流产后关爱服务患者选用避孕措施的临床研究
张玉霞1　刘炳光2　郑　峥1▲
1.南方医科大学附属深圳市妇幼保健院妇科门诊，深圳　518028；2.南方医科大学附属深圳市妇幼保健院放射科，深圳　518028
［摘要］目的探讨流产后关爱（PAC）患者选取避孕措施的现状，优化PAC服务流程。方法选取2013年1月～2014年2月因意外妊娠自愿到本院行人工流产终止妊娠的1013例孕龄妇女作为研究对象，患者全程PAC服务后自愿选择避孕措施的一种，根据选择结果分为4组。A组为皮下埋植法，立即使用29例；B组为短效口服避孕药，立即使用717例；C组为宫内节育器，立即使用201例；D组为避孕套避孕，立即使用66例。分析各组2年内的构成比变化，比较各组避孕后的再孕发生率、不良反应发生率、提前终止率及满意率。结果 PAC服务后，A组立即使用的比例为2.9%，2年后为5.9%；B组立即使用的比例为70.8%，2年后为19.5%；C组立即使用的比例为19.5%，2年后为33.4%；D组立即使用的比例6.5%，2年后为41.3%。A组的不良反应发生率最高，满意率最低；B组的提前终止率最高；C组的满意率最高；D组的再孕率最高。各组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 PAC服务后患者能自愿选择有效避孕措施，其中皮下埋植存在认知度低、满意率低等问题。PAC 3个月后，避孕套仍是大部分患者的首选，但具有意外妊娠率较高的缺点，因此需优化PAC随访流程。
［关键词］流产后关爱；人工流产术；避孕措施；皮下埋植；短效口服避孕药；宫内节育器
流产后关爱服务（post-abortion care，PAC）是WHO推荐的一种标准化的人工流产服务综合项目，其重点是为流产后患者提供有效避孕措施［1］。2012年WHO推荐，人工流产后可立即使用皮下埋植、短效口服避孕药、宫内节育环三种安全高效的避孕方法［2］。由于避孕套易因使用不当而造成意外妊娠，故不推荐患者长期使用。2012年本院开展PAC服务，对育龄妇女在人工流产术后合理选用避孕措施产生了良好影响，降低了重复流产率。本研究通过回访PAC患者2年内采用不同避孕措施的情况，探讨不同避孕措施的构成比变化及临床情况，为PAC服务患者更好地推荐避孕措施，纠正PAC服务在临床中存在的不足之处，优化PAC服务流程。
1　资料与方法
1.1一般资料
选取2013年1月～2014年2月因意外妊娠自愿到本院行人工流产终止妊娠的1013例35岁以下健康妇女作为研究对象，年龄为23～35岁，平均（28.11± 3.81）岁；孕次1～5次，平均（2.12±0.87）次；人工流产1～4次，平均（1.83±1.21）次。入选标准：①人工流产术时孕周＜70 d；②临床确诊宫内妊娠；③患者无使用节育器、避孕药禁忌证；④患者接受PAC服务，自愿选择一种避孕措施，配合随访，知情同意并署名；⑤排除人工流产不全和感染性流产者；⑥2年内无意愿再生育。
1.2分组及方法
所有患者全程给予PAC服务，告知术后立即使用各种避孕措施的疗效及副作用，由患者自愿选择一种避孕措施。根据患者的选择分为4组，A组为皮下埋植法，人工流产后于上臂内侧植入新型皮下埋植剂（依伴侬，implanon）；B组为短效口服避孕药，人工流产后开始口服短效避孕药屈螺酮炔雌醇片（优思明）或去氧孕烯炔雌醇片（妈富隆），1片/d，连服21 d为1个周期，停药8 d后开始第2个周期服药（剂量同前）；C组为宫内节育器，人工流产后置入宫内节育器；D组为避孕套避孕，同房时使用。
1.3随访时间及内容
随访时间为2年，每月电话随访，内容如下。①月经模式改变：闭经、出血期延长、月经频发、月经稀发、不规则出血等；②其他副作用：恶心、头痛、乳房胀痛、体重改变等；③再次妊娠情况：2年内是否意外妊娠；④终止或替换其他避孕措施：分析终止或选择其他避孕措施的原因；⑤满意度：计算避孕后的满意度并分析不满意原因。
1.4统计学处理
采用SPSS 17.0统计学软件对数据经行分析，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2　结果
2.1各组2年内不同时间段避孕措施构成比的比较
A组立即使用皮下埋植29例；3个月后增加7例，分别为取出1例，新植入8例；至2年时再增加23例，分别为取出2例，新植入25例。B组立即采用短效口服避孕药717例；3个月后终止453例，改为其他避孕方法，其中A组2例，C组25例，D组426例；至2年时再终止66例，其中A组12例，C组38例，D组16例。C组立即采用宫内节育器201例；3个月后增加54例，分别为终止8例，新增加62例；至2年时再增加83例，分别为再终止15例，新增加98例。D组立即采用避孕套201例，3个月后增加392例，至2年时终止40例。各组2年内不同时间段避孕措施构成比的比较，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。
表1　各组2年内不同时间段避孕措施构成比的比较［n（%）］
“*”为似然比（linear-by-linear）值
2.2不同避孕措施的临床使用情况分析
A组皮下埋植后21例出现不良反应，16例为月经模式改变，其中15例在3～6个月后逐渐恢复正常，1例因出血量明显增多取出；5例为其他不良反应，其中1例因抑郁症状加重而取出，1例因体重明显增加而取出。B组服用短效口服避孕药后再妊娠6例，均为漏服患者；在2年时间内共有519例终止口服短效避孕药，其中161例为无法坚持规律服用，358例为担心避孕药副作用而停用。C组再妊娠2例，因月经模式改变无法忍受而终止使用23例。D组再妊娠29例，终止使用50例。各组间的再妊娠率、不良反应发生率、终止率、满意度比较，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。
表2　不同避孕措施的临床使用情况分析［n（%）］
“*”为似然比（linear-by-linear）值
3　讨论
PAC的关键点在于以下四个方面：强化“立即避孕”意识、知情选择合适避孕措施、立即落实避孕措施和坚持正确使用［1］。世界卫生生殖健康与研究部编著的《避孕方法选用的医学标准》明确要求人工流产后立即放置宫内节育器或给予口服避孕药进行有效避孕。2012年，WHO推荐人工流产后可立即使用皮下埋植、短效口服避孕药等方式进行避孕。本院开展PAC后随访508例患者，发现PAC服务能改变流产后女性的避孕意识，使其认可并选择高效避孕措施，提高避孕成功率，减少重复流产的发生［3］。
皮下埋植法是一种新型的避孕方法，具有高效、简便、可逆、安全等优点［4］。本研究结果显示，PAC服务后立即使用皮下埋植的患者较少，仅为2.9%，但随后2年，更多的人群选择使用皮下埋植，使用比例上升至5.8%，但总体比例仍较低，这是因为皮下埋植尽管在国外已被广泛应用［5-6］，但国内尚未广泛推广，导致患者认知度低。在本研究中，皮下埋植患者的避孕率可达到100%，与相关文献［7］报道的99.5%一致。但是皮下埋植不良反应发生率最高，达到35.6%，主要表现为前3～6个月的月经模式改变，影响了患者的生活质量，也导致其满意度最低，这与覃太洲等［8-9］的调查研究一致。相关国内外文献［8-11］指出，皮下埋植终止的主要原因是月经模式改变后患者无法忍受，导致其依从性下降，但本研究3例取出者中，仅1例因月经量明显过多而终止，明显低于多数文献的终止率。本研究在使用皮下埋植前对患者进行耐心和详尽的疗效及副作用介绍，在其使用后出现月经模式改变时，给予充分的解释，消除其焦虑情绪，必要时进行有效的对症处理，从而降低了提前终止率。这种服务流程尽管不能提高满意率，但能降低中止率。本研究中，1例因加重了患者的抑郁症状而终止，提示皮下埋植可能是有抑郁倾向患者的禁忌证［12］；1例因体重明显增加而终止，提示应在PAC服务中加强患者体重的随访［13］。在PAC服务过程中，提高皮下埋植的认知度，完善皮下埋植后患者月经模式改变的管理是今后的主要方向。
短效口服避孕药效果显著，应用广泛。短期应用不会对人体内分泌及其他代谢产生影响，人工流产后应用对预防近期及远期手术并发症有显著效果［14］。本研究人工流产后立即使用者高达70.8%，体现了PAC服务的优点，但短效口服避孕药需每天按时服药，不可漏服，否则可能避孕失败。本研究中有6例因漏服而再妊娠，因此在PAC服务中需反复向患者强调“坚持正确服用”意识。此外，由于无法坚持或担心长期口服后的副作用，不少患者改用其他避孕方法替代，其依从性最低，仅为27.6%，提示在PAC服务中，短效口服避孕药可作为人工流产后避孕的短期过渡手段，3～6个月后可考虑改为皮下埋植或宫内节育环。
宫内节育环避孕效果好，不良反应小，临床应用广泛，本研究立即使用者为19.8%，2年内增加至33.4%。提示宫内避孕环仍是当前使用广泛的长效避孕措施，但少数初期可出现腰酸、下腹不适、白带增多、月经异常等不良反应［15］。对无法耐受者可考虑改为皮下埋植避孕［16］。在PAC服务过程中，对长期有避孕要求的患者，皮下埋植和宫内节育环是主要措施，但如何选择适应证，仍需进一步研究。
避孕套使用简便，效果好，无毒副作用。尽管PAC服务后大多数患者选择高效避孕措施，仅有6.3%使用避孕套，但3个月后，口服避孕药的患者大部分改为避孕套，使用比例明显上升，与本院未实施PAC服务前无明显差异［3］。另外，采用避孕套避孕时患者往往无法坚持使用或使用方法不当，导致其避孕效果仍不满意，本研究仍有6.3%的患者避孕失败，因此，避孕套不应作为推荐的避孕措施，这与WHO的意见一致。本研究均按照自愿原则行避孕措施的选择，在PAC服务3个月后，存在避孕套使用比例过高，避孕效果不满意的缺陷，因此在PAC服务的后期随访流程中，如何更好地强调避孕套的完美使用，或者引导患者选用皮下埋植避孕和宫内节育环，是进一步完善PAC服务的重要内容。
综上所述，PAC服务后患者均能选择有效的避孕措施。皮下埋植避孕效果最好，是值得推广的长效避孕措施，完善对出血模式改变患者的管理能减少患者终止率，但存在认知度低，满意率低等问题，因此在PAC服务中需积极推广，加强满意度管理。短效口服避孕药可作为人工流产后避孕的短期过渡手段，3～6个月后可考虑改为宫内节育环或皮下埋植，宫内节育环仍是当前使用广泛的长效避孕措施。PAC服务3个月后避孕套仍然是大部分患者的首选，但存在意外妊娠率过高的问题，需进一步完善PAC服务随访流程。
［参考文献］
［1］苏萍，郭建新，易萍，等.流产后关爱服务的应用现状［J］.中国计划生育和妇产科，2015，23（9）：19-21.
［2］杨清，王玉.人工流产后短效口服避孕药的应用［J］.实用妇产科杂志，2007，23（7）：397-399.
［3］张玉霞，郑峥，刘炳光，等.人工流产后关爱服务对术后妇女避孕影响的临床观察［J］.中国计划生育学杂志，2014，22 （2）：116-118.
［4］《皮下埋植避孕方法临床应用专家共识》编写组.皮下埋植避孕方法临床应用专家共识［J］.中华妇产科杂志，2013，48（6）：476-480.
［5］Aisien AO，Enosolease ME.Safety，efficacy and acceptability of implanon a single rod implantable contraceptive（etonogestrel）in university of benin teaching hospital［J］.Niger J Clin Pract，2010，13（3）：331-335.
［6］Darney P，Patel A，Rosen K，et al.Safety and efficacy of a single-rod etonogestrel implant（implanon）：results from 11 international clinical trials［J］.Fertil Steril，2009，91（5）：1646-1653.
［7］程卫东.皮下埋植避孕剂用于临床避孕的疗效研究［J］.中国妇幼保健，2013，28（1）：107-109.
［8］覃太洲，谢利，乔林，等.依托孕烯皮下埋植剂使用现状调查研究［J］.实用妇产科杂志，2015，31（3）：217-220.
［9］赖映华，曾莉琴.不同节育措施的避孕效果比较［J］.中国当代医药，2015，22（10）：116-117，120.
［10］雷贞武.关注皮下埋植避孕剂的出血副反应及安全性的研究［J］.中国计划生育学杂志，2011，19（8）：509-510，512.
［11］Lewis LN，Doherty DA，Hickey M，et al.Implanon as a contraceptive choice for teenage mothers：a comparison of contraceptive choices，acceptability and repeat pregnancy［J］. Contraception，2010，81（5）：421-426.
［12］刘爱纯.育龄妇女避孕方法选择和避孕效果的影响因素［J］.中国当代医药，2015，22（4）：59-60，65.
［13］胥玉梅，陶国振，宋燕，等.皮下埋植避孕剂对使用者体重的影响［J］.中国性科学，2015，24（11）：97-100.
［14］贾登红，刘早宁.人工流产术后放置宫内节育器及口服短效避孕药的避孕探讨［J］.当代医学，2008，14（1）：79-80.
［15］van den Brink MJ，Boersma AA，Meyboom-de Jong B，et al.Attitude toward contraception and abortion among Curacao women.Ineffective contraception due to limited sexual education？［J］.BMC Fam Pract，2011，12：55.
［16］孔海燕，谢秋梅，段茜.人工流产后计划生育服务对避孕措施的影响［J］.中国当代医药，2016，23（10）：108-110，113.
Clinical research of post abortion care patients selecting contraception measure
ZHANG Yu-xia1LIU Bing-guang2ZHENG Zheng1▲
1.Gynecology Clinic，Maternal and Child Health Care Hospital of Shenzhen City Affiliated to Southern Medical University，Shenzhen　518028，China；2.Department of Radiology，Maternal and Child Health Care Hospital of Shenzhen City Affiliated to Southern Medical University，Shenzhen　518028，China
［Abstract］Objective To explore the present situation of post abortion care（PAC）patients selecting contraception measure，and to optimize the PAC service process.Methods 1013 gestational age women because of unintended pregnancy and voluntary conducted artificial abortion to terminate pregnancy in our hospital from January 2013 to February 2014 were selected as the research group，one of contraceptive measure was voluntary selected after PAC service，all patients were divided into four groups according to the results.Group A was given subcutaneous embedding method，and 29 cases was immediately used.Group B was given oral short acting contraceptives，and 717 cases was immediately used.Group C was given intrauterine device，and 201 cases was immediately used.group D was given condom，and 66 cases was immediately used.Constituent ratio changes in 2 years in the four groups were analyzed.The repregnancy rate，the incidence rate of adverse effect，premature termination rate and satisfaction rate in the four groups after contraception was compared.Results After PAC service，the immediate use rate in group A was 2.9%，and was 5.9%after 2 years later.The immediate use rate in group B was 70.8%，and was 19.5%after 2 years later.The immediate use rate in group C was 19.5%，and was 33.4%after 2 years later.The immediate use rate in group D was 6.5%，and was 41.3%after 2 years later.The incidence rate of adverse reaction in group A was the highest，and the satisfaction rate was the lowest.The premature termination rate in group B was the highest.The satisfaction rate in group C was the highest and the repregnancy rate in group D was the highest，and there was significant difference among the four groups（P＜0.05）.Conclusion After PAC services，the patients can voluntarily choose effective contraceptive measure.Subcutaneous embedding has the disadvantages of low awareness and satisfaction.Three months after PAC，condom is still the first choice for most patients，but with the disadvantage of higher unintended pregnancy rate.PAC follow up process should be optimized.
［Key words］Post abortion care；Artificial abortion；Contraceptive measure；Subcutaneous embedding；Short acting oral contraceptive；Intrauterine device
［中图分类号］R169.41
［文献标识码］A
［文章编号］1674-4721（2016）06（b）-0060-04
［基金项目］广东省深圳市卫生计生系统科研项目（201402069）
［作者简介］张玉霞（1980-），女，广东丰顺人，学士，主治医师，主持市级课题一项，主要从事妇产科临床工作，专业擅长：妇科计划生育临床工作
▲通讯作者：郑峥，女，广东汕头人，硕士，主任医师，妇科门诊主任
（收稿日期：2016-04-27 本文编辑：祁海文）