不同病因肺水肿患者血管外肺水指数的差异研究
吴寿坤　伍　义　罗文晓　郑志忠　谭先念
广东省台山市人民医院重症医学科，广东台山　529200
［摘要］目的研究不同病因肺水肿患者血管外肺水指数（EVLWI）的差异。 方法选取2014年1月～2015年6月我院重症医学科收治的典型肺水肿患者75例，按不同病因将其分为两组，急性心源性肺水肿组（ACPE组）44例，急性呼吸窘迫综合征组 （ARDS组）31例。分析两组患者EVLWI差异及EVLWI与预后的关系。结果ACPE组MAP、HR、CI、EVLWI、PVPI显著低于ARDS组，且ACPE组CVP、OI显著高于ARDS组（P＜0.05）；两组MAP、CVP、OI、CI及PVPI的OR值均＞1；且在ACPE组中，PVPI的OR值最高为4.33，在ARDS组中，PVPI的OR值最高为4.21，PVPI对两组EVLWI的危险性更高；ACPE组死亡率为6.82%，显著低于ARDS组的25.81%（P＜0.05）；两组死亡与存活在0、24、72 h时的EVLWI值均高于正常值，且ACPE组死亡与存活在0、24 h时的EVLWI值均显著低于ARDS组，在72 h时的EVLWI值显著高于ARDS组（P＜0.05）；动态监测ACPE组存活EVLWI有降低趋势，死亡EVLWI有升高趋势，动态监测ARDS组存活与死亡EVLWI均有降低趋势。结论EVLWI的影响因素包括MAP、CVP、OI、CI及PVPI等，ACPE及ARDS患者EVLWI存在显著差异，不同病因肺水肿患者死亡率也存在差异，因此临床上通过检测患者EVLWI水平确定不同肺水肿病因，并对预测预后及对患者实施针对性治疗有重要意义。
［关键词］急性心源性肺水肿；急性呼吸窘迫综合征；肺水肿；血管外肺水指数；差异
肺水肿主要是因机体某种原因导致肺内组织液的生成、回流平衡失调进而导致的气体交换异常的临床综合征［1］。肺水肿并非独立的疾病，其主要是在多种疾病基础上产生的浆液过多积聚在肺血管外的状态，是漏出与吸收失衡的结果［2］。肺水肿最常见的分类是按不同病因分为心源性肺水肿和非心源性肺水肿，急性心源性肺水肿（ACPE）、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）分别是两种不同病因典型的病症，ACPE病情危急，短时间内可发生心源性休克、昏迷而引起死亡，其住院病死率高达10%～20%［3］；而ARDS是全球重症监护病房常见的疾病之一，其诱因主要有肺部感染、脓毒症、严重创伤等，常表现为肺泡毛细血管膜损伤、动静脉分流增加，病死率达20%～40%［4］。在血流动力学参数的临床实验与应用中，越来越多的研究［5-6］证实，肺毛细血管渗透指数（PVPI）、血管外肺水指数（EVLWI）不但可用于肺水肿诊断，而且对液体管理、并发症、治疗结局及死亡的灵敏度与特异度预测等方面具有重要价值。在此背景下，本文主要回顾性研究两种不同病因ACPE及ARDS引起的肺水肿患者EVLWI、PVPI的差异，以期为肺水肿的临床实践提供有价值的参考。
1　资料与方法
1.1　一般资料
选取2014年1月～2015年6月我院重症医学科收治的典型肺水肿患者75例，按不同病因将其分为两组，ACPE组44例，ARDS组31例。ACPE组男27例，女17例，年龄22～77岁，平均（59.92±11.60）岁，其中冠心病26例、高血压性心脏病10例、心肌炎4例、风心病4例；ARDS组男20例，女11例，年龄20～79岁，平均（59.80±12.31）岁，其中肺部感染19例、吸入性肺损伤5例、重症急性胰腺炎致ARDS 4例、输血相关肺损伤3例。两组性别、年龄等基线资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2　纳入标准
所选病例均同时符合以下条件：①症状、体征均符合肺水肿诊断病征，如呼吸困难、发绀、泡沫样痰、双肺湿啰音等，且经X线、胸部CT等放射检查均支持肺水肿的诊断标准［7］。②ACPE组：心指数（CI）＜2.0 L/（min·m2），射血分数 （EF）＜45%；ARDS组：CI＞2.5 L/（min·m2），EF＞50%，氧合指数（OI）＜200 mmHg。
1.3　排除标准
①年龄＜18岁，妊娠或哺乳期妇女。②患者或家属不知情或未同意。③ACPE组：合并重症肺炎、脓毒症等血管通透性增高的疾病；ARDS组：合并循环血容量、压力增高的疾病。④多脏器衰竭的中晚期患者，存在严重心律紊乱、主动脉球囊反搏、主动脉瘤、心内分流、肺栓塞、肺叶切除的患者。
1.4　检测指标及方法
①用心电监护仪检测患者平均动脉压（MAP）、中心静脉压（CVP）、心率（HR）等，并记录OI。②入院24 h内行PiCCO监测：患者取平卧位，右股动脉置入PiCCO热稀释导管（美国ARROW公司），右锁骨下静脉或右颈内静脉置入深静脉导管，并4 s内快速推注冰盐水，连续3次取均值，获取容量参数并标定脉搏轮廓监测，每8小时测量一次。每8小时记录EVLWI、CI、PVPI等。PiCCO导管适当留置1周左右。③以置管时点记为0 h，选取0、24、72 h三个时点，比较两组患者各参数的差异。④依据两组患者预后情况，分为死亡与存活，对EVLWI的变化趋势进行分析。
1.5　统计学方法
采用SPSS 19.0统计软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验，对差异有统计学意义的变量纳入单因素回归模型，再采用多元Logistic进行回归检验和分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2　结果
2.1　两组患者入院时MAP、CVP、HR、OI、CI、EVLWI、PVPI值的比较
ACPE组MAP、HR、CI、EVLWI、PVPI显著低于ARDS组（P＜0.05），ACPE组CVP、OI显著高于ARDS组（P＜0.05）（表1）。
表1　两组患者入院时MAP、CVP、HR、OI、CI、EVLWI、PVPI值的比较（±s）

2.2　两组患者EVLWI值相关性分析
以ACPE及ARDS患者为分析对象，将表1中差异有统计学意义的变量（MAP、CVP、HR、OI、CI及PVPI等）为自变量，并以中位数为界点划分为二分类变量，以EVLWI值为变量建立Logistic回归模型，在两组中，MAP、CVP、OI、CI及PVPI的OR值均＞1；且在ACPE组中，PVPI的OR值最高为4.33，P＜0.05；在ARDS组中，PVPI的OR值最高为4.21，P＜0.05；PVPI对两组EVLWI的危险性更高（表2）。
表2　两组患者EVLWI值相关性分析

2.3　两组患者预后情况
ACPE组死亡率为6.82%（3/44），ARDS组死亡率为25.81%（8/31），两组死亡率比较差异有统计学意义（χ2=5.239，P＜0.05）。
2.4　两组患者EVLWI动态监测分析
ACPE组：死亡与存活EVLWI值均高于正常值，在0、24 h时EVLWI值均显著低于ARDS组，72 h时EVLWI值显著高于ARDS组（P＜0.05），动态监测存活EVLWI有降低趋势，死亡EVLWI有升高趋势；ARDS组：动态监测存活与死亡EVLWI均有降低趋势（表3）。
表3　两组患者EVLWI动态监测分析（±s）

 
与组内0 h比较，①P＜0.05；与组内24 h比较，②P＜0.05；与ARDS组比较，③P＜0.05
3　讨论
心衰引起的肺水肿一般是患者的首发表现及就诊原因，肺水肿患者X线胸片可见两肺蝶形片状模糊阴影，晚期可出现休克甚至死亡，患者的动脉血气分析早期可见低O2、低CO2分压及严重缺O2［8］；无论是心源性肺水肿患者还是非心源性肺水肿患者一般都有严重的肺通气与换气功能障碍，临床上肺水肿患者常表现为极度胸闷、心悸、呼吸困难、发绀、大汗淋漓、阵发性咳嗽伴大量白色或粉红色泡沫痰、双肺布满对称性湿啰音等，死亡率较高［9-10］。本文研究结果中，两组死亡率比较差异有统计学意义，表明肺水肿死亡率与病因及EVLWI密切相关。
静水压性肺水肿也是常见的心源性肺水肿，其主要由心力衰竭导致左心室舒末压和左房压升高，使毛细血管静水压上升而引起，其发病机制如下［11］。①收缩力下降：常见原因有急性心肌梗死、急性心肌炎、高血压性心脏病等；②负荷增加：常见容量负荷增加，如二尖瓣、主动脉瓣关闭不全等，压力负荷增加如主动脉瓣狭窄、高血压等；③严重心律失常：心率异常、心脏停顿、心室颤动等。本文研究结果中患者MAP、CVP、HR、OI、CI均因肺水肿病因不同而存在显著差异，且明显是EVLWI的危险因素，可分析得出肺水肿与高血压、心肌炎、心肌梗死等疾病密切相关。
近年来，PiCCO技术被广泛应用于临床，采用成熟的热稀释法测量单次心排血量及连续心排血量，PiCCO仪不仅能对ARDS患者的血管外肺水的监测起着定量的作用，同时能反映ARDS的病理过程，即反映肺毛细血管的通透性的指标，包括一系列直观的参数，如EVLWI，PVPI等［12］。EVLWI是目前监测肺水肿最具特异性的定量监测指标，并能在临床上准确反映肺水肿的动态变化，故动态观察指标可以实时监测肺水肿的发生、发展状况，并对评估药物治疗肺水肿的效果具有重要的临床价值［13］。PVPI是反映肺毛细血管通透性的主要指标，有研究［14-16］表明，PVPI还有助于鉴别肺水肿的类型，EVLWI是可独立预测ARDS患者死亡的危险因素，且EVLWI在肺水肿的预后预测方面有着十分重要的临床意义。EVLWI的正常范围为3～7 ml/kg，本研究选取的肺水肿患者EVLWI均值明显高于正常值范围。通过对EVLWI的动态监测发现，两组在0、24、72 h时EVLWI值均显著高于正常水平，动态监测ACPE组存活EVLWI有降低趋势，死亡EVLWI有升高趋势，动态监测ARDS组存活与死亡EVLWI均有降低趋势，足见EVLWI对不同病因肺水肿预后有重要意义。
综上所述，不同病因肺水肿患者EVLWI存在显著差异，且EVLWI的影响因素包括MAP、CVP、OI、CI 及PVPI等，EVLWI对不同病因肺水肿患者预后有重要预测意义，因此临床上可通过检测患者的EVLWI鉴别肺水肿病因，并进行针对性治疗。
［参考文献］
［1］杨作成.小儿心源性肺水肿［J］.实用儿科临床杂志，2011，26（22）：1693-1695.
［2］郝爱华，曾庆娟，江洁.心源性肺水肿的影像学表现及其鉴别诊断［J］.中国中西医结合影像学杂志，2014，12（5）：518-520.
［3］李彦华，许强.我院心源性肺水肿临床现状及预后分析［J］.内科急危重症杂志，2011，17（2）：95-97.
［4］Villar J，Sulemanji D，Kacmarek RM.The acute respiratory distress syndrome：incidence and mortality，has it changed？［J］.Curt Opin Crit Care，2014，20（1）：3-9.
［5］李磊，盛嘉隽，王光毅，等.血管外肺水指数与肺血管通透性指数及胸腔内血容量指数对烧伤后肺水肿鉴别诊断的意义［J］.中华烧伤杂志，2015，31（3）：186-191.
［6］刘丹琴，曾潍贤，周王锋，等.血管外肺水指数及肺血管通透性指数对ARDS患者预后的评估价值［J］.中华医学杂志，2015，95（44）：3602-3606.
［7］Ranieri VM，Rubenfeld GD，Thompson BT，et al.Acute respiratory distress syndrome：the Berlin Definition［J］.JANA，2012，307（23）：2526-2533.
［8］何丽蓉.无创通气与急性心源性肺水肿研究进展［J］.中国危重病急救医学，2011，23（9）：574-576.
［9］闫卫军.东莨菪碱联合地塞米松抢救急性中毒性肺水肿的疗效观察［J］.临床肺科杂志，2015，20（2）：358-360.
［10］Matthay MA，Ware LB，Zimmerman GA.The acute respiratory distress syndrome［J］.J Clin Invest，2012，122（8）：2731-2740.
［11］朱金源，王晓红，杨晓军，等.血管外肺水指数和肺血管通透性指数与急性呼吸窘迫综合征严重程度的相关性［J］.中华医学杂志，2015，95（19）：1463-1467.
［12］杨从山，谢剑锋，莫敏，等.肺血管通透性指数对急性肺水肿鉴别诊断价值初探［J］.中华内科杂志，2011，50（7）：593-596.
［13］沈锷.参附注射液对神经源性肺水肿患者血管外肺水指数及肺血管通透性指数的影响［J］.中药材，2014，37 （5）：915-917.
［14］唐坎凯，温晓红，董朝，等.急性呼吸窘迫综合征指数动态变化与预后患者血管外肺水的关系［J］.中华危重症医学杂志（电子版），2012，5（5）：15-19.
［15］Jozwiak M，Silva S，Persichini R，et al.Extravascular lung water is an independent prognostic factor in patients with acute respiratory distress syndrome［J］.Crit Care Med，2013，41（2）：472-480.
［16］王智钧，韩全国，刘永宏，等.ITBVI、EVLWI在老年重大胸部外伤手术中液体复苏的应用研究［J］.中国医学创新，2015，12（19）：33-35.
Study of the differences of extravascular lung water index in the Patients with Pulmonary edema induced by different causes of disease
WU Shou-kun　WU YiLUO Wen-xiao　ZHENG Zhi-zhong　TAN Xian-nian
Department of Critical Medicine，Peopele′s Hospital of Taishan City in Guangdong Province，Taishan　529200，China
［Abstract］Objective To study the differences of EVLWI in the patients with pulmonary edema induced by different causes of disease.Methods 75 patients with typical pulmonary edema who were admitted to the department of critical medicine in our hospital from January 2014 to June 2015 were selected.They were assigned to two groups according to different causes of disease，namely acute cardiogenic pulmonary edema group（ACPE group）of 44 patients and acute respiratory distress syndrome group（ARDS group）of 31 patients.The difference of EVLWI in both groups and the relationship between EVLWI and prognosis were analyzed.Results MAP，HR，CI，EVLWI，PVPI in ACPE group was significantly lower than that in ARDS group respectively，CVP and OI in ACPE group was significantly higher than that in ARDS group respectively（P＜0.05）；OR values of MAP，CVP，OI，CI and PVPI was respectively＞1；In ACPE group，OR value of PVPI was up to 4.33 maximally，and in ARDS group，OR value of PVPI was up to 4.21 maximally.The risk of PVPI for EVLWI in both groups was higher；The mortality rate in ACPE group was 6.82%，significantly lower than 25.81%in ARDS group（P＜0.05）；The death and survival EVLWI values at 0，24 and 72 h in both groups was respectively higher than the normal value.The death and survival EVLWI values at 0 and 24 h in ACPE group was respectively significantly lower than that in ARDS group，and EVLWI value at 72 h was significantly higher than that of ARDS group（P＜0.05）；Survival and death EVLWI in ACPE group was dynamically monitored respectively，and survival EVLWI was in a decreasing trend and death EVLWI was in an increasing trend.Survival and death EVLWI in ARDS group was dynamically monitored respectively and they were both in a decreasing trend.Conclusion The influencing factors for EVLWI include MAP，CVP，OI，CI and PVPI.ACPE and ARDS patients show significant differences in EVLWI.The mortality rate of patients with pulmonary edema induced by different causes of disease also have differences.Therefore，different causes of pulmonary edema is determined via clinical testing of patients′EVLWI levels，which is of great significance in predicting prognosis and performing individualized treatment for the patients.
［Key words］ACPE；ARDS；Pulmonary edema；EVLWI；Differences
［中图分类号］R541.6+3
［文献标识码］A
［文章编号］1674-4721（2016）05（c）-0032-04
［基金项目］广东省江门市第八批科技计划项目（2014020）
［作者简介］吴寿坤（1981-），男，本科，主治医师
（收稿日期：2016-03-03　本文编辑：王红双）