下咽癌术后咽瘘发生的相关危险因素分析
赖卓凯　赵云峰　谢　怡
广东省湛江中心人民医院耳鼻咽喉头颈外科，广东湛江　524037
［摘要］目的 探讨下咽癌术后咽瘘发生的相关危险因素。方法 选取我院2006年5月～2015年12月接诊的43例下咽癌患者作为研究对象，对患者的T分期、N分期、术前放疗、术前气切、喉功能保留与否、局部有无感染、手术时间、皮瓣修复与否等因素与患者在术后咽瘘发生的关系进行Logistic分析和单因素分析。结果 43例下咽癌患者中，有9例患者术后发生咽瘘，发生率为20.93%。单因素分析结果显示，术前放疗、术前气切、喉功能切除、发生局部感染、手术时间较长和进行皮瓣修复的患者在术后出现咽瘘的概率显著高于术前未放疗、术前未气切、喉功能保留、未发生局部感染、手术时间较短和未进行皮瓣修复的患者（P=0.0276、0.0096、0.0276、0.0296、0.0073、0.0113）；T1+T2分期的患者出现咽瘘的概率显著低于T3+T4分期的患者 （P=0.0096）；N0+N1分期的患者出现咽瘘的概率与N2+N3分期的患者差异无统计学意义（P=0.3826）。Logistic分析结果显示，下咽癌患者在术后发生咽瘘的独立危险因素是素肿瘤T分期（OR＝5.376，P＝0.047）和局部感染（OR＝16.651，P＝0.002）。结论 临床上在保证治疗效果的前提下，术前准备、手中及术后护理，可预防相关危险因素的发生，同时还需做好相应处理危险因素的措施，进一步降低下咽癌患者术后咽瘘发生的概率。
［关键词］下咽癌；咽瘘；术后感染；相关因素
下咽癌是发生在下咽部的恶性肿瘤，调查显示，95%以上的下咽癌的病理类型是鳞状细胞癌［1］，其中以男性患者居多。下咽癌的病因目前尚不清楚。研究表明，病毒感染、吸烟、饮酒以及长时间的接触化学药品都可能与下咽癌的发病有直接的关系［2］。早期的下咽癌难以发现，至病情发展到中晚期对患者的吞咽功能造成影响时才发现，此时已错过最佳的治疗时间。临床上对下咽癌患者的治疗主要采用手术联合化疗、放疗的综合治疗。咽瘘是下咽癌患者在手术后最容易出现的并发症。咽瘘的发生不仅延长了患者的住院时间，增加了住院费用，同时影响了患者术后的生活质量和喉功能的恢复［3］。本文回顾性分析我院43例下咽癌患者的临床资料，探讨患者在术后发生咽瘘的相关危险因素，为进一步找到有效预防和治疗咽瘘发生的措施提供相关的理论基础。
1　资料与方法
1.1一般资料
选取我院2006年5月～2015年12月接诊的43例下咽癌患者作为研究对象，其中男34例，女9例，平均年龄为（52.38±5.26）岁。
纳入标准：①患者的病理资料完整；②术后由我院对患者的病理类型确诊为下咽鳞状细胞癌。
排除标准：①患者的下咽癌手术未在我院进行；②患者的临床资料不完整；③患者有严重的精神障碍，无法配合医生的治疗；④患者是哺乳期或者妊娠期的妇女。
1.2咽瘘的诊断标准
主要参考我国临床上较常用的关于下咽癌患者在术后发生咽瘘的诊断标准［4］进行诊断：当患者的咽腔和颈前的皮肤相通，在吞咽的过程中有唾液流出的现象即为咽瘘。
1.3统计学分析
采用统计软件SPSS 16.0对实验数据进行分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验，相关性采用单因素分析和Logistic模型回归分析，等级资料采用秩和检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2　结果
2.1咽瘘发生的单因素分析
43例下咽癌患者中，有9例患者术后发生咽瘘，发生率为20.93%。单因素分析结果显示，术前放疗、术前气切、喉功能切除、发生局部感染、手术时间较长和进行皮瓣修复的患者在术后出现咽瘘的概率显著高于术前未放疗、术前未气切、喉功能保留、未发生局部感染、手术时间较短和未进行皮瓣修复的患者（P＜0.05）；T1+T2分期的患者出现咽瘘的概率显著低于T3+T4分期的患者（P＜0.05）；N0+N1分期的患者出现咽瘘的概率与N2+N3分期的患者差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。
2.2咽瘘发生的Logistic模型回归分析
通过Logistic模型回归分析的方法对单因素结果进行统计分析，结果显示，肿瘤的T分期和局部感染是下咽癌患者在术后发生咽瘘的独立危险因素（OR= 5.376，P=0.047；OR=16.651，P=0.002）（表2）。
表1　咽瘘发生的单因素分析（例）
表2　咽瘘发生的Logistic分析
3　讨论
3.1肿瘤的临床分型与咽瘘发生的关系
随着患者临床分期的增加，肿瘤所侵犯的范围逐渐增大，增加了咽瘘发生的概率。研究表明，处于T3、T4分期的下咽癌患者，手术后咽局部正常黏膜减少，周围组织切除较多，局部血循环较差，严重影响伤口的愈合［5-6］。本研究表明，T3+T4分期的患者在术后咽瘘的发生率明显增大。部分学者认为［7］，患者的N分期越大，在对患者进行颈清扫手术过程中，患者皮肤和黏膜之间受损的组织就越多，从而增加了患者术后咽瘘的发生。本研究显示，患者术后发生咽瘘与N分期无显著关系。
3.2术前放疗与咽瘘发生的关系
目前文献显示，术前放疗与咽瘘的关系仍存在争议。但多数学者认为术前放疗会增加咽瘘的发生［8-9］，主要是因为放疗过程会损伤整个放疗区域的组织，破坏毛细血管和淋巴管的局部微循环，从而加重组织水肿，血液的供给和回流受阻，导致局部供血障碍，术区血液循环不良，局部抵抗力下降，尤其是下咽部黏膜再生修复能力明显下降，从而创口愈合时间延长，增加术后咽瘘的发生。本研究表明，术前放疗的患者在术后发生咽瘘的概率显著高于术前未放疗的患者。
3.3术前气切与咽瘘发生的关系
部分下咽癌患者肿瘤的侵犯范围过大而严重影响到患者的正常呼吸，由于病情的需要，在手术过程中，需要对患者进行气管切开的处理［10］。气管切开后，气管周围的组织和细胞受到严重损伤，同时空气未经过鼻腔的过滤过程而和患者的气管进行了直接接触，增加了患者气管受细菌感染的概率。本研究表明，术前气切的患者在术后发生咽瘘的概率显著升高。
3.4喉功能与咽瘘发生的关系
为了将患者的病变组织彻底切除，手术时在广泛切除下咽组织的过程中，也需要进行全喉切除［11］。由于对喉功能进行全部切除，造成了患者咽喉处正常黏膜数量的减少和组织的损伤，增加了术后咽瘘发生的概率。本研究表明，全喉切除的患者在术后发生咽瘘的概率明显增加。
3.5局部感染和咽瘘发生的关系
研究表明［12］，下咽癌患者在进行手术时，由于喉腔和咽腔要长时间地暴露在空气中，使得细菌容易侵犯喉腔和咽腔的黏膜，造成感染，术后由于细菌在患者伤口的愈合处滋生，增加了切口愈合的难度，这也为术后咽瘘的发生创造了条件。本研究表明，出现局部感染的患者在术后发生咽瘘的概率明显高于未出现感染的患者，Logistic分析结果进一步表明，局部感染是下咽癌患者术后发生咽瘘的独立危险因素。
3.6手术时间与咽瘘发生的关系
研究表明［13］，手术所需要的时间越长，对患者机体的损伤越大，手术过程中暴露创伤面的时间越久，患者感染的概率越大，同时机体的抵抗力也越小，所以有效缩短下咽癌患者的手术时间可明显降低术后发生咽瘘的概率。本研究显示，手术时间越长，患者术后发生咽瘘的概率越大。
3.7皮瓣修复与咽瘘发生的关系
对于临床分期较高的下咽癌患者，为了确保肿瘤安全的手术切除范围，手术需要切除大面积的病变组织，此时就需对患者进行皮瓣修复［14］。在皮瓣修复的过程中，由于组织的供血效果较差，若术后的包扎过紧，极易导致缺血而造成皮瓣的坏死，促进咽瘘的发生。本研究表明，皮瓣修复患者在术后发生咽瘘的概率显著高于未进行皮瓣修复的患者。
综上所述，T分期、术前放疗、术前气切、喉功能保留与否、局部感染、手术时间、皮瓣修复都是下咽癌患者术后发生咽瘘的相关危险因素，
并且Logistic分析结果进一步表明，T分期和局部感染是下咽癌患者术后发生咽瘘的独立危险因素。因此，临床上在保证治疗效果的前提下，术前准备、术中及术后护理，尽量预防相关危险因素的发生，同时还需做好相应的处理危险因素的措施。
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Related risk factor analysis on incidence of pharyngeal fistula after hypopharyngeal carcinoma operation
LAI Zhuo-kai ZHAO Yun-feng　XIE Yi
Department of Otolaryngology Head and Neck Surgery，Zhanjiang Central People′s Hospital，Zhanjiang　524037，China
［Abstract］Objective To discuss the related risk factors of pharyngeal fistula after hypopharyngeal carcinoma operation. Methods 43 patients with hypopharyngeal carcinoma treated in our hospital from May 2006 to December 2015 were selected.The related factors of pharyngeal fistula after operation including T stage，N stage，preoperative radiotherapy，preoperative tracheotomy，laryngeal function preservation，time duration of operation，flap repairing，and local infection were analyzed by Logistic analysis and single factor analysis.Results Pharyngeal fistula was observed in 9 patients of the 43 patients，and the incidence rate was 20.93%.The result of single factor analysis showed that the incidence of pharyngeal fistula was significantly higher in patients with preoperative radiotherapy，preoperative tracheotomy，laryngeal function resection，local infection，longer operation time，and flap repairing（P=0.0276，0.0096，0.0276，0.0296，0.0073，0.0113）；the incidence rate was significantly lower in patients at T1+T2 stages than in those at T3+T4 stages（P=0.0096）；and there was no significant difference between patients at N0+N1 stages and patients at N2+N3 stages　（P=0.3826）.The result of Logistic analysis showed that T stage　（OR＝5.376，P＝0.047）and local infection　（OR＝16.651，P＝0.002）were independent risk factors of pharyngeal fistula after operation.Conclusion Based on assurance of therapeutic effect，risk factors should be prevented in preoperative preparation，operation process，and postoperative care.Measures should also be taken to manage risk factors and to further reduce the incidence of pharyngeal fistula after hypopharyngeal carcinoma operation.
［Key words］Hypopharyngeal carcinoma；Pharyngeal fistula；Postoperative infection；Relevant factor
［中图分类号］R739.63
［文献标识码］A
［文章编号］1674-4721（2016）06（b）-0090-03
（收稿日期：2016-03-12 本文编辑：卫　轲）