张　强　张　敏　黄志荣　章智华　王　高
南昌市洪都中医院脊柱关节科，南昌　330008

［摘要］目的研究经皮椎弓根内固定和手法闭合复位联合治疗胸腰段脊柱骨折的效果。方法选择2014年3月～2016年1月在我院接受治疗的40例胸腰段脊柱骨折患者，按随机数字表法将其分为观察组和对照组，每组20例，对照组患者采用经皮椎弓根内固定术进行治疗，观察组则在经皮椎弓根内治疗的基础上配合手法闭合复位进行治疗。比较两组患者的临床疗效、影像学参数、VAS评分及术后并发症发生率。结果 观察组患者的切口长度、出血量、引流量、手术时间、住院时间等各项指标明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）；两组患者的影像学参数比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后1、3 d，观察组患者的VAS评分均低于对照组，差异有统计学意义（t= 3.8334、2.4901，P＜0.05）。术后，对照组患者中出现1例下肢深静脉血栓，观察组中未出现，除此之外，两组患者均未出现其他严重并发症。结论 经皮椎弓根内固定联合手法闭合复位治疗胸腰椎骨折能明显改善治疗的临床效果，降低患者的VAS评分，减少手术过程中的创伤，值得在临床上推广应用。

［关键词］胸腰段脊柱骨折；手法闭合复位治疗；经皮椎弓根内固定

［Abstract］Objective To study the effect of percutaneous pedicle fixation combined with closed manipulative reduction in the treatment of thoracolumbar spinal fractures.Methods 40 patients with percutaneous pedicle fixation who were treated in our hospital from March 2014 to January 2016 were selected.They were assigned to the observation group and the control group according to a random number table，with 20 patients in each group.The control group was given the treatment of percutaneous pedicle fixation，and the observation group was given the combined treatment of closed manipulative reduction on the basis of percutaneous pedicle fixation.Clinical curative effect，imaging parameters，VAS scores and incidence rate of postoperative complications were compared between the two groups of patients.Results Incision length，volume of bleeding，volume of drainage，surgery time，length of stay and other indicators in the observation group were significantly better than those in the control group，and the differences were significant（P＜0.01）；the imaging parameters in the two groups of patients were not significantly different（P＞0.05）；VAS scores in the observation group for 1 d and 3 d after the surgery were all lower than those in the control group，and the differences were statistically significant （t=3.8334，2.4901，P＜0.05）.After the surgery，1 case of deep venous thrombosis was detected in the control group，and was not detected in the observation group.In addition，other severe complications were not detected in the two groups.Conclusion Percutaneous pedicle fixation combined with closed manipulative reduction in the treatment of thoracolumbar spinal fractures is able to significantly improve the clinical curative effects，lower patients′VAS scores，and reduce surgical trauma，which is worthy of clinical promotion and application.

［Key words］Thoracolumbar spinal fractures；Closed manipulative reduction；Percutaneous pedicle fixation

社会的发展及进步带来交通业和建筑业的发展，改变了人们的出行方式，但同时带来的还有发生率愈来愈高的胸腰椎骨折［1］。胸腰椎骨折的致残率和致死率极高，给人们的健康生活带来不利影响。临床上一般单独使用经皮椎弓根内固定法［2］进行胸腰椎骨折的治疗，但整体效果差强人意，治疗后可能会导致患者脊柱不稳。因此，如何提高治疗胸腰椎骨折的稳定性及治疗的安全性成为临床上急需解决的难题。研究指出，手法闭合复位在治疗胸腰椎骨折上具有显著效果，且能明显弥补经皮椎弓根内固定法的不足［3-5］。为此，我院进行本次研究，探讨经皮椎弓根内固定联合手法闭合复位在胸腰段脊柱骨折治疗中的效果。

1.1一般资料

选择2014年3月～2016年1月在我院接受治疗的40例胸腰段脊柱骨折患者，随机将其分为两组。观察组男12例，女8例，年龄23～46岁，平均（34.3± 2.5）岁；骨折部位：L113例，L23例，L31例，T123例；骨折原因：车祸7例，高处坠落8例，重物砸伤5例；骨折波及前、中、后三柱4例，波及前、中二柱者16例；椎管狭窄、无变形14例，椎管轻度狭窄、爆裂6例。对照组男11例，女9例，年龄24～48岁，平均（33.6± 2.8）岁；骨折部位：L112例，L24例，L32例，T122例；骨折原因：车祸8例，高处坠落6例，重物砸伤6例；骨折波及前、中、后三柱7例，波及前、中二柱者13例；椎管狭窄、无变形15例，椎管轻度狭窄、爆裂5例。所有患者均符合单节段椎体骨折的要求，且均为不稳定性骨折。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

对照组采用经皮椎弓根内固定术进行治疗，分为4个步骤。①硬膜外麻醉或全麻：让患者小心俯卧在可透X线的海绵体位垫上，并使其腹部腾空。后柱结构不完整的患者，使其胸腰段保持中立位，后柱结构完整的患者，使其胸腰段保持在过伸位（后柱结构是在指上下关节突及棘突、椎板）。②将C型臂X线机影像增强器放置于手术台下，球管则置于手术台上方。在透视效果下确定准备进行钻钉的部位，并且用画线笔在皮肤的相对位置处作标记。整个过程中，均要进行常规消毒铺巾，C型臂X线机和球管上要覆盖无菌巾。③在皮肤标记处作一个1.5 cm的纵形切口，将开口器置于切口处并使其通过肌纤维间隙至椎弓根部骨质处。使用的CDH椎弓根内固定系统均由Sofamor公司生产。电视透射下，准确定位椎弓根椭圆形影内皮质缘处，并且在此处钻破皮骨质，然后换用钝头扩张器使其向内扩张至形成一定夹角并顺椎弓根方向进去椎体（胸椎处夹角为0°～5°，腰椎处夹角为5°～15°），此时将C型臂X线机换为侧位，然后确定隧道已位于椎弓根及锥体内。测量深度后，用攻丝扩张骨性隧道并钻入合适的椎弓根钉，植入椎弓根钉后，将长度适宜的固定棒沿切口置入患者肌纤维间隙内，并使固定棒的两端分别置于上下两枚椎弓根钉的槽口内，置入所有固定棒后，在槽口处拧入螺钉，进行初步固定。④在电视透视监视下，将C型臂X线机换为侧位通过上下切口，并且在两侧同时安装撑开器，撑开复位并且矫正畸形。满意复位后，将螺钉拧紧，并逐层对切口进行缝合。

观察组在对照组的基础上配合手法闭合复位治疗，具体操作为在将开口器置于切口处并使其通过肌纤维间隙，并且直达椎弓根部骨质处后，用手触摸上关节显露突起处，清除上关节周围的关节囊、乳突副韧带和骶棘肌及横突棘肌，然后咬除上乳突及副突嵴骨隆起、关节突，确定进钉点，即交汇处的裸露松质骨。

1.3观察指标

比较两组患者不同治疗方式下的手术指标，包括切口长度、出血量、引流量、手术时间及住院时间。比较两组患者的影像系参数，包括后凸Cobb角、伤椎前缘高度及矢状位指数。比较两组患者VAS评分，0分为无痛；1～3分为轻微疼痛；4～6分为较轻疼痛可忍受，但会影响睡眠；7～10分为强烈疼痛难以忍受，分值越高，疼痛程度越大。比较两组患者的并发症发生率。

1.4统计学分析

采用统计软件SPSS 17.0对实验数据进行分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1两组患者临床效果的比较

观察组患者的切口长度明显短于对照组，出血量、引流量、手术时间、住院时间及术后离床时间也明显短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）（表1）。

2.2两组患者影像学参数的比较

观察组患者的伤椎前缘高度、矢状位指数及后凸Cobb角等影像学参数与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

表1　两组患者的临床效果的比较

表2　两组患者的影像学参数比较

2.3两组患者VAS评分的比较

术后1、3 d，观察组患者的VAS评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3　两组患者的VAS评分比较（分，）

2.4两组患者并发症发生情况的比较

术后，对照组患者中出现1例下肢深静脉血栓，观察组中未出现，此外，两组患者均未出现其他严重并发症。

近年来，胸腰椎骨折的发生率愈来愈高，主要原因是人们生活方式的改变。胸腰椎骨折的致残率和致死率较高［6］，严重影响人们的正常生活。常见的经椎弓根内固定方案具有极大的优越性，但仍有很多不足，最显著的是可能会对脊柱造成创伤，严重的还会造成晚期障碍［7-9］。因此，如何减少在治疗胸腰椎骨折上的创伤，提高安全性是临床上急需解决的难题。

研究指出，手法闭合复位治疗能有效解决这一问题［10］。将两者结合使用能有效提高治疗的优越性，表现如下。①降低手术创伤：结合手法闭合复位治疗后，将固定术变成了创伤小的微创手术［11］；②减少手术出血量，缩短手术时间：只是剥离切口处的骶棘肌而不用广泛清除，简化了手术步骤［11-13］；③肌纤维及脊神经背侧支损伤小，提高了术后肌力的恢复力［14-16］；④骨折愈合快，缩短了患者的术后离床时间及住院时间［17］。

本次研究探讨经皮椎弓根内固定联合手法闭合复位在治疗胸腰段脊柱骨折中的效果，试验数据表明，治疗后，观察组患者的切口长度、手术时间及术后离床时间等临床效果均明显优于仅使用经椎弓根内固定的患者，VAS评分也明显降低。但是两组患者的影像学参数和并发症并无明显差异。

综上所述，使用经皮椎弓根内固定联合手法闭合复位治疗胸腰椎骨折能明显改善治疗的临床效果，降低患者的VAS评分，减少手术过程中的创伤，提高治疗的安全性，值得在临床上推广应用。

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Analysis of feasibility of percutaneous pedicle fixation combined with closed manipulative reduction in the treatment of thoracolumbar spinal fractures

ZHANG Qiang ZHANG Min　HUANG Zhi-rong ZHANG Zhi-hua WANG Gao
Department of Spondyloarthrology，Nanchang Hongdu Hospital of TCM，Nanchang　330008，China

［中图分类号］R687.3

［文献标识码］A

［文章编号］1674-4721（2016）06（a）-0083-03

（收稿日期：2016-03-03 本文编辑：卫　轲）