林伟耿　林秋强　陈　韧
广东省汕头市澄海区人民医院风湿科，广东汕头　515800

［摘要］目的 探讨不同治疗方案对类风湿关节炎（RA）的效果。方法 选择2014年6月～2015年8月首诊于澄海人民医院风湿科门诊的250例RA患者作为研究对象，按就诊序号随机将其分为甲氨蝶呤 （MTX）组、来氟米特（LEF）组、MTX+LEF组、MTX+雷公藤多苷组、MTX+白芍总苷组，各50例，观察五组患者的疗效及不良反应。结果 治疗后2周，五组临床及实验室疗效相近，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后4、12及24周，MTX+LEF组、LEF组、MTX+雷公藤多苷组、MTX+白芍总苷组临床及实验室疗效均优于MTX组，差异有统计学意义（P＜0.05）。MTX+LEF组不良反应发生率（20.00%）明显低于MTX组（38.00%），差异有统计学意义（χ2=3.93，P＜0.05）。结论 MTX+LEF治疗RA疗效确切、不良反应较少，应在临床重点推荐应用。

［关键词］类风湿关节炎；不同方案；疗效；安全性

［Abstract］Objective To explore the effects of different treatment program in rheumatoid arthritis（RA）.Methods 250 patients with RA who got first diagnosis in department of rheumatism of Chenghai people′s hospital from June 2014 to August 2015 were selected as study objects.250 RA patients were randomly divided into methotrexate（MTX）group，leflunomide（LEF）group，MTX+LEF group，MTX+tripterygium glycosides group and MTX+total glucoside of paeony group according to the admission order，and each group was 50 cases.The effects adverse and curative effect among five groups were observed.Results Two weeks after followed up treatment，the clinical and laboratory efficacy of the five groups were similar，and the difference had no statistical significance（P＞0.05）；Four，twelve and twenty-four weeks after followed up，the clinical and laboratory efficacy in MTX+LEF group，LEF group，MTX+tripterygium glycosides group and MTX+total glucoside of paeony group was better than that of MTX group respectively，and the difference was statistical significance（P＜0.05）.The adverse effects in MTX+LEF group was 20.00%，obvious lower than that was 38.00%in MTX group，and the difference was statistical significance（χ2=3.93，P＜0.05）.Conclusion The effects of MTX+LEF in treating RA is exact，and with less adverse effects.It should be major recommended use in clinic.

［Key words］Rheumatoid arthritis；Different program；Curative effect；Safety

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一组以关节滑膜炎症为主要特征的慢性、全身性自身免疫系统疾病，随着病情持续进展，可导致关节疼痛、强直或畸形病变，影响患者肢体功能，降低患者生活质量［1］。大量临床研究［1-3］证明，早期、积极有效地控制病情，是延缓骨破坏的重要因素，对降低致残率、改善患者生活质量具有重要意义。本文分组研究我院风湿科门诊的250例活动期RA患者，比较不同治疗方案在缓解病情、维持病情稳定、控制复发及药物不良反应等方面的优劣，以期找到治疗RA的最优方案。

1.1一般资料

选择2014年6月～2015年8月首诊于澄海人民医院风湿科门诊的250例RA患者作为研究对象，诊断均符合1987年美国风湿病学会修订的RA诊断分类标准［4］，且所有患者RA病情均处于活动期。入选患者均存在不同程度的关节疼痛、肿胀、晨僵、活动障碍等表现。按就诊序号随机将250例RA患者分为甲氨蝶呤（MTX）组、来氟米特（LEF）组、MTX+LEF组、MTX+雷公藤多苷组、MTX+白芍总苷组，每组50例。五组患者的性别、年龄、病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1），具可比性。本研究通过医院伦理委员会认证批准，所有患者均自愿参与研究。

表1　五组患者一般资料的比较

1.2纳入与排除标准

纳入标准：①符合1987年美国风湿病学会修订的RA诊断分类标准［4］者；②DAS28＞3.2者；③自愿参与并签署知情同意书，并能连续随访者。

排除标准：①半年内服用抗风湿药或糖皮质激素者；②过敏体质、药物过敏者；③合并严重心、肝、肾、血液、内分泌系统疾病、消化性溃疡、神经系统疾病、精神疾病者；④妊娠哺乳期者。

1.3方法

五组患者均给予泼尼松（10 mg，1次/d）+美洛昔康（15 mg，1次/d）基础治疗，其后再分别应用慢作用抗风湿药治疗。

MTX组：给予MTX（湖南正清制药集团股份有限公司；H19983205）口服，10 mg/次，1次/周，疗程为24周。

LEF组：给予LEF（苏州长征-欣凯制药有限公司；H20000550）口服，20 mg/次，1次/d，疗程为24周。

MTX+LEF组：给予MTX，口服，7.5 mg/次，1次/周，疗程为24周；给予LEF，口服，20 mg/次，1次/d，疗程为24周。

MTX+雷公藤多苷组：给予MTX，口服，7.5 mg/次，1次/周，疗程为24周；雷公藤多苷（湖南协业药业有限公司；Z43020138），口服，10 mg/次，3次/d，疗程为24周。

MTX+白芍总苷组：给予MTX，口服，7.5 mg/次，1次/周，疗程为24周；白芍总苷（宁波立华制药有限公司；H20055058）胶囊口服，0.6 g/次，2次/d，疗程为24周。

1.4观察指标与疗效标准

比较治疗前及不同随访时间段（第2、4、12、24周）内五组治疗方案的疗效与不良反应发生率。疗效指标：ACR20、ACR50、ACR70、关节压痛数（TJC）、关节肿胀数（SJC）、血沉（ESR）、C-反应蛋白（CRP）、类风湿因子（RF）、抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP-Ab）。

1.5统计学处理

采用SPSS 19.0统计软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差表示，多组数据对比采用方差分析，两两对比采用t检验；计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1五组患者ACR20、ACR50、ACR70的比较

治疗后2周五组ACR20、ACR50、ACR70相近，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后4、12及24周，LEF组、MTX+LEF组、MTX+雷公藤多苷组、MTX+白芍总苷组临床疗效优于MTX组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2　五组患者ACR20、ACR50、ACR70的比较［n（%）］

2.2　五组患者实验室疗效的比较

治疗后2周五组实验室疗效相近，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后4、12及24周实验室指标，MTX+ LEF组、LEF组、MTX+雷公藤多苷组、MTX+白芍总苷组疗效优于MTX组，P＜0.05（表3）。

2.3五组患者不良反应发生率的比较

MTX+LEF组不良反应发生率（20.00%）明显低于MTX组（38.00%），差异有统计学意义（χ2=3.93，P＜0.05）（表4）；MTX+雷公藤多苷组导致性腺抑制、绝经，而MTX+白芍总苷组具有护肝、降酶作用。

表3　五组患者实验室疗效的比较（n=50，）

 

与MTX组同一治疗时间比较，tTJC=3.433、3.627、3.515、3.416、3.554、3.628、3.214、3.205、4.318、4.676、3.639、3.215，aP＜0.05；tSJC=3.521、3.655、3.412、3.320、4.630、4.737、4.551、3.350、4.608、4.879、4.618、3.257，bP　＜0.05；tESR=3.233、3.681、3.514、3.336、4.526、4.735、4.450、3.331、4.558、4.870、4.412、3.457，cP＜0.05；tCRP=3.318、3.722、3.530、3.329、4.325、4.671、4.267、3.424、4.570、4.875、4.311、3.410，dP＜0.05；tRF=3.420、3.831、3.321、3.227、4.425、4.856、4.326、3.314、4.539、4.937、4.322、3.409，eP＜0.05；t抗CCP-Ab=3.356、3.618、3.359、3.421、4.221、4.428、4.165、3.786、4.370、4.673、4.358、3.512，fP＜0.05

表4　五组患者不良反应发生率的比较［n（%）］

 

与MTX组比较，χ2=3.93，aP＜0.05

RA为一种慢性进行性自身免疫病，我国RA患者可达400万，约占0.36%［5］。骨侵蚀为RA进展标志，在患病2年时，50%的患者可出现骨侵蚀，而患病20年后，基本所有患者均可出现骨侵蚀，若未给予恰当治疗，RA进展会导致关节软骨破坏、滑膜增生，最终导致关节畸形，并遗留不同程度残疾。因此，早期及时诊治是控制RA进展的关键［6］。目前，临床尚无特效治疗RA的方法，仍以缓解症状，减少骨破坏、脏器损害为主，但不能完全控制关节炎发展。

MTX为临床公认治疗RA用药，属于叶酸拮抗剂，疗效确切，价格低廉，但大量临床研究［7-8］表明，MTX单药治疗效果并不理想。LEF为新型免疫抑制剂，通过减少T细胞及巨噬细胞数目，干扰黏附因子表达，抑制金属蛋白酶产生及NO合成，发挥免疫调节的作用，其毒性较低，是用于改善RA病情的口服药物，已被美国FDA批准的RA药物［9］。白芍总苷可有效抑制炎性成分，具有抗炎、止痛、调节免疫等作用，且毒性较低，有护肝、降酶作用，故推荐用于有肝功能损害的自身免疫系统疾病。大部分研究［10］提示，该药是一种有效、安全并具有改变病情的植物药。20世纪70年代，雷公藤用于治疗免疫系统疾病，通过抑制炎性介质释放，干扰细胞分裂和增殖，发挥抗炎、止痛及免疫调节作用［11-12］。

与单药治疗比较，联合应用慢作用抗风湿药效果更佳，已成为RA治疗的主流趋势［13］。MTX是基础联合用药，常与LEF、白芍总苷、雷公藤联合用药。本研究显示，随访4、12及24周，在临床疗效、实验室指标方面，LEF组、MTX+LEF组、MTX+雷公藤多苷组、MTX+白芍总苷组优于MTX组，提示对于RA，MTX+LEF疗效最佳，MTX单用效果最差，可能MTX联合LEF具有以下优势：①MTX与LEF作用于不同细胞周期，产生协同作用；②MTX与LEF可减少RA滑膜组织炎症因子产生，发挥抗炎、改善病情的作用；③MTX与LEF起效快，减少药量，安全高，故早期缓解症状［8］。

CCP-Ab为RA特异性抗体，为预测病情指标。RF为RA敏感性指标，RA阳性率可高达60%～80%。CRP为炎性反应因子，RA患者的CRP水平显著升高，且与RA病理活动呈正相关［14］。随访2、4、12及24周，五组CRP、RF及抗CCP-Ab水平均有所降低，以MTX+LEF组降低、LEF组、MTX+雷公藤多苷组、MTX+白芍总苷组的降低程度较为明显，而MTX组降低程度最小。MTX+LEF组不良反应发生率较低，可能与两者联用能减少药量、降低机体毒性反应有关，故应重点推荐应用。MTX+雷公藤多苷组虽然疗效肯定、价格便宜，但引起性腺抑制与绝经；MTX+白芍总苷组疗效偏差、性价比差，但具护肝、降酶作用，故应推荐用于肝功能损害患者［15-18］。

综上所述，在疗效与毒副反应方面，MTX+LEF治疗RA更具优势，因此推荐临床重点应用。

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Effects observation of different treatment program in rheumatoid arthritis

LIN Wei-geng　LIN Qiu-qiang　CHEN Ren
Department of Rheumatism，People′s Hospital of Chenghai District in Shantou City in Guangdong Province，Shantou 515800，China

［中图分类号］R684.3

［文献标识码］A

［文章编号］1674-4721（2016）06（a）-0004-05

［基金项目］广东省汕头市科技计划项目（20150406）

（收稿日期：2016-05-13 本文编辑：王红双）