髂腹下和髂腹股沟神经阻滞在小儿腹股沟区手术中的麻醉效果
刘淑贤　胡宏东　郑晓玲　冯志咏　梁高炜
广州市花都区妇幼保健院麻醉科，广州　510800
［摘要］目的探讨髂腹下和髂腹股沟神经阻滞（IINB）在小儿腹股沟区手术中的麻醉效果。 方法选取我院2015年3～12月行小儿腹股沟区手术患者120例，随机将其分为两组，每组各60例，观察组（IINB）用药1%利多卡因复合0.15%罗哌卡因混合液0.3～0.5 ml/kg，对照组（骶管神经阻滞）用药1%利多卡因复合0.15%罗哌卡因混合液0.8 ml/kg。记录神经阻滞时（T1）、手术切皮时（T2）、疝囊（鞘突）结扎时（T3）及清醒时（T4）的平均动脉压（MAP）、心率（HR），术中及术后的不良反应，丙泊酚总用量，苏醒时间，手术时间，采用身体语言反应测试方式（FLACC）对术后2、4、6 h进行疼痛评分。　结果与T1比较：观察组MAP、HR变化差异无统计学意义（P＞0.05），对照组T2、T4时MAP，T4时HR高于T1，差异有统计学意义（P＜0.05）；T3时MAP、T2时的HR明显高于T1，差异有统计学意义（P＜0.01）。与对照组比较：观察组在T3、T4时MAP，T2时的HR明显低于对照组（P＜0.01），在T3、T4时的HR低于对照组（P＜0.05）；观察组不良反应明显少于对照组（P＜0.01），苏醒时间明显短于对照组（P＜0.01），丙泊酚总用量少于对照组（P＜0.05），术后4 h FLACC疼痛评分低于对照组 （P＜0.05），术后6 h FLACC疼痛评分低于对照组 （P＜0.01）。结论IINB麻醉方式在小儿腹股沟区手术中的麻醉效果较好，具有临床推广价值，值得推广。
［关键词］神经阻滞；髂腹下-髂腹股沟神经；骶管神经；小儿麻醉
小儿腹股沟区手术较常用的麻醉方法有静脉全麻和骶管神经阻滞［1］，静脉全麻其麻醉深度不易掌控，过深易致上呼吸道梗阻或呼吸抑制，过浅则可致患儿体动影响手术进展，严重者可引发支气管痉挛、喉痉挛等并发症［2］。小儿骶管内蛛网膜位置较低，如穿刺过深，有误入蛛网膜下腔造成全脊麻的可能，骶管腔内脂肪组织中含许多无瓣膜的血管，意外的血管内注药可导致局麻药立即全身扩散，引起中毒症状。骶管腔与腰骶部神经丛周围间隙相同，要注入足够的局麻药以补充流失量才能获得满意的感觉阻滞平面［3］，骶管穿刺亦可引起骶管甚至硬膜外腔感染［4］。这些潜在且危险的风险使骶管神经阻滞在临床上的应用受到一定限制。
近十年来，外周神经阻滞技术在小儿麻醉中的优势日渐凸显，并在临床上被广泛采用［5］。赵宗耀等［6］报道小儿腹股沟疝手术采取髂腹下及髂腹股沟神经阻滞法（iliohypogastric/ilioinguinal nerve block，IINB）在手术过程中可以稳定心率、呼吸、循环，减少并发症出现的概率。本研究采用IINB与骶管神经阻滞两种方法分别对120例患儿实施麻醉，结果发现，IINB血流动力学稳定，不良反应少，苏醒迅速，镇痛良好，具有良好的实用性。
1　资料与方法
1.1　一般资料
选取我院2015年3～12月小儿腹股沟区手术（单侧）120例（股沟斜疝73例、鞘膜积液47例），ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，年龄6个月～6岁，体重8～20 kg，按随机数字表将其分为观察组（IINB，n=60）和对照组（骶管神经阻滞，n=60）。两组患儿年龄、身高、体重、手术时间、神经阻滞时的平均动脉压（MAP）、心率（HR）比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2　方法
两组患儿均术前禁食禁饮4～6 h，入手术室前10 min开放静脉，给予盐酸戊乙奎醚注射液0.01 mg/kg，入室后：①均静脉注入丙泊酚2 mg/kg，鼻导管吸氧，监测血压（BP）、MAP、HR、呼吸频率（RR）、血氧饱和度（SpO2）及心电图；②均以25～50 μg/（kg·min）的剂量静脉泵入丙泊酚维持镇静，在缝合皮肤时停止。观察组采用Schulte-Steinbery法［7］行IINB，用药1%利多卡因复合0.15%罗哌卡因混合液0.3～0.5 ml/kg，对照组行骶管神经穿刺，用药1%利多卡因复合0.15%罗哌卡因混合液0.8 ml/kg，如患儿有体动追加丙泊酚1～1.5 mg/kg，手术结束送复苏室观察。
1.3　观察项目
记录：①神经阻滞时（T1）、手术切皮时（T2）、疝囊（鞘突）结扎时（T3）及清醒时（T4）的MAP、HR；②术中不良反应（分泌物增多、呼吸道梗阻、呼吸抑制），苏醒时的不良反应（躁动、恶心呕吐）；③丙泊酚总用量；④苏醒时间（从停止静脉泵入丙泊酚时记起至呼之睁眼或哭闹的时间）；⑤术后2、4、6 h内的疼痛评分，采用身体语言反应测试方式（FLACC）进行疼痛评分，＜4分为镇痛有效；⑥手术时间。
1.4　统计学处理
采用统计软件SPSS 17.0对实验数据进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，方差齐性行两样本t检验，重复测量资料采用方差分析。计数资料以率表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2　结果
2.1　两组患儿不同时刻MAP、HR的比较
观察组患儿在T2、T3、T4时的MAP、HR与T1时比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；对照组患儿在T2、T4时MAP，T4时HR高于T1时，差异有统计学意义（P＜0.05），T3时MAP、T2时的HR明显高于T1时，差异有统计学意义（P＜0.01）。观察组在T3、T4时MAP，T2时的HR明显低于对照组（P＜0.01），在T3、T4时的HR低于对照组（P＜0.05）（表1）。
表1　两组患儿不同时刻MAP、HR的比较（±s）

 
与同组T1比较，&P＜0.05，#P＜0.01；与对照组同时段比较，▼P＜0.05，★P＜0.01
2.2　两组患儿术中及术后不良反应发生率的比较
观察组患儿术中的不良反应（分泌物增多、呼吸道梗阻、呼吸抑制）发生比例及术后的不良反应（躁动、恶心呕吐）发生比例亦明显少于对照组，两组差异均有统计学意义（P＜0.01）（表2）。
表2　两组患儿术中及术后不良反应发生率的比较［n（%）］

2.3　两组患儿苏醒时间、丙泊酚总用量及FLACC的比较
观察组苏醒时间明显短于对照组（P＜0.01），丙泊酚总用量少于对照组（P＜0.05），术后2 h FLACC疼痛评分差异无统计学意义（P＞0.05），术后4 h FLACC疼痛评分低于对照组（P＜0.05），术后6 h FLACC疼痛评分明显低于对照组（P＜0.01）（表3）。
表3　两组患儿苏醒时间、丙泊酚总用量及FLACC的比较（±s）

3　讨论
腹股沟区手术是临床上小儿外科比较常见的手术，需要手术时间短、刺激小、诱导迅速、麻醉深度易于掌控、麻醉苏醒快捷、并发症少且安全性好的麻醉方法［8］。行IINB对腹股沟区手术有良好的麻醉效果［9］，而小儿腹壁较薄，神经纤维细小，麻醉更易完善［10］，且神经阻滞麻醉对内环境的干扰在所有的麻醉方式中最少［11］。
髂腹下神经（iliohypogastric nerve，IHN）和髂腹股沟神经（ilioinguinal nerve，IIN）是腰丛的分支，均走行于腹股沟区。IHN源于T12～L1，以感觉纤维为主，其皮支分布于耻区和腹股沟区的皮肤，肌支支配腹肌前外侧群的下部。IIN源于L1，以运动纤维为主，肌支支配腹肌前外侧群的下部，皮支分布于腹股沟区及阴囊（或大阴唇）的皮肤。这两支神经在髂前上棘内侧近处穿出腹内斜肌，位于腹外斜肌腱膜深面，位置表浅且相对固定，易于进行神经阻滞且阻滞成功率高［12］。
本研究中60例IINB均取得满意的麻醉效果，其中有8例患儿因穿刺针有较多回血而阻滞失败。从研究结果来看，观察组血流动力学比较平稳。佘应军等［2］指出骶管阻滞麻醉平面不够，在3岁以上儿童中效果不好，本研究120例患儿中3～6岁71例，A组31例，B组40例，这可能是对照组血流动力学的变化大于观察组的一个原因。观察组术中及术后的不良反应明显少于对照组，苏醒时间明显短于对照组，与骶管用药量相对较大、局麻药在骶管易于吸收、IINB的有效时间较长及观察组丙泊酚的使用量较少有关，与Fredrickson等［13］的报道有效的IINB可减少局麻药物剂量及Suresh等［14］的报道外周神经阻滞可以减少局麻药物的用量相一致，进而加快患儿的苏醒速度和质量［15］。
有研究表明，FLACC是唯一被规范翻译为中文版本并公开发表的观察性疼痛量表，在儿科人群中的效度和信度经过评价，也是我国患儿术后疼痛评价的常用量表之一［16］。本实验中术后4、6 h的疼痛评分观察组低于对照组，表现出较满意的术后镇痛效果，这与Khosmvi等［17］观察基本一致，有利于患儿早期恢复。
综上所述，IINB麻醉方式在小儿腹股沟区手术的麻醉效果较好，血流动力学平稳，麻醉并发症少，对机体病理生理影响小，可提供良好的术后镇痛效果，术后苏醒快，全麻用药量少，有利于患者术后恢复，具有临床推广价值。
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Anesthetic effect of iliohyPogastric or ilioinguinal nerve block in Pediatric inguinal region surgery
LIU Shu-xian　HU Hong-dong　ZHENG Xiao-ling　FENG Zhi-yong　LIANG Gao-wei
Department of Anesthesiology，Women and Children Health Care Hospital of Huadu District，Guangzhou　510800，China
［Abstract］Objective To report the anesthetic effect of iliohypogastric or ilioinguinal nerve block in pediatric inguinal region surgery.Methods A total of 120 pediatric patients from March to December in 2015 were randomly divided into two groups　（n=60）：IINB groupand Caudal block group，IINB group received 1%lidocaine and 0.15%ropivacaine at 0.3-0.5 ml/kg，Caudal block group received 1%lidocaine and 0.15%ropivacaine at 0.8 ml/kg.The vital signs of mean arterial pressure　（MAP）and heart rate　（HR）were recorded in four time points during surgery：the time of nerve block （T1），the skin incision（T2），ligating hernial sac（sheath dcs）（T3），waking time（T4），intraoperation and postoperation adverse events，the total dosages of propofol，the recover time from anesthesia，surgery time were also recorded，Face legs activity cry consolability（FLACC）score was used to assess the pain score postoperatively at 2，4，6 h postoperation respectively. Results In IINB group，the difference of MAP、HR were no statistical significance　（P＞0.05）.In Caudal block group，MAP at T2，T4，and HR at T4were higher than those at T1，the differences were statistical significance（P＜0.05）；MAP at T3，HR at T2were significantly higher than those at T1，the differences were significantly statistical significance（P＜0.01）.MAP at T3，T4，and HR at T2in IINB group were significantly lower than those in Caudal block group　（P＜0.01），HR at T3，T4in IINB group were lower than those in Caudal block group　（P＜0.05），the adverse events in IINB group were significantly less，the recover time from anesthesia in IINB group were significantly shorter than those in Caudal block group　（P＜0.01），the total dosages of propof'ol in IINB group were less than those in Caudal block group（P＜0.05），the FLACC pain scores at 4 h postoperation in IINB group were lower than those in Caudal block group（P＜0.05），the FLACC pain scores at 6 h postoperation in IINB group were significantly lower than those in Caudal block group（P＜0.01）.Conclusion The anesthetic effect of IINB is better for inguinal region surgery in pediatrics，the anesthetic method of IINB has clinical value and it′s worthy of spreading to clinical application.
［Key words］Nerve block；Iliohypogastric/ilioinguinal nerve；Sacral canal nervous；Pediatric anesthesia
［中图分类号］R726.1
［文献标识码］A
［文章编号］1674-4721（2016）05（c）-0044-04
［基金项目］广东省广州市花都区科技计划项目 （15-HDWS-042）
［作者简介］刘淑贤（1977-），女，硕士，主治医师，研究方向：髂腹下和髂腹股沟神经阻滞在小儿麻醉中的应用
（收稿日期：2016-04-03本文编辑：卫 轲）