张志芳

厦门市第二医：神经外科，厦门362100

［摘要］目的探讨改良深部吸痰在重型颅脑损伤气管切开患者中的应用该效果。方法选取2014年1月～2015年12月在本：ICU和神经外科治疗的100例重型颅脑损伤气管切开患者作为研究对象，根据气管切开顺序分为研究组和对照组，各50例。对照组给予传统的深部吸痰法进行呼吸道管理，研究组给予改良深部吸痰法进行呼吸道管理。比较两组的呼吸道黏膜损伤情况、肺部感染积分、屏气时间。结果两组气管切开后的CPIS评分显著高于切开前，差异有统计学意义（P＜0.01）。两组间的CPIS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。研究组的屏气时间显著短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。研究组的黏膜损伤率显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组的细菌检出率、人工气道通畅率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论改良深部吸痰能够减轻患者气管黏膜的损伤，但是呼吸道管理效果与传统的深部吸痰法相当。

［关键词］重型颅脑损伤；气管切开；改良深部吸痰

重型颅脑损伤气管切开患者常规吸痰时，吸痰管尖端需要过气管导管顶端，达气管或者主支气管，直到感觉有阻力后刺激患者发生咳嗽反射，咳出深部痰液，其缺点是容易导致气道黏膜损伤，而咳嗽反射过度可导致气道压力的快速升高［1-3］。临床将吸痰法分为浅部吸痰法与深部吸痰法，浅部吸痰法主要是调整吸痰管插入的深度，尖端未超过人工气道导管的顶端，未接触气管黏膜，不刺激气道黏膜，可以减少吸痰时的负压对气道的损伤。浅部吸痰法对呼吸道的管理效果欠佳，需±赖于患者自身清理气道的能力，包括觉醒水平、咳嗽有效程度等［4-5］。重型颅脑损伤患者大多意识不清晰，咳嗽反射减弱甚至消失，因此浅部呼吸并不能保障气道的护理质量。改良深部吸痰法在吸痰管过气管套管末0.5 cm时减缓插入的速度，直至有阻力时停止。本研究旨在探讨改良深部吸痰法在重型颅脑损伤气管切开患者中的气管护理效果。

1.1　一般资料

选择2014年1月～2015年12月在本：ICU和神经外科治疗的100例重型颅脑损伤气管切开患者作为研究对象。纳入标准：气管切开早期，无机械通气，头颅CT或者MRI确诊为颅脑损伤，GCS评分≤7分；入：后进行规范治疗，年龄≥18岁，首次气管切开；临床肺部感染积分≤6分；家属知情同意并签订知情同意书。排除标准：有慢性肺部疾病史，严重高血压病史，心脏病史；气管切开前合并凝血功能障碍、气道畸形等；使用影响凝血功能的药物；不愿意参加本次研究者。根据住：的气管切开顺序将入选患者分为研究组和对照组，各50例。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1　两组一般资料的比较（x±s）

1.2　护理方法

两组均给予常规护理，每2小时翻身1次，同时给予拍背排痰。对照组参照《医疗护理技术操作常规》及《新编护理学基础》中气管切开后吸痰的操作，在无负压的情况下，插入吸痰管至支气管分叉处，遇到阻力时向上提拉1 cm，使用负压吸痰，并旋转向上；吸痰装置为中心负压吸引装置，持续推注0.45%氯化钠注射液2 m1/L气道湿化。研究组采用改良深部吸痰方法，在将气管套管末置入人工气道前，先将吸痰管插入人工气道，尖端超过套管顶端0.5 cm处，在吸痰管平人工气道末端的上缘做标记，然后撤回吸痰管，在刻度尺上标记，这个位置为气管切开人工气道导管的长度+0.5 cm，根据此制作吸痰管长度测量尺。在每次吸痰操作过程中，用制作的长度测量尺测量吸痰管插入的深度至气管切开人工气道导管的长度+0.5cm时，放缓插入速度，直到遇到阻力，当患者出现呛咳时打开负压吸引装置吸痰，并旋转向上。

1.3　观察指标

在气管切开建立人工气道24 h后出现痰中带血或者血痰的情况为有气道黏膜损伤；在吸痰操作时，记录患者因刺激气道而导致的屏气时间；对气管切开第3天的呼吸道分泌物进行细菌学培养，判断肺内感染情况。人工气道通畅情况的判断：更换内套管时，观察是否有痰痂。采用CPIS评分［6］评价患者的肺部感染积分，总分12分，得分＞6分为存在肺内感染，评价指标包括体温、白细胞计数、气管分泌物、氧合指数、胸部X线、半定量气管吸出物培养，每项指标的评分为0～2分。12 h平均体温为36～38℃记0分，38～39℃为1分，＜36℃或者＞39℃为2分；白细胞计数为（4～11）× 109/L记0分，（11～17）×109/L记1分，＜4×109/L或者＞7× 109/L记2分；24 h吸出分泌物形状及量：无痰或者少许为0分，中～大量、非脓性为1分，中～大量、脓性为2分；气体交换指数＞33 kPa为0分，＜33 kPa为2分；X胸片浸润影：无为0分，斑片状为1分，融合片状为2分；分泌物培养无病菌生长为0分，有病菌生长为1分，两次培养到同一种细菌或者是革兰氏染色与培养一致者为2分。

1.4　统计学处理

采用SPSS 13.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1　两组气管切开前后CPIS评分的比较

两组气管切开后的CPIS评分显著高于切开前，差异有统计学意义（P＜0.01）。两组间的CPIS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

表2　两组气管切开前后CPIS评分的比较（分，x±s）

2.2　两组气道黏膜损伤情况的比较

研究组的屏气时间显著短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。研究组的黏膜损伤率显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3　两组气道黏膜损伤情况的比较（x±s）

2.3　两组细菌培养结果的比较

研究组中，7例肺炎克雷伯菌阳性，12例铜绿假单胞菌阳性，4例鲍曼不动杆菌阳性，7例金黄色葡萄球菌阳性，3例草绿色链球菌阳性，7例酵母菌阳性。对照组中，6例肺炎克雷伯菌阳性，11例铜绿假单胞菌阳性，5例鲍曼不动杆菌阳性，6例金黄色葡萄球菌阳性，2例草绿色链球菌阳性，5例酵母菌阳性。两组的细菌检出率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.4　两组人工气道通畅情况的比较

切开后1～7 d，研究组共更换套管384次，对照组更换377次。研究组293例次无痰痂形成，通畅率为76.3%；对照组296例次无痰痂形成，通畅率为78.5%。两组的人工气道通畅率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

重型颅脑损伤患者常陷入昏迷，需要气管切开呼吸支持。气管切开吸痰是利用负压，采用吸痰管自气管切开的人工气道吸出呼吸道分泌物，以保持呼吸道通畅并达到有效供氧，是气管切开后气道管理的重要组成分部分，能够降低肺不张以及肺感染情况。气管切开后深部吸痰属于有创护理，过度频繁的吸痰能够增加出血、呼吸抑制、心动过缓、低氧血症、气管内膜损伤、颅内压增高等多种并发症。目前的吸痰操作规范要求当患者呼吸道有分泌物，出现痰鸣声、干啰音或湿啰音，呼吸音下降，呼吸频率增快，排痰不畅时，应随时吸痰［7-8］。在吸痰操作规范方面，深度吸痰要求将吸痰管的尖端送至气管或主支气管，以有阻力出现时为止，主要是通过刺激引发患者咳嗽反射，促进深部痰液咳出［9-10］，但这样的操作增加了吸痰管对气管隆突的刺激以及呼吸道黏膜的刺激。虽有学者提出了浅部吸痰法，即吸痰管的尖端未超过人工气道导管，不接触气管及支气管黏膜，以减少吸痰时导管接触及黏膜损伤［11］，但是浅部吸痰方法对呼吸道管理的效果欠佳，对患者自行清理呼吸道的能力±赖较强，而重度颅脑损伤气管切开患者的病情较重，甚至神志不清，自行清理呼吸道的能力受到觉醒水平、有效咳嗽的影响较大，常常无足够能力将气道深部的分泌物主动送至上呼吸道［12］，因此浅部吸痰法不适用于重型颅脑损伤气管切开患者。

采用改良深部吸痰方法的目的是达到深部吸痰的效果，同时减少吸痰管对气管支气管黏膜的损伤，因此在吸痰管到达人工气道导管末端时，应减缓插入的速度，以减轻吸痰管快速插入导致的黏膜损伤。气管隆突至人工气道末端的距离因人而异，因此应先测量吸痰管插入长度过人工气道末端0.5 cm的距离，并在刻度尺上标度，刻度尺置于患者一旁，每次吸痰以作为参考。这种操作方法理论上可以减轻吸痰管对气管黏膜的刺激，减少气管黏膜损伤。本研究结果显示，研究组的屏气时间更短，发生痰中带血或者血痰的发生率更低，提示改良后的深部吸痰方法减少了吸痰管对支气管黏膜的损伤。有研究显示，气道负压吸引造成的黏膜损伤主要与吸痰管的机械刺激有关，因此减少吸痰管的机械刺激能够显著降低患者的黏膜损伤。

在吸痰过程中，吸痰管占据一定的气道内径，再加上负压的情况，容易导致机体发生短暂的缺氧，因此吸痰前要给予患者高流量吸氧。经临床证实，吸痰后1 min内，患者的缺氧状态就会恢复到之前的水平［13-14］。另外，吸痰时气道压力随之升高，导致胸内压升高，静脉回流受阻，脑脊液压、静脉压升高，进而影响患者病情。本研究中使用的屏气时间是吸痰管刺激气道发生呛咳之前的屏气时间，反映了气道压力增加对颅内压、胸内压、病情的影响［5］。屏气时间越短，对患者的影响越小。深部吸痰能够保障呼吸道通畅，可以预防气管切开后的肺部感染，同样改良深部吸痰方法也可以达到这个最初的目的。本研究中，研究组的临床肺内感染积分与对照组比较，差异无统计学意义，提示与传统的深部吸痰方法比较，改良深部吸痰方法对呼吸道的管理效果相当，不会显著增加患者肺部感染的概率；痰液细菌培养结果显示，两组的细菌检出率比较，差异无统计学意义；对气管切开后套管的通畅情况进行分析，结果显示，两组比较差异无统计学意义，提示改良深部吸痰法能够达到与传统深部吸痰相似的吸痰效果。

综上所述，改良深部吸痰方法能够显著降低重型颅脑损伤气管切开患者气道黏膜的损伤，缩短患者在呛咳前的屏气时间，减少对患者病情的影响，与传统的深部吸痰方法比较，具有相似的呼吸道管理效果。

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Application effect of improved deep suction sputum in tracheotomy patients with severe traumatic brain injury

ZHANG Zhi-fang
Department of Neurosurgery，the Second Hospita1 of Xiamen City，Xiamen362100，China

［Abstract］Objective To exp1ore the app1ication effect of improved deep suction sputum in tracheotomy patients with severe traumatic brain injury.Methods 100 tracheotomy patients with severe traumatic brain injury from January 2014 to December 2015 of ICU and neurosurgery department in our hospita1 were se1ected and divided into the study group and the contro1 group according to the order of tracheotomy，50 cases in each group.The contro1 group was given traditiona1 deep suction sputum to carry out respiratory tract management，the study group was given improved deep suction sputum to carry out respiratory tract management.The condition of respiratory tract mucosa injury，the score of pu1-monary infection and breath ho1ding time in the two groups was compared.Results The CPIS score in the two groups after tracheotomy was higher than that before tracheotomy，with significant difference（P＜0.01）.There was no significant difference in the CPIS score between the two groups（P＞0.05）.The breath ho1ding time in the study group was shorter than that in the contro1 group，with significant difference（P＜0.01）.The incidence rate of mucosa injury in the study group was 1ower than that in the contro1 group，with significant difference（P＜0.05）.There was no significant difference in the bacteria1 detection rate and artificia1 airway patency rate between the two groups（P＞0.05）.Conclusion Improved deep suction sputum can a11eviate the trachea1 mucosa injury，but the effect of respiratory tract management is quite to traditiona1 deep suction.

［Key words］Severe traumatic brain injury；Tracheotomy；Improved deep suction sputum

［中图分类号］R651.1+5

［文献标识码］A

［文章编号］1674-4721（2016）06（c）-0165-04

［作者简介］张志芳（1980-），女，汉族，福建三明人，本科，主管护师，研究方向：临床护理