咪达唑仑联合催眠疗法在硬膜外麻醉下老年患者术中镇静的效果观察
曾木兰1 巫志国2 蔺 军3 宋笑梅1
1.江西省萍乡市人民医院手术室，江西萍乡 337000；2.江西省萍乡市人民医院麻醉科，江西萍乡 337000；3.江西省萍乡市人民医院重症监护室，江西萍乡 337000
1.江西省萍乡市人民医院手术室，江西萍乡 337000；2.江西省萍乡市人民医院麻醉科，江西萍乡 337000；3.江西省萍乡市人民医院重症监护室，江西萍乡 337000
［摘要］目的探讨硬膜外麻醉下咪达唑仑联合催眠疗法在老年患者术中的镇静效果。 方法 选择2012年1月～2014年12月我院行硬膜外麻醉下腹股沟疝修补术的老年男性患者90例，随机将其分为3组，每组30例。组1给予催眠疗法，组2给予咪达唑仑联合催眠疗法，组3给予咪达唑仑疗法。记录每组患者SCL-90焦虑因子评分，入室、干预前、干预后、离室的收缩压（SBP），舒张压（DBP），心率（HR），血氧饱和度（SpO2），呼吸频率（RR），Narcotrend指数，术后苏醒时间，发生不良反应例数，术中干预例数，用药处理例数，患者的遗忘程度。 结果干预后，与组1、组3比较，组2的SCL-90焦虑因子评分、SBP、DBP、HR、SpO2、RR、Narcotrend指数、患者的遗忘程度差异有统计学意义（P＜0.05）。与组1、组2比较，组3的苏醒时间、特殊用药、不良反应和干预处理比例差异有统计学意义（P＜0.05）。 结论硬膜外麻醉下咪达唑仑联合催眠疗法在老年患者术中的镇静效果好，降低了呼吸抑制和低血压风险。
［关键词］咪达唑仑；催眠疗法；老年患者
老年患者随着年龄的增长，各个脏器功能退行性变，代偿能力、应激能力和手术耐受性均下降，对镇静药物的灵敏度更高。咪达唑仑有明显的镇静及顺应性遗忘作用［1-2］，且起效快，维持时间短，治疗指数宽，安全系数大，是清醒镇静的最佳选择用药［3］。但由于老年患者对咪达唑仑的灵敏度高，导致氧饱和度（SpO2）下降甚至呼吸暂停，血压下降［4］。我院自2012年将咪达唑仑靶控输注联合催眠疗法应用于老年患者术中镇静，取得了满意的效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2012年1月～2014年12月我院在硬膜外麻醉下行腹股沟疝修补手术的患者90例，男性，年龄60～80岁，均诊断为腹股沟疝，且经伦理委员会批准和患者知情同意。将其随机分为3组，每组30例，组1：给予催眠疗法，组2：给予咪达唑仑联合催眠疗，组3：给予咪达唑仑疗法。患者无高血压、心脑血管意外病史、阿尔茨海默病、认知功能障碍、椎管麻醉禁忌证、阻塞性睡眠通气障碍，术前未使用镇静药以及镇痛药，ASA分级为Ⅰ～Ⅱ级。3组患者的年龄、疾病类型等差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 监测设备
靶控输注泵；Narcotrend麻醉深度监测仪；心电监测仪。
1.3 方法
组1患者在入院第1天测量基础血压 ［收缩压（SBP）、舒张压（DBP）］、心率（HR）、呼吸频率（RR），巡回护士下病房做心理访谈及SCL-90焦虑因子评分，指导其心理放松训练。术日入手术室后，巡回护士为患者进行心理放松训练，常规监测SBP、DBP、HR、SpO2、RR、Narcotrend指数，确定麻醉阻滞完成后，给予催眠诱导 （如听催眠音乐和引导语）→开始水晶球凝视法催眠→催眠加深→监测Narcotrend指数→手术结束后唤醒患者，详细记录术中各项指标。
组2患者术前访谈和放松训练及麻醉过程同组1，待麻醉阻滞完成后，开始催眠，监测Narcotrend指数，如果Narcotrend指数＞70，不给药物，如果Narcotrend指数≤70，即给予咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司，批号：20120105）0.5 ng/ml血浆靶控输注，并逐步增加靶浓度直到Narcotrend指数＞70，并根据Narcotrend指数调节咪达唑仑靶控输注浓度，手术结束前10 min停止用药，手术结束后唤醒患者，或使用氟吗西尼拮抗苏醒并记录剂量及苏醒时间。
组3患者术前访视并测量SBP、DBP、HR、RR和SCL-90焦虑因子评分，但不给予放松训练和催眠练习。术日硬膜外阻滞完成后，给予咪达唑仑0.5 ng/ml血浆靶控输注，并逐步增加靶浓度使Narcotrend指数＞70，手术结束前10 min停止用药，手术结束后等待患者自然苏醒，或使用剂氟吗西尼拮抗苏醒并记录剂量及苏醒时间。
1.4 术中患者不良反应及处理措施
HR＜50/min：阿托品0.5 mg静脉注射；血压＜基础血压的30%：麻黄碱10 mg静脉注射；血压＞基础血压的30%：尼卡地平0.4 mg静脉注射；呼吸抑制不能维持正常SpO2：托下颌保持呼吸道通畅，必要时放置口咽通气道。
1.5 监测指标
术后第2天进行随访，记录SCL-90焦虑因子评分等指标，了解患者的遗忘程度。
1.5.1 SCL-90焦虑因子 包含SCL-90自评量表中第2、17、23、33、39、57、72、78、80和86共10个项目［5］。受试者在入院第1天、术后第2天进行测试，将测验分数与《中国正常人SCL-90常模表（n=1388）》中焦虑因子F5（平均分1.39，标准差0.43）［6］进行对照。
1.5.2 术中检测指标 入手术室前、干预前、干预后、离室的SBP、DBP、HR、SpO2、RR、Narcotrend指数。
1.5.3 术后时间及相应例数 术后苏醒时间、发生不良反应例数、术中干预例数、用药处理例数。
1.5.4 患者的遗忘程度 术后24 h评价患者对麻醉及手术操作的遗忘程度。遗忘标准具体如下。0分：自行回忆正确，为无遗忘；1分：经提示部分回忆，为不完全遗忘；2分：经提示不能回忆，为完全遗忘［7］。遗忘率（%）=完全遗忘例数/总例数×100%。
1.6 统计学方法
采用统计软件SPSS 18.0对实验数据进行分析，计量资料以均数±标准差（.jpg)
±s）表示，多组比较采用单因素方差分析（ANOVA）。计数资料以率表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
±s）表示，多组比较采用单因素方差分析（ANOVA）。计数资料以率表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。2 结果
2.1 三组SCL-90焦虑因子评分的比较
与组1、组3比较，组2患者术后的SCL-90焦虑因子评分降低，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。
表1 三组SCL-90焦虑因子评分的比较（分，.jpg)
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与组1比较，*P＜0.05；与组3比较，#P＜0.05
2.2 三组不同时段SBP、DBP、HR、SpO2、RR、Narcotrend指数的比较
干预后，与组1、组3比较，组2的SBP、DBP、HR、SpO2、RR、Narcotrend指数改变差异有统计学意义（P＜0.05）；离室时，与组1比较，组2的SBP、DBP、HR、SpO2、RR、Narcotrend指数差异有统计学意义（P＜0.05）（表2），提示组1术中Narcotrend指数镇静深度达不到理想指数，患者术中舒适及满意度较组2、组3差；组3术中SBP、DBP、HR、SpO2、RR波动较大；组2与其他组比较，兼备两者优点，SBP、DBP、HR、SpO2、RR、Narcotrend指数各项数据稳定，维持在理想范围。
表2 三组不同时段SBP、DBP、HR、SpO2、RR、Narcotrend指数的比较（.jpg)
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与组1同时段比较，*P＜0.05；与组3同时段比较，#P＜0.05
2.3 三组术中其他情况的比较
与组1、组2比较，组3的苏醒时间、特殊用药、不良反应、干预处理比例改变差异有统计学意义（P＜0.05）（表3），提示组3特殊用药、不良反应、干预处理比例较组1、组2多，苏醒时间长，需要及时干预及处理；组1特殊用药、不良反应、干预比例较低，苏醒时间最短。
表3 三组术中情况的比较
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与组1比较，*P＜0.05；与组2比较，#P＜0.05
2.4 三组患者遗忘率的比较
组2、组3患者的遗忘率高于组1，差异有统计学意义（P＜0.05），其中组2遗忘率最高（表4），提示其降低了呼吸抑制和低血压风险，在老年患者手术中的镇静效果好。
表4 三组患者遗忘率的比较（例）
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与组1比较，*P＜0.05
3 讨论
老年患者器官生理功能退行性变，麻醉和手术的耐受能力差［8］；紧张、焦虑、恐惧使血液中儿茶酚胺分泌增多，出现心率增快、血压增高等，严重者可导致恶性心血管意外事件的发生［9］；术中知晓加重了心理压力和恐惧，给患者留下痛苦的回忆，造成身心的伤害［10-11］，所以老年患者术中常规给予咪达唑仑清醒镇静，其目的是充分镇静，抗焦虑，产生遗忘，但仍需提高语言交流和合作能力，改善患者围术期的舒适程度和提高安全性［3］。由于硬膜外麻醉的交感阻滞作用，引起阻力血管和容量血管扩张，血压下降，即使复合使用小剂量咪达唑仑，敏感的老年患者仍可引起明显的循环和呼吸抑制或呼吸道梗阻，给术中管理带来一定风险。
催眠暗示疗法是人为诱导引起的一种特殊的类似睡眠的意识性心理状态，可以终止焦虑、恐慌、恐惧，用于疼痛控制等［12-13］，是心理治疗中常用的方法。据统计，人群中能进入催眠状态的占70%～90%，仅有25%的能达到深度催眠［14］，该方法具有一定的局限性。
本实验结果显示，从SCL-90焦虑因子分和患者的遗忘程度数据比较，组2咪达唑仑联合催眠疗法组为最佳，术中SBP、DBP、HR、SpO2、RR、Narcotrend指数各项数据稳定，明显优于组1和组3。咪达唑仑联合催眠疗法用于术中老年患者镇静既达到了理想的深度，又明显降低了呼吸抑制和低血压风险，保证了血流动力学的稳定，为老年患者提供了一个安全平稳的手术环境。
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Sedation effect observation of Midazolam combined with hyPnotheraPy under ePidural anesthesia in oPeration in elderly Patients
ZENG Mu-lan1WU Zhi-guo2LIN Jun3SONG Xiao-mei1
1.Operation Room，Pingxiang People′s Hospital in Jiangxi Province，Pingxiang 337000，China；2.Department of Anesthesiology，Pingxiang People′s Hospital in Jiangxi Province，Pingxiang 337000，China；3.Intensive Care Unit，Pingxiang People′s Hospital in Jiangxi Province，Pingxiang 337000，China
1.Operation Room，Pingxiang People′s Hospital in Jiangxi Province，Pingxiang 337000，China；2.Department of Anesthesiology，Pingxiang People′s Hospital in Jiangxi Province，Pingxiang 337000，China；3.Intensive Care Unit，Pingxiang People′s Hospital in Jiangxi Province，Pingxiang 337000，China
［Abstract］Objective To explore the sedation effect of Midazolam combined with hypnotherapy under epidural anesthesia in elderly operation.Methods 90 elderly men with inguinal hernia repair under epidural anesthesia in our hospital from January 2012 to December 2014 were randomly divided into three groups（each group was 30 cases）：group 1 was given hypnotherapy for treatment；group 2 was given Midazolam combined with hypnotherapy for treatment，and group 3 was given Midazolam for treatment.The SCL-90 factor scores anxiety，SBP，DBP，HR，SpO2，RR，Narcotrend，recovering time，numbers of adverse effects，intervention numbers during operation，drug treatment cases，and amnesia degree of patients in groups at entering the room，before intervention，after intervention and leaving room were recorded.Results After intervention，the difference of SBP，DBP，HR，SpO2，RR，Narcotrend，SCL-90 factor scores anxiety and amnesia degree of patients in group 2 had statistical significance compared with group 1 and group 3 （P＜0.05）.The difference of recovering time，drug treatment cases，numbers of adverse effects and intervention numbers during operation in group 3 had statistical significance compared with group 1 and group 2 （P＜0.05）.Conclusion Midazolam combined with hypnotherapy under epidural anesthesia in elderly operation with better sedation effects and decreases the risk of respiratory depression and hypotension.
［Key words］Midazolam；Hypnotherapy；Elderly patients
［中图分类号］R614［文献标识码］A
［文章编号］1674-4721（2016）05（c）-0047-04
［基金项目］江西省萍乡市指导性科技计划项目（萍科字［2011］55号）
（收稿日期：2016-04-05本文编辑：卫 轲）