选择性痔上黏膜切除术联合外痔切除治疗重度混合痔的临床研究
王红旭
广东省英德市人民医院普外科，广东英德　513000
［摘要］目的探讨选择性痔上黏膜切除术（TST）联合外痔切除术治疗重度混合痔的临床效果。 方法选取2014年7月～2015年8月我院收治的156例混合痔患者为研究对象，将其分为观察组和对照组，各78例。观察组患者应用TST联合外痔切除术治疗，对照组应用吻合器痔上黏膜环切术（PPH）治疗。比较两组患者的治疗效果及并发症发生率。　结果观察组治愈72例，治愈率为92.31%，显著高于对照组的80.77%，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组的手术时间短于对照组、术中出血量少于对照组、视觉模拟疼痛评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组肛门坠胀、肛管狭窄、异常出血、肛缘水肿四种不同的并发症的总发生率为15.38%，远低于对照组的46.15%，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论TST联合外痔切除术较PPH治疗混合痔的临床疗效理想，并发症发生率低，值得临床推广。
［关键词］混合痔；选择性痔上黏膜切除术；吻合器痔上黏膜环切术；并发症
痔疮属于肛肠科一种常见良性疾病，主要是指位于肛管内齿线上方1.5～2 cm的肛垫组织病理性肥大、异常移位，或肛周皮下血管丛血流淤滞形成的团块。该病症在临床上主要分为三种：内痔、外痔、混合痔。混合痔是指内痔通过静脉丛与外痔血流相通的一种情况，与单纯的内痔和外痔均有差别。故此类患者的症状更为复杂，表现出内痔、外痔混合的症状，如肛门不适、出血、组织坏死等，还有许多患者合并组织水肿。肛门处较为复杂的血管及神经分布，均有可能因治疗方案不当或手术操作失误而产生严重后果。临床上对重症患者更倾向于采用手术疗法［1-3］，本研究进一步探讨选择性痔上黏膜切除术（tissue-selecting therapy stapler，TST）联合外痔切除术治疗重度混合痔的临床效果。
1　资料与方法
1.1　一般资料
选取2014年7月～2015年8月我院收治的156例混合痔患者为研究对象，将其分为观察组和对照组，各78例。对照组患者男女比例为47∶31，平均（48.20±7.17）岁，Ⅲ度脱垂痔58例，Ⅳ度脱垂痔20例；观察组患者男女比例为46∶32，平均（48.34±6.92）岁，Ⅲ度脱垂痔56例，Ⅳ度脱垂痔22例。所有患者根据中华医学会外科学分会肛肠外科学组拟定的Ⅲ～Ⅳ度脱垂痔的标准诊断。Ⅲ度脱垂痔：便时带血、滴血，伴内痔脱出或久站、咳嗽、劳累、负重时内痔脱出，需用手回纳；Ⅳ度脱垂痔：在Ⅲ度脱垂痔基础上，内痔脱出后不能回纳。排除严重心、肝、肾等重要脏器功能不全者；孕产妇；伴有嵌顿型混合痔、肛裂、直肠癌、肛瘘等的肛肠疾病者［4-6］。每位患者及家属均在充分知情同意的前提下签署同意书。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2　方法
1.2.1　术前准备 患者做常规术前检查，如血、尿常规，心电图等，清洁肠道，麻醉成功后取膀胱截石位展开手术。
1.2.2　手术方法 观察组应用TST联合外痔切除术：先检查肛内情况，了解痔核分布及脱垂情况。置入扩肛器并应用4号丝线固定暴露齿线上3～5 cm。插入肛窥器，暴露痔块，消毒完毕，固定肛门镜，选7号丝线于距齿线2～3 cm处贯穿缝合突入窗内黏膜，置入开环式一次性肛肠吻合器头部，收紧贯穿线，使黏膜充分紧靠中心杆，打结，用导线器将各点贯穿线引线从吻合器侧孔中拉出。牵引引线时旋紧、击发吻合器。在关闭状态下留置30～60 s，旋松，然后取出吻合器。观察到较明显出血的现象后，行“8”字形缝扎缝合。多余的外痔采用切除法，修剪肛缘皮肤。术后第1天流质饮食，第2天即可照常饮食。
对照组应用吻合器痔上黏膜环切术（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）：在置入肛管扩张器后，调整透明环位置以使其边缘卡住齿线，暴露脱垂的黏膜于扩张器内，用7号线在12和6点处固定扩张器，完全旋开吻合器，依次收紧第1和第2荷包线并打结，引出荷包线后顺时针旋转至安全刻度；打开保险，击发，在关闭状态下留置30～60 s，旋松，然后取出吻合器。再以“8”字形跨吻合口缝扎加固，缝合，多余的外痔采用切除法，修剪肛缘皮肤［7-8］。
1.3　观察指标
采用视觉模拟疼痛评分法（visual analogue scale，VAS）评定术后疼痛，0～10分表示无疼痛至剧烈疼痛的疼痛程度，由患者自行记录疼痛评分［8-9］。
痊愈标准：相关症状完全消失，排便功能正常。
并发症情况：肛门坠胀、肛管狭窄、异常出血、肛缘水肿。
1.4　统计学方法
采用SPSS 20.0统计软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2　结果
2.1　两组患者治愈率的比较
观察组治愈72例，治愈率为92.31%；对照组治愈63例，治愈率为80.77%，两组治愈率比较差异有统计学意义（χ2=4.46，P=0.03）。
2.2　两组患者手术时间、术中出血量、VAS评分的比较
观察组的手术时间短于对照组，术中出血量少于对照组，VAS评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。
表1　两组患者手术时间、术中出血量、VAS评分的比较（±s）

2.3　两组患者并发症发生率的比较
观察组出现并发症12例，发生率为15.38%，明显低于对照组的46.15%，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。
表2　两组患者并发症发生率的比较［n（%）］

3　讨论
目前定位于肛管内齿线上方1.5～2 cm肛垫组织有病理性肥大、异常移位，或肛周皮下血管丛血流淤滞形成的团块等情况称为痔疮，是一种良性疾病。混合痔包括内痔在静脉丛与外痔血流相通的情况，症状亦更为复杂。混着痔在肛肠科属一种较为常见的疾病，常出现肛门部位出血、脱位等症状，在中老年人中较为常发。随着医疗水平的提高，医疗观念的提升，广大患者对其治疗效果提出要求：不仅要除去异常痔块，更要防止复发，提高术后生活质量。现今临床治疗一般通过手术将痔块脱垂的肛垫复位。
传统手术的单纯切除痔核疗效并不理想，且并发症发生率高。近年来，随着医疗水平的提高，较为常用的手术方法有TST联合外痔切除术和PPH［10-11］。两种手术方法对患者的创伤小，得到了多数医师的青睐和推广。PPH主要通过应用吻合器达到治疗环状脱垂痔的目的，环形切除脱垂的内痔及周围黏膜组织，在切除的另一端将其进行吻合。其特点是能够将靠近病灶部位的周围黏膜及黏膜下层组织向上牵拉，减少该部位动脉血供。为预防复发，需对邻近痔的直肠上动脉的局部动脉结扎吻合，需要切除的位置及结扎的位置均精准，操作技能要求较严格［12-15］。而TST联合外痔切除术应用特制肛门镜形成不同的开环式窗口，给患者施以有针对性的治疗，创伤面积小，降低了并发症发生率，对痔核间的黏膜桥及无症状痔核区的正常黏膜也给予了较好的保留，预防了肛门狭窄［16-18］。
本研究观察组治愈率显著高于对照组；观察组的手术时间短于对照组，术中出血量少于对照组，VAS评分明显低于对照组；观察组肛门坠胀、肛管狭窄、异常出血、肛缘水肿四种不同的并发症的总发生率远低于对照组，表明TST联合外痔切除术有更高的安全性和临床效果。
综上所述，TST联合外痔切除术治疗混合痔较PPH临床疗效更加理想，能缓解患者的痛苦，提高治疗效果，有效减少并发症的发生，值得临床广泛推广。
［参考文献］
［1］黄艳梅，何健飞.PPH治疗直肠前突出口梗阻型便秘的临床研究［J］.江西医药，2014，49（10）：1005-1006.
［2］刘新华，辛奕莹，王卫国，等.Ⅲ、Ⅳ重度混合痔PPH手术量化设计的临床探讨［J］.江西医药，2011，46（5）：37-38.
［3］周瑛.PPH与外剥内扎术治疗环状混合痔疗效比较［J］.结直肠肛门外科，2014，20（2）：140-141.
［4］何涛，雒福东.RPH联合外痔切除术治疗Ⅱ、Ⅲ期混合痔80例［J］.中医外治杂志，2013，22（4）：12-13.
［5］何立辉，周敬学，罗先文.吻合器痔上黏膜环切术加外痔切除术治疗重度混合痔的临床疗效［J］.武汉大学学报（医学版），2012，33（3）：426-429.
［6］张景在.PPH结合外痔切除术治疗重度混合痔132例的临床观察［J］.中国医学创新，2013，10（4）：23-24.
［7］杨高红.吻合器痔上粘膜环切术联合外痔切除术治疗混合痔的疗效分析［J］.齐齐哈尔医学院学报，2011，32（14）：2263.
［8］黎超平.RPH联合手术治疗痔疮的临床疗效与并发症分析［J］.中国临床新医学，2011，4（1）：44-46.
［9］伍静，陈本会，刘洪，等.混合痔外剥内扎术患者临床路径的构建和应用研究［J］.中华中医药杂志，2012，27（2）：510-512.
［10］罗敏，胡响当，李帅军，等.自动痔疮套扎（RPH）结合剪口结扎术治疗中、重度混合痔的疗效观察［J］.中国医学创新，2015，12（1）：41-43.
［11］彭梅.PPH术加外剥内扎术治疗环状混合痔48例［J］.中国中医急症，2011，20（6）：994.
［12］张春泽，付文政，贾岩峰.RPH治疗中重度痔55例［J］.中国中西医结合外科杂志，2014，20（2）：175-176.
［13］吴喜华，魏志军，何日明，等.TST术加外痔切剥治疗嵌顿环状混合痔临床疗效观察［J］.辽宁中医药大学学报，2013，15（8）：229-231.
［14］闻永，李俊，王悦涵.RPH联合外剥内扎加硬化剂注射术治疗Ⅲ～Ⅳ期混合痔［J］.结直肠肛门外科，2012，18（5）：289-291.
［15］夏友光，令狐庆.针灸治疗肛肠疾病研究［J］.长春中医药大学学报，2012，28（3）：457-459.
［16］温圣荣，余智涛，王悦辉，等.TST加微创手工处理术和传统外剥内扎术治疗环状混合痔的临床效果比较［J］.中国当代医药，2014，21（33）：38-40.
［17］施志国，钟道明.选择性痔上黏膜切除吻合术（TST）与外剥内扎术治疗混合痔的临床疗效对比观察［J］.当代医学，2014，20（27）：95-96.
［18］罗江伟，岑立成，甘能中，等.TST联合消痔灵注射液治疗混合痔的效果观察［J］.中国当代医药，2015，22（12）：57-59.
Clinical study of tissue-selecting theraPy staPler combined with extemal hemorrhoidectomy in treating severe mixed hemorrhoids
WANG Hong-xu
Department of General Surgery，People′s Hospital of Yingde City in Guangdong Province，Yingde　513000，China
［Abstract］Objective To observe the clinical effects of tissue-selecting therapy stapler（TST）combined with extemal hemorrhoidectomy in treating severe mixed hemorrhoids.Methods 156 mixed hemorrhoids patients from July 2014 to August 2015 of our hospital were selected as study objects.The patients were divided into observation group and control group.Each group was 78 cases.Patients in observation group were used TST combined with extemal hemorrhoidectomy，and patients in control group were used procedure for prolapseand hemorrhoids（PPH）.The treatment effects and incidence rate of complications in two groups were compared.Results The cure number of observation group was 72 and the cure rate was 92.31%，obviously higher than that was 80.77%in control group with statistical difference（P＜0.05）.The operation time of observation group was shorter than that of control group，bleeding volume during operation was less than that of control group and VAS score of observation group were obvious lower than that of control group，with statistical difference（P＜0.05）.The four complications incidence liked anal pendant expansion，anorectal stenosis，abnormal bleeding and edema of anal edge，the total incidence rate of complications in observation group was 15.38%，far lower than 46.15%in control group，with statistical difference（P＜0.05）.Conclusion TST combined with extemal hemorrhoidectomy has more ideal clinical effects than PPH treatment，which can obviously decrease complications and is worth to popularize in clinic.
［Key words］Mixed hemorrhoids；Tissue-selecting therapy stapler；Procedure for prolapseand hemorrhoids；Complications
［中图分类号］R657.1+8
［文献标识码］A
［文章编号］1674-4721（2016）05（c）-0038-03
（收稿日期：2016-03-10　本文编辑：王红双）