右美托咪定复合盐酸羟考酮超前镇痛在胸腔镜短小手术中的应用效果
郝晓燕 王辉 王玮
大连市友谊医院麻醉科，大连 116001
大连市友谊医院麻醉科，大连 116001
［摘要］目的探讨右美托咪定复合盐酸羟考酮超前镇痛在胸腔镜短小手术中的应用效果。 方法选择2014年11月～2015年11月我院择期进行胸腔镜手术患者60例，随机将其分为实验组和对照组。实验组在麻醉后切皮前给予右美托咪定1 μg/kg及盐酸羟考酮0.1 mg/kg缓慢静脉输注；对照组给予相应的生理盐水。分别记录麻醉诱导前（T0）、手术结束时（T1）、拔管时（T2）、拔管后30 min（T3）、拔管后2 h（T4）、拔管后4 h（T5）的血压、心率（HR）、脉氧饱和度及两组患者的呼吸恢复时间、睁眼时间、气管导管拔出时间、恶心呕吐等不良反应的发生率。评价患者于T3、T4、T5时的术后镇静评分（Ramsay）和视觉模拟评分（VAS）。 结果 两组患者在T0、T1时SBP、DBP、HR比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；实验组T2～T5时的SBP、DBP、HR明显降低，与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；实验组T3～T5时的VAS评分明显低于对照组，Ramsay评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论右美托咪定复合盐酸羟考酮超前镇痛在胸腔镜短小手术中可以减轻术后疼痛及躁动，循环稳定，并且没有增加恶心、呕吐等不良反应，值得推广应用。
［关键词］右美托咪定；盐酸羟考酮；超前镇痛；胸腔镜手术
超前镇痛是指伤害刺激作用于机体之前预先采取的措施以消除疼痛刺激的传入，达到消除或减少伤害性刺进引起疼痛的目的，即防止中枢和外周敏感化的形成。盐酸右美托咪定是一种新型的高选择性的α2-受体激动剂，由于其独特的药理学特点而被广泛运用于重症监护室（ICU）及临床麻醉。右美托咪定具有镇静、抗焦虑的作用，此外还有镇痛、抗交感抑制围术期的应激反应、减少麻醉药物的用量、维持血流动力学的平稳等作用。盐酸羟考酮注射液为纯阿片受体激动剂，属于强效镇痛药，作用时间为2～4 h，用于治疗中度至重度急性疼痛，包括术后引起的中度至重度疼痛。右美托咪定和盐酸羟考酮联合应用可以减少每种药物的用量，具有协同作用。本研究用右美托咪定复合盐酸羟考酮超前镇痛，探讨其对胸腔镜短小手术术后镇痛的效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2014年11月～2015年11月ASAⅠ～Ⅱ择期行胸腔镜手术患者60例，男49例，女11例，年龄20～60岁，体重45～68 kg；肺大泡破裂自发性气胸53例（术前闭式引流33例），胸膜活检7例；术前心电图轻度异常8例，无肝肾功能和凝血功能异常者，无药物过敏史、溃疡史、慢性疼痛史，术前1周未曾服用过麻醉类镇痛药和非甾体类镇痛药。随机将其分为实验组与对照组，每组各30例。所有受试对象术前均签署了知情同意书。两组患者的年龄、体重、手术方式、手术时间及术前有无闭式引流比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 麻醉方法
采用静吸复合全麻。麻醉诱导：芬太尼3 μg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg，维库溴铵0.1 mg/kg；麻醉维持：丙泊酚、瑞芬太尼持续泵入，同时吸入七氟醚麻醉，术中维持NT指数为45～50。实验组在麻醉诱导后切皮前给予右美托咪定1 μg/kg及盐酸羟考酮0.1 mg/kg缓慢静脉推注，时间＞10 min。对照组于麻醉诱导后给予等量的生理盐水。手术结束时停止静脉及吸入麻醉药并使用静脉镇痛泵。静脉泵配方：0.03 μg/（kg·h）芬太尼+5 mg氟哌利多+0.9%氯化钠配制成100 ml药液加入全自动电子注药泵内，维持量为2 ml/h，患者自控镇痛量为2 ml/次，锁定时间为15 min。
1.3 观察指标
分别记录两组患者呼吸恢复的时间、睁眼时间以及双腔管拔除时间；记录两组患者于麻醉诱导前（T0）、手术结束时（T1）、拔管时（T2）、拔管后30 min（T3）、拔管后2 h（T4）、拔管后4 h（T5）的血压、心率（HR）、脉氧饱和度（SpO2），比较患者于T3、T4、T5时的术后镇静评分（Ramsay）和视觉模拟评分（VAS）。
Ramsay评分：1分为不安静、烦躁；2分为安静合作；3分为嗜睡，能听从指令；4分为嗜睡状态、可唤醒；5分为呼唤反应迟钝；6分为深睡状态，唤之不醒。
VAS评分：0分为无痛；1～3分为有轻微疼痛，患者能忍受；4～6分为患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7～10分为患者有剧烈疼痛，疼痛难忍。
1.4 统计学方法
采用统计软件SPSS 18.0对实验数据进行分析，计量资料以均数±标准差（.jpg)
±s）表示，采用t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
±s）表示，采用t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。2 结果
2.1 两组患者自主呼吸恢复时间、睁眼时间、拔管时间的比较
两组患者自主呼吸恢复时间、睁眼时间、气管导管拔管时间相当，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。
表1 两组患者呼吸恢复时间、睁眼时间、拔管时间的比较（min，.jpg)
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2.2 两组患者各时点血压、HR、SpO2的比较
两组患者在T0、T1时SBP、DBP、HR比较，差异无统计学意义（P＞0.05），实验组T2～T5时的SBP、DBP、HR明显降低，与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。
表2 两组患者各时点血压、HR、SpO2的比较（.jpg)
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与对照组同时点比较，*P＜0.05
2.3 两组患者术后镇静镇痛效果的比较
对照组3例患者出现烦躁不安的表现，需要医务人员按压并采取一些保护性措施。T3～T5时实验组患者的VAS评分均明显低于对照组，Ramsay评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3），提示实验组镇静程度较好，既无烦躁也无镇静过度嗜睡的表现，对照组镇静程度较差。
表3 两组患者术后镇静镇痛的比较（分，.jpg)
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与对照组同时点比较，*P＜0.05
2.4 两组不良反应发生率的比较
实验组静脉自控镇痛泵按压频率明显较对照组低，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者恶心呕吐发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。
3 讨论
胸腔镜手术以其手术切口小，术中出血量少，麻醉时间短，心肺并发症发生率低，对周围组织不良影响较小等优点［1］，而越来越被广泛地应用于临床。但此类手术的术后疼痛和单肺通气所造成的不利影响仍应引起麻醉医师的重视，并且胸腔镜手术中应用丙泊酚和瑞芬太尼维持麻醉，一旦停药会引起暴发式疼痛，所以胸腔镜手术后的疼痛仍很明显。手术引起的疼痛包括两个阶段：①切割切口引起的初始阶段。②受损组织引起的炎性反应、局部化学物质及酶释放引起的病理性疼痛的继发阶段［2］，此阶段延续到术后较长时间。组织损伤一方面通过外周机制使伤害感受器阈值降低产生周围致敏；另一方面通过刺激脊髓神经元使其兴奋性增高而产生中枢致敏，手术中中枢致敏可导致术后疼痛的扩散和延长。如何为患者提供完善的围术期镇痛是麻醉学领域的重大课题。早在20世纪，Crile［3］就提出了“anoci-association”的概念，即超前镇痛的概念，并由Woolf等［4］重提并发展，Dahl等［5］指出超前镇痛是在术前即对伤害性感受加以阻止而达到术后镇痛或减轻疼痛的目的。超前镇痛学说认为防止伤害性冲动到达中枢可以预防疼痛的发生，这种措施优于疼痛发生之后再治疗疼痛［6］。本研究在疼痛产生前使用右美托咪定和盐酸羟考酮，间接加强了术后镇痛的效果。右美托咪定作用于脑和脊髓的α2-受体，是α2-受体激动剂。脑内α2-受体最密集的部位是脑干的蓝斑，蓝斑是大脑内负责调节觉醒和睡眠的关键部位，并且是下行延髓和脊髓去甲肾上腺素能通路的起源，右美托咪定就是通过作用于脑干蓝斑核内的α2-受体来抑制神经元放电，产生镇静、镇痛、抗焦虑、抑制交感活动等效应［7］。研究显示，右美托咪定有中度的镇痛作用，并能减轻疼痛引起的不舒适感［8-9］。右美托咪定和阿片类药物合用具有良好的协同镇痛效应，明显减少后者对阿片类药物的需求量［10］，并减轻后者所引起的恶心、呕吐、呼吸抑制等不良反应。盐酸羟考酮是从阿片生物碱蒂巴因植物衍生物制成的半合成阿片类药物，是阿片受体混合激动剂，对κ-受体和μ-受体均产生激动作用，其药理作用部位主要是中枢神经系统和平滑肌。静脉给药时，吗啡的镇痛效能是盐酸羟考酮的1.5倍或者相当［11-12］。但是盐酸羟考酮和其他阿片类药物相比，对内脏痛更有效［13］，而胸腔镜手术的疼痛以内脏痛为主，而羟考酮所致恶心、呕吐、呼吸抑制的发生率明显低于吗啡［14］，众多文献上推荐阿片类药物用于术后中重度疼痛的治疗［15］，其中盐酸羟考酮无疑是最佳的选择。
本研究结果显示，实验组于麻醉结束后血压、HR明显低于对照组，说明患者于麻醉苏醒期镇痛明确，循环稳定。术后的VAS评分低于对照组，差异显著，并且镇静评分适当，既无过度镇静，又无术后躁动的发生，说明右美托咪定复合盐酸羟考酮超前镇痛在一定程度上可以减少手术等伤害性刺激的传入及中枢和外周神经的敏感化，对短小的胸腔镜手术有较明显的效果。
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APPlication effect of Dexmedetomidine and Oxycodone Hydrochloride Preventive analgesia in thoracoscoPe short oPeration
HAO Xiao-yan WANG HuiWANG Wei
Department of Anesthesiology，Dalian Friendship Hospital，Dalian 116001，China
Department of Anesthesiology，Dalian Friendship Hospital，Dalian 116001，China
［Abstract］Objective To explore the application effect of Dexmedetomidine and Oxycodone Hydrochloride preventive analgesia in thoracoscope short operation.Methods 60 patients，elective conducted thoracoscope surgery in our hospital，from November 2014 to November 2015 were selected and were random divided into two groups，experimental group and control group.Patients in experimental group were given Dexmedetomidine 1 μg/kg and Oxycodone Hydrochloride 0.1 mg/kg intravenous infusion slowly after anesthesia and before skin incision.Patients in control group were given correspondence saline.The blood pressure，heart rate，pulse oxygen saturation，breathing recovery time，eye opening time，pull out time of the endotracheal tube and the incidence rate of adverse effects liked nausea and vomiting at before anesthesia induction（T0），end of the surgery（T1），extubation（T2），30 minutes after extubation（T3），2 h after extubation（T4）and 4 h after extubation （T5）in two groups were respectively compared.The postoperative sedation scores （Ramsay）and visual analogue scale （VAS）at T3，T4and T5were evaluated.Results The SBP，DBP and HR of patients in two groups had no statistical significance （P＞0.05）；from T2to T5，SBP，DBP and HR in control group increased obviously，and had obvious difference with experimental group （P＜0.05）；from T3to T5，the VAS score in experimental group was obvious lower than that in control group，while Ramsay score was higher than that in control group，and the difference was obvious（P＜0.05）. Conclusion Dexmedetomidine and Oxycodone Hydrochloride preventive analgesia in thoracoscope short operation can alleviate postoperative pain and agitation，with stable circulation and not increase the incidence rate of adverse effects liked nausea and vomiting.It is worth to popularize and application.
［Key words］Dexmedetomidine；Oxycodone Hydrochloride；Preventive analgesia；Thoracoscope operation
［中图分类号］R971［文献标识码］A
［文章编号］1674-4721（2016）05（c）-0051-04
（收稿日期：2016-04-05本文编辑：卫 轲）