成软骨细胞瘤的影像表现
刘 静1 詹 玮2 焦 俊1 廖 欣1▲
1.贵州医科大学附属医院影像科，贵阳 550004；2.贵州医科大学病理生理学教研室，贵阳 550004
1.贵州医科大学附属医院影像科，贵阳 550004；2.贵州医科大学病理生理学教研室，贵阳 550004
［摘要］目的探讨成软骨细胞瘤的影像学特征。 方法选取贵州医科大学附属医院2010年1月～2015年12月经病理证实的15例成软骨细胞瘤患者资料，总结其影像学特征。结果15例中发生在长骨骨端的占13例，其中8例胫骨，4例股骨，1例肱骨，另1例位于髌骨，1例位于距骨。影像表现主要呈类圆形、边界清楚的膨胀性骨质破坏区（X线及CT呈低密度，MRI呈稍长T1、长短混杂T2信号），病灶内部可见钙化灶，边缘有硬化边。 结论仔细分析成软骨细胞瘤的影像学特征，可提高该病的影像诊断水平并及时帮助临床诊断并了解复发、转移及恶变。
［关键词］成软骨细胞瘤；软骨类肿瘤；X线诊断；体层摄影术；磁共振成像
成软骨细胞瘤（chondroblastoma，CB）又称软骨母细胞瘤，是一种少见的原发骨肿瘤，来源于成软骨细胞或成软骨结缔组织。根据最新的WHO（2013）骨肿瘤分类明细［WHO（2013）classification of bone tumors］，CB是属于软骨肿瘤中的中间型，偶见转移型［1］，至今该病仍缺乏大宗病例，偶有局部复发及远处转移恶变的报道。为提高本病的影像诊断水平及时帮助临床诊断并了解肿瘤复发［2］、转移［3］及恶变［4］，本文选取贵州医科大学附属医院经手术病理证实的15例成软骨细胞瘤患者的X线片、CT及MRI影像资料，并结合国内外文献报道，进行回顾性分析并总结本病在X线、CT 及MRI上的影像学特征，进一步提高诊断水平。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取贵州医科大学附属医院2010年1月～2015年12月经手术病理证实的成软骨细胞瘤15例，其中男11例，女4例，年龄15～46岁，平均（25±14）岁。14例出现患处疼痛；10例出现关节肿胀、畸形；9例伴有邻近关节活动受限；1例无明显临床症状，因外伤就诊。全部病例行病灶切除术，并经病理证实。
1.2 仪器与方法
15例患者的X线检查采用日本佳能CXDI-40EG数字X线摄影仪；11例患者的CT检查采用德国Somatom Definition AS 128排螺旋CT扫描仪；7例患者的MRI检查采用德国Siemens 1.5 T光纤磁共振扫描仪，其中1例患者进行MRI增强检查。
2 结果
2.1 肿瘤生长部位及形态
15例病例中，胫骨8例均位于近端；股骨4例，其中股骨下端3例、股骨头颈1例；肱骨下端1例；髌骨1例，距骨1例。病灶呈圆形、类圆形12例，不规则形3例（1例股骨头-颈病灶呈双环征）；轻度膨胀性破坏10例，无膨胀性破坏5例。
2.2 影像学表现
2.2.1 X线表现 13例病灶位于长骨骨端，呈边界清楚的骨质破坏区（图1）；3例病灶内见斑点状、片状钙化；4例病灶边缘有完整或部分硬化边；1例位于股骨头颈的病灶可见双环状改变（图2）。
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图1 左胫臂看近端骨骺区X线表现
左胫骨近端骨骺区类圆形膨胀性骨质破坏区，边缘见硬化边，周围松质骨略显模糊
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图2 左股骨头颈部X线表现
左股骨头颈部见片状密度减低影，边缘硬化，中央见斑片状高密度影
2.2.2 CT表现 5例病灶内伴随钙化（图3），其中1例呈双环状；5例病灶边缘硬化（图4），其中3例完整硬化边，2例部分硬化边；1例软组织肿胀。
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图3 病灶CT表现
CT示病灶呈浅分叶状，边缘见硬化边，破坏区内大部分为软组织密度影，夹杂少许斑点状钙化影
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图4 左股骨头颈部CT表现
CT示左股骨头颈部见类圆形骨质破坏区，边缘硬化，中间见花环样骨样密度影
2.2.3 MRI表现 病灶呈类圆形、卵圆形囊状骨质破坏区，边界清楚，T1WI呈低信号、T2WI呈高低混杂信号（图5）；3例病灶内见斑点状、片状更低信号钙化；3例病灶于脂肪抑制T2WI像显示周围骨髓腔的长T2水肿信号；2例病灶边缘表现为低信号硬化带（图6）；邻近关节软组织肿胀2例，呈稍长T1、长T2信号；邻近关节腔积液2例。
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图5 左股骨上端后缘MRI表现
MRI示左胫骨上端后缘类圆形等T1短T2信号影，边界清晰；病变周围髓腔内见片状长T1长T2信号，边缘模糊，周围软组织内见条状等T1长T2信号
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图6 左股骨头颈部髓腔区MRI表现
MRI示左股骨头颈部髓腔区见不规则异常信号影，境界清楚，信号不均匀，T1WI呈等低信号；增强后示左股骨头颈部整个病灶呈边缘不规则环形强化，其内钙化灶不强化
3 讨论
CB是一种少见的原发性骨肿瘤，在任何软骨化骨部位都可发生，常见部位在长管骨骨骺或干骺端，主要是股骨、胫骨和肱骨［5］，也有部分CB发生于长骨骨骺以外的不典型部位［6］，如短管骨［7］、扁骨［8］和中轴骨。相关文献［9］提出该肿瘤有一部分生物学活性较活跃，偶有病例可多次复发，手术不当也容易复发。治疗应采用彻底刮除和植骨方式，手术彻底切除是减少和避免复发的最重要因素［10］。注意的是复发病例在细胞学上也多为良性，仅个别恶变，偶有肺内转移的病例，呈多个结节改变，行肺部手术切除也为良性细胞学表现，切除后可长期生存，虽恶性病例罕见，一旦发现，更应及时采取相应治疗措施。
CB的常用影像学诊断方法包括X线、CT、MRI等。X线作为最基本的检查方法，能较全面地显示CB病灶的整体形态，当CB表现典型时，X线片就可做出正确诊断。当X线片无法清晰显示周围组织结构被侵袭的具体情况时，CT检查则能更清楚地显示病灶的细微结构、灶内间隔、灶边硬化及灶内钙化，因此CT检查在临床上作为主要的影像学检查方法，为该病的鉴别诊断提供了有效的诊断依据。进一步MRI检查时，虽然价格昂贵，没有普及应用［11］，但MRI的软组织分辨率高，可以显示更多的骨髓信号及软组织层次结构，因此用MRI检查病灶对周围的侵犯情况，现在越来越被临床看重。
根据文献报道及本组病例的研究，CB的影像学表现分为以下几种［12-14］。①膨胀性骨破坏：多见，直径呈2～10 cm的类圆形骨质破坏区，以轻中度改变较多。破坏区中多伴钙化灶，可见较细骨嵴，骨皮质变薄（部分可消失）或有骨包壳，边缘锐利并常有硬化边。CB可伴有动脉瘤样骨囊肿（aneurysmal bone cyst，ABC），当合并ABC时病变范围常较大。膨胀性骨破坏常提示肿瘤良性或发展较慢。②囊样骨破坏：呈直经＜4 cm范围较局限的无膨胀性骨质破坏区，边缘规则、硬化，多见点状钙化。③溶骨性骨破坏：少见，破坏边缘结构不清，可见线形或层状骨膜反应。破坏区边缘可有短骨嵴，破坏区内较少见钙化，可形成软组织肿块。溶骨性骨破坏常提示肿瘤组织侵袭性强，其中小部分可为潜在恶性或恶性 （即为Ⅱ级或Ⅲ级）。④肿瘤侵及关节：骨性关节面不规则破坏，或肿瘤进入关节腔引起关节肿胀、积液，可伴病理性骨折。⑤骺板或骺线穿越：本阶段可能起源于胚胎性软骨芽或原发于生长期的骨骺板残余，CT及MRI对骺板穿越检出率相当，明显高于X线片。⑥骨髓水肿：因肿瘤细胞释放前列腺素，会刺激骨髓中纤维血管结构的增生及血管周围淋巴细胞、血浆细胞的渗出，故在MRI上于病灶四周骨髓可见片状长T1、长T2信号，边缘模糊。
CB应与以下疾病相鉴别［15-16］。①内生软骨瘤：常见在20～40岁，虽然病灶内常见钙化，但多见于成人短管状骨，周围少见广泛水肿，发生于长骨者，病变多位于骨端并沿骨干方向生长。②骨巨细胞瘤：好发于20～40岁，横向发展，横径大于纵径，皂泡样改变，骨膨胀破坏明显，无硬化边及钙化灶。③骨骺、干骺端结核：常见病灶逾越干骺端，体积较小且无膨胀，病灶内钙化密度较高，也可见微小死骨，一般无硬化边及骨膜反应，周围软组织明显肿胀，邻近骨质有骨质疏松及关节间隙变窄。④软骨肉瘤：中老年患者多见，位于骨盆或长管骨骨端，病灶呈溶骨性骨质破坏，边缘模糊，可见较明显的边界不清软组织肿块，MRI上易发现短T1出血信号。
综上所述，CB主要好发年龄在10～20岁，是一种多见在长骨骨骺或干骺端的骨肿瘤，病灶边缘清楚且多见硬化，其内可见钙化。CT能较好地显示骨骼的细微改变，MRI对显示病灶的范围、大小、周围骨骼及软组织的水肿、骨皮质改变和相应的关节改变更有优势，并为鉴别诊断提供更多信息，因此，诊断时仔细分析CB的影像学特征，可提高对该病的影像诊断水平并了解其复发、转移及恶变。
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Imageology character of chondroblastoma
LIU Jing1ZHAN Wei2JIAO Jun1LIAO Xin1▲
1.Department of Image，the Hospital Affiliated to Guizhou Medical University，Guiyang 550004，China；2.Department of Pathophysiology，Guizhou University of Medical Sciences，Guiyang 550004，China
1.Department of Image，the Hospital Affiliated to Guizhou Medical University，Guiyang 550004，China；2.Department of Pathophysiology，Guizhou University of Medical Sciences，Guiyang 550004，China
［Abstract］Objective To explore the imageology character of chondroblastoma.Methods The data of 15 chondroblastoma patients，confirmed by pathology，from January 2010 to December 2015 of hospital affiliated to Guizhou university of medical sciences were selected.The imageology character was summarized.Results Among 15 cases，13 cases appeared in long bone epiphysis （8 cases were shinbone，4 cases were femur and 1 was humerus）；1 appeared in patella and 1 appeared intalus bone.The imageology character was mainly of quasi-circular，boundary clear dilatability bone destruction area（X-ray and CT in low density，MRI in a bit long T1 and length mixed T2 signal），visible lesions internal calcifications and hardening of the edge.Conclusion Careful analysis the imaging characteristics of chondroblastoma can enhance the imaging diagnostic level of this disease，help clinical diagnosis as soon as possible and understand the recurrence，transfer and malignancy.
［Key words］Chondroblastoma；Cartilaginous tumors；Roentgenologic diagnosis；Tomography；Magnetic resonance imaging
［中图分类号］R738.3［文献标识码］A
［文章编号］1674-4721（2016）05（c）-0057-03
▲通讯作者
（收稿日期：2016-03-24本文编辑：顾雪菲）