建ACL韧带的移植物，股骨端通过一块Endobutton纽扣钢板固定，胫骨端通过一枚界面螺钉(美国Smith原nephew可吸收界面螺钉)固定。

1.2.3　镜下手术方法常规清理关节内ACL残端。用探针探查损伤半月板的损伤部位、新鲜程度及类型。内侧半月板Ramp区域损伤常常被称为关节镜的“盲区”，非常容易遗漏，术中助手需屈膝30毅～60毅，外展膝关节，使内侧间隙充分展开，同时，一定要使用探针配合明确半月损伤。明确类型后，对撕裂区域的游离缘和滑膜缘创面进行新鲜化处理，使其获得充分的愈合机会[4]。选用全关节内缝合技术缝合内侧半月板Ramp区域(图5)。

 

图5　缝合后发现撕裂缘对合良好

1.2.4　ACL重建采用美国Smith-nephew提供的ACL重建器械进行ACL重建。术后检查重建后ACL的稳定性以及张力情况，冲洗完毕后，缝合伤口，使用棉垫及弹力绷带加压包扎，石膏前后托固定患肢于伸直位。术后无需放置引流。

1.3　术后康复

①术后第1天去除石膏前托，开始予以患肢持续冷疗+肢体气压治疗伊3 d，同时指导患者行直腿抬高训练垣踝泵训练，锻炼下肢肌肉力量，每组30次，30组/d；②术后第2周开始进行膝关节持续被动运动(CPM)训练，活动度控制在0～90毅，2次/d，30 min/次，训练后即刻佩戴石膏后托；③2周改用数学卡盘可调式支具固定，支具设定屈伸活动度为0～30毅；榆术后4周，可以在拐杖辅助下，患肢部分负重行走；虞术后6周，患肢完全负重行走；愚3个月后可以恢复一般的日常活动以及游泳等锻炼；舆6个月拆除数学卡盘可调式支具，佩戴护膝慢跑；余1年后可以参加打篮球、踢足球等剧烈的体育活动。

1.4　观察指标

观察两组术前及随访时膝关节Lysholm评分及IKDC评分；记录最终随访时的膝关节功能情况。

1.5　统计学处理

采用统计软件SPSS 11.0对实验数据进行分析，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，采用t检验。计数资料以率表示，采用字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2.1　患者术前及随访时膝关节Lysholm评分及IKDC评分的比较

术后50例患者均获随访，3例患者前抽屉实验及Lachman试验结果为弱阳性，47例患者前抽屉实验及Lachman试验结果呈阴性。同术前比较，患者患侧随访时Lysholm评分、IKDC评分及行膝关节Lachman试验检查差异有统计学意义(P<0.01)(表1)。

表1　患者术前及随访时膝关节Lysholm评分及IKDC评分的比较（分，x±s）

2.2　最终随访膝关节功能及影响结果的统计

最终随访时，所有患者均已进行正常的生活，全部患者未出现关节交锁及关节不稳症状，10例患者已进行剧烈体育活动，5例患者在深蹲时存在膝关节内侧疼痛。术后复查膝关节MRI可见31例患者内侧半月板后角的信号恢复正常(图6)，19例患者内侧半月板后交存在域级信号，MRI检查的愈合率为100%，术后恢复良好。

 

图6　术后半年复查MRI可见内侧半月板后角撕裂部分恢复良好

ACL是膝关节当中最为重要的、能够维持静力稳定的结构之一，扭伤、摔倒、车祸等外伤均可引起ACL断裂，进而导致膝关节静力稳定结构破坏及膝关节不稳，如果膝关节不稳没有得到及时、有效的处理，膝关节不稳会进一步继发后交叉韧带、关节软骨以及半月板的损伤，随着病程的延长，会导致关节腔内其他正常结构发生进一步紊乱，最终导致患者运动甚至是日常工作、生活产生严重影响[3]。美国骨科医学委员会(ABOS)2003年的一项调查研究显示，ACL重建手术的例数在全美骨科手术中达到第6位[5]。

目前，ACL重建的移植物选择，主要包括自体移植物、同种异体移植物、人工材料移植物。在此研究中，笔者均采用自体腘绳肌腱移植物重建前交叉韧带。自体移植物能够避免同种异体移植物传播疾病以及排斥的风险，同时大大降低了患者的经济压力，是目前国内最为常用的移植物。与传统的单束单隧道重建方式相比，双束单隧道重建能够增加胫骨端重建后的ACL附着面积，弥补了单束重建这种传统的手术方式造成的胫骨端纤维缺失，使重建后ACL在不同的角度更加接近正常ACL的解剖结构，进而起到稳定膝关节的作用。同传统的双束双隧道重建方式相比，本研究虽然在胫骨端仅建立了一个胫骨隧道，但编制移植物时，分别编制成两个独立束，在螺钉的放置过程中，由于挤压作用，胫骨隧道中的两束在骨道中呈前后方向排列，这恰恰与ACL前后束在股骨附着解剖位置相近，可达到与双股骨隧道相类似的解剖重建，既可减少发生股骨髁骨折的危险，不会造成髁间窝的狭窄并减少髁间窝撞击的可能，同时能够极大地减轻患者的经济负担，缩短手术时间。由于减少了对股骨端骨破坏，这也有利于术后的翻修[3]。

笔者发现，外伤后引起的急性ACL损伤，即使当时没有引起半月板的损伤，但是随着病程、受伤时间的延长，由于膝关节静力结构的破坏，膝关节的运动能力也会逐渐下降，若得不到及时有效的治疗，则会导致股骨髁活动范围增大，进而导致膝关节半月板，尤其是内侧半月板的压力增加，进而继发周围软骨以及半月板的损伤[6]。正常状态下的半月板可以增加股骨髁及胫骨平台的接触面积，而且可以分散关节表面的纵向压力[7-8]。一旦半月板出现撕裂，会破坏半月板的整体结构，继而导致半月板纵向压力增加，从而导致膝关节软骨损伤的发生[9-12]。而Poehling等[13]通过对比21～30岁的男性及21～30岁的女性，在6039例半月板损伤的病例中发现，30岁以下的男性更加容易导致半月板损伤(2.5颐1～ 4颐1)。而内侧半月板的Ramp损伤区域恰恰位于内侧半月板体部同后角的衔接处，因此，同其他半月板区域相比，内侧半月板Ramp区域更加容易受伤[14-15]，而且半月板Ramp损伤常常同前交叉韧带损伤伴随出现。Liu等[16]报道，在男性患者中，前交叉韧带损伤合并半月板Ramp损伤的患病率要远远高于女性患者(18.56%vs 11.97%)。还有研究表明，前交叉韧带损伤后1年，内侧半月板撕裂的概率大大增加，尤其是患者在膝关节不稳定的情况下，进行一些剧烈的体育活动，更会加重内侧半月板的损伤[17]。生物力学实验也表明，在尸体研究中，通过修复膝关节半月板Ramp损伤，可以在一定程度上恢复膝关节的稳定性[18-19]。因此笔者主张，在ACL损伤合并内侧半月板Ramp损伤的手术治疗过程中，半月板缝合起到至关重要的作用，内侧半月板Ramp区域，由于其“盲区”的特殊性，无论关节镜下观察、操作或者缝合过程均有一定的困难。Morgan[20]提出全内的方法缝合内侧半月板Ramp区域，取得了较好的疗效，这种缝合方法既能够保证半月板撕裂部分对合良好，又能保持最佳的缝合强度，是目前较理想的治疗内侧半月板Ramp区域损伤的修补方法。经过修补的内侧半月板，可以恢复膝关节正常的解剖结构，同时，可以协同重建的ACL，共同增加膝关节稳定性，与ACL共同限制胫骨内侧平台的前后活动。

本研究的主要优势在于所有的病例均为连续病例，所有患者术前均行MRI检查，术中均在关节镜检下，确诊前交叉韧带以及Ramp损伤。术后半年及1年，所有患者均接受MRI随访。不足之处在于：①病例数较少；②随访时间较短，临床观察证明，该方法近期效果良好，长期疗效有待进一步观察；③缺少二次关节镜检的辅助检查。

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Recent effects observation of arthroscope in treating anterior cruciate ligament injury combined with medial meniscus Ramp injury

KE Di-fengSONG YangJIANG Huan
Department of Orthopaedics,Shunde District First Peopleˊs Hospital of Foshan in Guangdong Province,Foshan528300, China

［Abstract］Objective To observe the recent clinical effects of arthroscope in treating anterior cruciate ligament(ACL) injury combined with longitudinal tear meniscus(Ramp)injury.Methods 50 anterior cruciate ligament injury combined with medial meniscus(Ramp)injury patients,accepted ligament reconstruction and meniscus repair under arthroscope, from March 2006 to March 2010 of our department were selected as study objects.The IKDC score before and after operation,Lysholm score and recovery situation were compared.Results After operation,anterior drawer test and Lachman test results of 3 patients were weak positive and 47 cases were negative;compared with preoperative,the affected side postoperative Lysholm score,IKDC score and knee joint Lachman test results had obvious difference(P<0.01).At final follow-up,all patients had a normal life.10 patients have been strenuous physical activity.All the patients did not have the symptoms of joint lock and joint instability.5 patients had medial knee pain when with squat.Postoperative review of knee joint MRI showed that signal of the posterior horn of the medial meniscus was normal in 31 patients,域level signal of the posterior horn of the medial meniscus was in 19 patients and the healing rate of MRI examination was 100%. Conclusion Early arthroscopic treatment knee joint anterior cruciate ligament injury with medial meniscus Ramp injury with satisfactory near future curative effect and is an effective operation,but the long term effect remains to be seen.

［Key words］Arthroscope;Anterior cruciate ligament injury;Medial meniscus Ramp injury

［中图分类号］R686

［文献标识码］A

［文章编号］1674-4721（2016）06（c）-0047-04

［基金项目］广东省佛山市医学类科技攻关项目(2014AB002503)

(收稿日期：2016-03-16　本文编辑：卫轲)