朱蕾
深圳市光明新区人民医院妇产科，深圳　518106

［摘要］目的 分析不同类型黏膜下子宫肌瘤患者宫腔镜电切除术对患者生育能力的影响。方法 选择我院2012年11月～2015年4月接收的准备行宫腔镜电切除术的不同类型黏膜下子宫肌瘤患者154例作为研究对象，其中0型（75例）、Ⅰ型（48例）、Ⅱ型（31例），分析比较不同类型黏膜下子宫肌瘤患者行宫腔镜电切术后子宫愈合情况，妊娠、生育情况的临床资料，研究不同类型黏膜下子宫肌瘤患者宫腔镜电切术对手术至妊娠时间选择和妊娠结局的影响。结果0型足月生产率为89.3%，Ⅰ型足月生产率为68.8%，Ⅱ型足月生产率为64.5%，0型与Ⅰ、Ⅱ型比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；Ⅰ型与Ⅱ型比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。另外对这三种类型子宫肌瘤宫腔镜电切除术后的其他妊娠结果进行比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论 不同类型黏膜下子宫肌瘤宫腔镜电切除术对患者生育能力的影响差异显著，早期诊断和治疗对有生育要求的黏膜下子宫肌瘤患者具有重要意义。

［关键词］黏膜下子宫肌瘤；宫腔镜电切除术；生育能力

［Abstract］Objective To analyze influence of hysteroscopic electrocision for different submucous uterine fibroid types on fertility of patients.Methods 154 patients of different types of submucous uterine fibroid，who were received in our hospital from November 2012 to April 2015 and prepared for hysteroscopic electrocision.Submucous uterine fibroid were divided into type 0　（75 cases），typeⅠ （48 cases），and typeⅡ （31 cases）.The clinical data of postoperative uterine healing，pregnancy and birth were compared，the effect on timing of surgery to pregnancy and pregnancy outcome of hysteroscopic electrocision for different types of submucous uterine fibroid was studied.Results The mature productivity of type 0，typeⅠand typeⅡ was 89.3%，68.8%and 64.5%respectively，the differences were statistically among type 0 and typeⅠ，typeⅡ（P＜0.05）；While between typeⅠand typeⅡ，the difference was not statistically significant（P＞0.05）.The other pregnancy results of three types of uterine fibroids after hysteroscopy were compared，and the difference was not statistically significant（P＞0.05）.Conclusion Hysteroscopic electrocision for different submucous uterine fibroid types can provide significantly different fertility of patients.Early diagnosis and treatment of submucous uterine fibroid patients with fertility requirements is of great significance.

［Key words］Submucous uterine fibroid；Hysteroscopic electrocision；Fertility

子宫肌瘤是常见的女性生殖系统肿瘤，通常发生于30～50岁的妇女。根据肌瘤和子宫肌壁的关系可分为三种：浆膜下子宫肌瘤、肌壁间子宫肌瘤和黏膜下子宫肌瘤［1-2］。子宫肌瘤大多无明显临床症状，症状主要表现为：痛经、月经量增多、月经期延长、生育能力降低［3］。传统治疗子宫肌瘤的方法主要有肌瘤剔除术、子宫切除术，还有其他非手术治疗方法等。随着微创外科的逐步发展，相应设备和技术的日益更新和成熟，子宫肌瘤宫腔镜切除术（transcervical resection of myoma，TCRM）得到了广泛应用，并获得普遍认可［4-5］。其主要原因在于，TCRM手术时间短、创伤小，能改善月经情况，保留了子宫和生育能力。本研究探寻子宫肌瘤患者宫腔镜电切术后妊娠的危险因素，探讨现行TCRM相对妊娠的安全性，寻求较为安全的术后妊娠间隔时间、妊娠期管理、妊娠终止方式，以期给予有妊娠要求的子宫肌瘤患者更佳的手术方式选择及妊娠指导、管理。

1.1一般资料

回顾性分析我院2012年11月～2015年4月接收的154例黏膜下子宫肌瘤患者。根据2001年荷兰Harrlem国际宫腔镜中心的标准进行分型，0型：肌瘤有蒂，无肌层扩展，宫壁与肌瘤无夹角；Ⅰ型：肌瘤无蒂，＜50%的肌层扩展，宫壁与肌瘤夹角＜90°；Ⅱ型肌瘤无蒂，＞50%的肌层扩展，宫壁与肌瘤夹角＞90°［6］。0型75例、Ⅰ型48例、Ⅱ型31例三组。154例患者中，年龄20～58岁，平均（33.7±5.1）岁；平均病程（12.2± 8.9）个月。纳入标准：有生育要求者；子宫体积≤如孕10周，宫腔深度≤12 cm，肌瘤最大径线≤5 cm。排除标准：子宫恶性疾病如子宫内膜恶变，心、肝、肺、肾等脏器功能衰竭不能进行手术者。

0型组：年龄21～56岁，平均（33.4±5.2）岁；75例患者中64例有异常出血情况，29例腹痛，8例阴道流液。Ⅰ型组：年龄20～57岁，平均（33.6±4.8）岁；48例患者中40例有异常出血情况，23例腹痛，2例不孕，7例阴道流液。Ⅱ型组：年龄21～58岁，平均（33.8± 5.5）岁；31例患者中有26例异常出血，14例腹痛，2例不孕，3例阴道流液。三组患者年龄、临床症状、基本情况等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2方法

手术时间选择月经干净后3～7 d。

1.2.1术前处理　首先完善各种血常规和传染病筛查，排除手术禁忌患者。对可参与手术的患者进行阴道灌洗，具体为：术前2 h用米索前列醇阴道上药以松弛宫颈，同时术前8 h禁食禁水，灌肠处理以利于术时超声监护［7-8］。

1.2.2手术方法　采用全身麻醉，根据患者耐受情况选择具体麻醉方式（联合阻滞麻醉或静脉麻醉）。手术方法：取膀胱截石位，常规消毒待手术区域，术中B超全程监护，防止漏切或子宫穿孔。注入适量膨宫液使膀胱充盈，与宫腔内的膨宫液形成对比［9］。放置阴道窥器，暴露宫颈，扩张器逐渐扩宫达10号，置入切割镜，用5%葡萄糖灌流。观察宫腔整体情况，明确肌瘤部位及类型特征，确定电切方向、范围和深度。根据肌瘤不同的大小、与肌层关系和有无瘤蒂，选择电切环的种类。

0型黏膜下子宫肌瘤：刨根法，找到瘤蒂，自根部切除完全，可用环形电极分次进行片状切割；Ⅰ型黏膜下子宫肌瘤：旋切法，在肌瘤的根部切割，使粗的根部变细，再用卵圆钳旋转夹出；Ⅱ型黏膜下子宫肌瘤：开窗法，保护子宫内膜，用针型电极切开，分离内膜层和肌瘤组织，静滴缩宫素促使肌层收缩，最终暴露肌瘤组织，再用环形电极将肌瘤切除［10］。

所有患者术后1、3、6、12个月均进行随访，了解月经情况，半年和一年同时进行复诊，内容包括妇科检查、血常规、阴式彩超检查等，以确认术后宫腔恢复情况，防止宫腔粘连，并指导生育。

1.3观察指标

比较这三种类型的患者手术时间、术中出血量、住院时间、术后妊娠结果、足月妊娠子宫瘢痕情况。术后妊娠结果包括异位妊娠、流产、早产、顺产、剖宫产。

1.4统计学方法

采用SPSS 18.0统计学软件对数据进行分析。计量资料以均数±标准差表示，采用t检验，计数资料以百分率（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1不同类型子宫肌瘤手术临床观察指标的比较

154例患者均顺利完成手术，手术时间为第一次插入宫腔镜至最后一次拔出宫腔镜之间所用时间。比较三种类型的宫腔镜电切除术的手术时间、术中出血量和患者住院时间，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1　不同类型子宫肌瘤手术临床观察指标的比较

2.2不同类型子宫肌瘤妊娠结果的比较

对不同类型黏膜下子宫肌瘤患者术后的妊娠结果进行比较，0型足月生产率为89.3%，Ⅰ型足月生产率为68.8%，Ⅱ型足月生产率为64.5%，0型与Ⅰ型、Ⅱ型比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；Ⅰ型与Ⅱ型比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。三种类型子宫肌瘤宫腔镜术后的流产率、难产率、早产率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

表2　不同类型子宫肌瘤妊娠结果的比较［n（%）］

 

与Ⅰ型、Ⅱ型比较，*P＜0.05

2.3不同类型子宫肌瘤并发症的比较

154例不同黏膜下子宫肌瘤患者均顺利完成手术，未发生子宫穿孔、出血、TURP综合征、空气栓塞、周围脏器损伤等并发症。

针对具有保留生育能力需求的患者，传统的手术方式并不适用于子宫肌瘤的治疗，采用TCRM，不仅不影响卵巢功能，而且创伤小，疗效好［11-12］。随着临床医学的不断发展，宫腔镜在设备改进和技术革新上都逐渐成熟，对于发病率较高的子宫肌瘤，宫腔镜电切术更是一种优选的手术方式［13］。TCRM利用经阴自然通道，可以在不破坏子宫及盆底正常解剖结构的基础上，改善由子宫黏膜下肌瘤所致的异常子宫出血、生育功能低下，同时改善患者生育的生理环境［14-15］。

虽然TCRM也存在一定的风险和并发症，但是创造良好的手术环境及监测条件，把握手术适应证，也同样可以降低不良后果的发生率。

本研究对不同类型黏膜下子宫肌瘤患者的基本情况、临床表现以及妊娠结果进行比较，数据分析显示，三种类型的黏膜下子宫肌瘤患者在手术时间、术中出血量和住院时间上差异无统计学意义。由此表明，TCRM对Ⅰ型和Ⅱ型肌瘤同样安全有效，但因Ⅱ型肌瘤所用膨宫液量较多，难度较大，术中更需密切监测［16］。

本研究中行TCRM治疗的患者均未发生子宫穿孔、出血、周围脏器损伤等严重并发症。结果显示，0型和Ⅰ型两种类型黏膜下子宫肌瘤患者更适合采用宫腔镜手术进行治疗，而对Ⅱ型肌瘤患者病情进行充分评估后，符合标准的也可采用TCRM治疗。

应注意到进行宫腔镜手术时，可采用如下措施来预防并发症的发生，以提高手术安全性：①全程采用B超或腹腔镜进行监护。②采用缩宫素促进子宫收缩［17］。③术前对患者的病情做好充分的评估，检查清楚患者体内肌瘤的大小、位置和数目及向宫腔内突出的程度。④肌瘤外缘和子宫浆膜层之间的安全距离为1 cm。宫腔镜热损伤的基础研究发现电切后剩余厚度＞1 cm，可使子宫外脏器避免受到热损伤。⑤需要注意控制手术操作时间，尽可能保证在1 h内，因为采用低压灌注所致。

本研究发现，不同类型黏膜下子宫肌瘤宫腔镜电切除术对患者生育能力的影响差异显著，说明早期诊断和治疗对有生育要求的黏膜下子宫肌瘤患者具有重要意义。

［1］Sentilhes L，Sergent F，Berthier A，et al.Uterine rupture following operative hysteroscopy［J］.Gynecol Obstet Fertil，2006，34（11）：1064-1070.

［2］孙晓波，赵宏辉，纪秀娟，等.宫腔镜电切术治疗黏膜下子宫肌瘤［J］.腹腔镜外科杂志，2009，14（5）：388.

［3］余冬萍，刘兰华.黏膜下子宫肌瘤宫腔镜电切术后对妊娠结局的影响［J］.四川医学，2013，34（9）：710-713.

［4］夏恩兰.妇科内镜学［M］.北京：人民卫生出版社，2001：142.

［5］陈凤珍.B超监护下采用宫腔镜治疗黏膜下子宫肌瘤的临床疗效和安全性［J］.当代医学，2013，19（29）：1072-1074.

［6］夏恩兰.宫腔镜子宫肌瘤切除术［J］.实用妇产科杂志，2005，21（7）：22-24.

［7］巫剑红，代荫梅.肌壁间子宫肌瘤对生育能力的影响［J］.中国妇产科临床杂志，2012，13（6）：471-473.

［8］段爱红，卢丹.子宫肌瘤剔除术后妊娠时机的选择［J］.中华临床医师杂志（电子版），2013，7（4）：1400-1402.

［9］张冉，段华.子宫肌瘤剔除影响术后妊娠的相关因素分析［J］.中国现代医药杂志，2014，16（9）：58-63.

［10］Borah BJ，Nicholson WK，Bradley L，et al.The impact of uterine leiomyomas：a national survey of affected women［J］. Am J Obstet Gynecol，2013，209（4）：487-489.

［11］李瑞雪.宫腔镜电切术治疗子宫黏膜下肌瘤的临床疗效及影响因素分析［J］.大家健康（学术版），2014，8（2）：15-16.

［12］孙秀萍.腹腔镜与开腹手术治疗子宫肌瘤的临床疗效对比［J］.中国医药科学，2015，5（2）：70-72..

［13］王楠.宫腔镜治疗子宫肌瘤300例的临床观察［J］.临床医药文献杂志，2015，2（1）：66-67.

［14］庞悦平，赵亚冰.腹腔镜与经腹开放手术治疗子宫肌瘤疗效分析［J］.中国社区医师（医学专业），2012，14（4）：148.

［15］于晓红，盛修贵，冯羽.腹腔镜辅助阴式不同手术方式治疗子宫肌瘤的临床研究［J］.中国现代医生，2013，51（10）：29-31.

［16］Somigliana E，Benedictis SD，Vercellini P，et al.Fibroids not encroaching the endometrial cavity and IVF success rate：a prospective study［J］.Hum Reprod，2011，26（4）：834-839.

［17］段华.子宫肌瘤宫、腹腔镜诊疗现状与进展［J］.中国计划生育和妇产科，2012，4（3）：41-45.

Effects of hysteroscopy electrocision for different types of submucosal uterine fibroids on patient′fertility

ZHU Lei
Department of Obstetrics and Gynecology，Guangming New District People′s Hospital of Shenzhen City，Shenzhen 518106，China

［中图分类号］R713.4

［文献标识码］A

［文章编号］1674-4721（2016）06（a）-0107-03

（收稿日期：2016-04-13 本文编辑：方菊花）