社区家庭医生服务模式对糖尿病、高血压患者的影响
黄春选　胡运红　谢艳华
深圳市宝安区福永人民医院社管中心，深圳　518103
［摘要］目的探讨社区家庭医生服务模式对糖尿病、高血压患者的影响。 方法选取本社区2013年1月～2015年12月的257例高血压或糖尿病患者作为研究对象，随机分为对照组（125例）和观察组（132例）。两组均给予自行药物治疗，对照组仅在家休养，观察组给予社区家庭医生服务模式干预，比较两组的干预效果。　结果 观察组干预后的饮食控制、相关知识掌握情况、规律用药情况以及参加运动率显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。观察组的糖尿病有效控制率为97.22%，显著高于对照组的76.67%，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组的高血压有效控制率为94.79%，显著高于对照组的81.05%，差异有统计学意义（P＜0.01）。观察组治疗后的空腹血糖、餐后2 h血糖、血压水平显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。　结论社区家庭医生服务模式能够更好地服务于糖尿病、高血压患者，改善其不良生活习惯，提高治疗效果和生活质量，值得临床推广应用。
［关键词］社区家庭医生服务模式；干预；糖尿病；高血压
随着社会的发展，我国人口老龄化进程逐渐加快，糖尿病、冠心病、高血压等慢性疾病的发病率逐年上升。在慢性心血管疾病中，糖尿病和高血压最为常见，是引起各种心脑血管疾病及死亡的重要因素之一［1-2］。随着人们对疾病观念的变化和健康意识的不断加强，人们对于健康管理的要求越来越高，但老年患者缺乏慢性疾病的相关知识，治疗依从性及自我管理能力较差，故治疗效果并不明显。如果能够通过社区家庭医生服务对部分患者进行健康管理和教育，则会取得显著效果［3-4］。社区家庭医生服务模式是以家庭为单位、以家庭医生为核心、以社区为平台、以服务为基础提供的一种基本卫生服务保障制度。早在20世纪后期，社区家庭医生服务模式已经开始兴起，经过普遍的试点，已经得到大众认可并开始大力宣传和推广，其在疾病预防和健康管理方面发挥着重要作用［5］。本研究旨在探讨社区家庭医生服务模式对糖尿病、高血压患者的影响。
1　资料与方法
1.1　一般资料
选取2013年1月～2015年12月本社区内的257例高血压或糖尿病患者作为研究对象，其中男性138例，女性119例；年龄50～80岁，平均（64.2±11.5）岁。将入选患者随机分为对照组（125例）和观察组（132例）。对照组中，男性65例，女性60例；年龄50～79岁，平均（64.3±11.2）岁；糖尿病30例，高血压病95例；病程为（21.5±4.2）个月。观察组中，男性73例，女性59例；年龄51～80岁，平均（64.1±11.7）岁；糖尿病36例，高血压病96例；病程为（21.8±4.0）个月。糖尿病诊断标准参照1999年世界卫生组织发布的糖尿病诊断标准；高血压诊断标准参照ISH/WHO2003年发布的高血压病诊断标准：未服用药物测量舒张压（DBP）≥90 mmHg，或收缩压（SBP）≥140 mmHg；或服用抗压药物治疗。两组的性别、年龄、病程时间等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2　纳入标准与排除标准
1.2.1　纳入标准 均符合《中国高血压防治指南》［6］中的高血压判定标准，年龄≥40周岁且近期（约2周内）内口服降压药物或者舒张压＞90 mmHg，且收缩压＞140 mmHg；糖尿病诊断标准符合1999年世界卫生组织发布的糖尿病诊断标准。
1.2.2　排除标准 患有严重精神障碍、认知障碍的患者；伴有肾、心、脑、血液系统等严重疾病的患者；患有临界高血压以及继发性高血压的患者；中途退出或不愿意配合治疗的患者。
1.3　方法
两组均自行给予药物治疗，对照组仅在家休养，观察组给予社区家庭医生服务模式干预，具体如下。
1.3.1　制订社区家庭医生服务方案　完整的居民身体健康档案是社区服务工作的基础，基本公共卫生服务和基本医疗是工作的基本内容，管慢性病、治小病是工作的重点［7-8］。在工作中，应签订《家庭医生责任制服务协议书》，并对签约家庭患者制订详细的方案，给予预约、治疗、转诊、随访等服务，同时建立周密、完善、个性化的管理制度，提高家庭医生团队的综合素质和专业技能，强化团队的建设，探索新型、有效的服务模式，实行规范化管理，构建防治高血压糖尿病的体系，提高社区居民患者的自我管理能力以及健康意识。
1.3.2　社区家庭医生团队的干预　从2013年开始，本社区就将社区家庭医生服务模式纳入到糖尿病和高血压疾病的管理中。为了融合社区健康管理的目标，社区家庭医生服务团队对每个家庭均给予个性化的服务和管理模式，使患者对家庭医生的服务感到放心和信任；给予签约家庭档案的管理以及多发病、常见病的诊疗服务方案等；建立绿色、双向通道，结合社区卫生服务和医院工作；家庭医生服务团队与患者建立良好的医患关系。在此基础上，主体为全科医生，同时要科学分工社区护士和公卫医师，进行全方位的管理，主要工作包括社区护士以及公卫医师帮助医生完成签约服务、应用电脑软件完善居民家庭档案、定期随访患者、每月对签约居民进行管理、建立完善的治疗方案并统计患者血糖和血压的控制情况［9］。
1.3.3　健康教育干预　为了在社区全面普及高血压和糖尿病知识，每月举行1次知识讲座，每2个月更新1次疾病宣传栏，每季度进行1次健康教育讲座，以此达到减少和预防疾病发生的目的。也可通过网络、发放健康教育处方、自己阅读等方式让患者获取知识，防止和延缓疾病的发生，提高疾病控制率［10］。
1.3.4　健康管理干预 本研究主要落实在35岁以上的居民，对其免费进行血压测量，尤其是酗酒、吸烟以及有家族病史等高危人群，定期帮助其测量血压，并通过电话进行指导及咨询，劝说部分人员到医院检查。对于签约新患者，应即刻建立管理方案，定期随访，提高社区居民的健康意识，社区每年均办理健康咨询、免费测血压、发放限量盐勺等服务。
1.4　评判标准
1.4.1　糖尿病评定标准 ①不良：血糖水平≥7.0 mmol/L；②尚可：血糖水平控制在6.1～6.9 mmol/L；③良好：血糖水平控制在3.9～6.0mmol/L。血糖控制率=（尚可+良好）例数/总例数×100%。
1.4.2　高血压评定标准 ①不良：全年中至少有50%的时间血压均＞140/90 mmHg；②尚可：全年中至少有50%的时间血压≤140/90 mmHg；③良好：全年中至少有75%的时间血压≤140/90 mmHg。血压控制率=（尚可+良好）例数/总例数×100%。
1.5　统计学处理
采用SPSS 13.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2　结果
2.1　两组干预后效果的比较
观察组干预后的饮食控制、相关知识掌握情况、规律用药情况以及参加运动率显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）（表1）。
表1　两组干预后效果的比较［n（%）］

2.2　两组糖尿病有效控制率的比较
观察组的糖尿病有效控制率为97.22%（35/36），显著高于对照组的76.67%（23/30），差异有统计学意义（χ2=4.70，P＜0.05）（表2）。
表2　两组糖尿病有效控制率的比较［n（%）］

 
与对照组比较，*P＜0.05
2.3　两组糖尿病患者治疗前后血糖变化的比较
两组糖尿病患者治疗前的空腹血糖、餐后2 h血糖比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组治疗后的空腹血糖、餐后2 h血糖水平显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）（表3）。
表3　两组糖尿病病患治疗前后血糖变化的比较（mmol/L，±s）

2.4　两组高血压有效控制率的比较
观察组的高血压有效控制率为94.79%（91/96），显著高于对照组的81.05%（77/95），差异有统计学意义（χ2=8.51，P＜0.01）（表4）。
表4　两组高血压有效控制率的比较［n（%）］

 
与对照组比较，*P＜0.01
2.5　两组高血压患者治疗前后血压变化情况的比较
两组高血压病患治疗前的血压水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组治疗后的血压水平显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）（表5）。
表5　两组高血压患者治疗前后血压变化情况的比较（mmHg，±s）

3　讨论
近年来，根据《中国慢性病防治工作计划》发布的数据，我国糖尿病、高血压等慢性疾病的发病率逐年上升，全国约有2.6亿人患有此类疾病，致死率约占全部死亡人数的85%，增加了患者负担［11］。科学技术和医疗技术虽在不断发展，但并未降低糖尿病、高血压的发病率。为了改善这一局面，需要提高医疗技术，同时需要重视预防保健工作以及社区服务。慢性疾病的主要场所是社区，社区医疗服务站以及社区医疗服务中心在疾病的预防、治疗以及管理中占有重要地位［12］。
3.1　社区家庭医生服务模式与传统模式的比较
随着人口老龄化的加剧以及疾病谱的变化，糖尿病以及高血压等慢性疾病的发病率逐年上升，成为影响社区居民身体健康和生命质量的主要原因，使社区居民医疗负担加重。在传统的社区公共卫生服务中，工作量大，难以完成，特别是对慢性疾病的筛查、健康教育、随访管理等，建立的管理制度已不能适应现代卫生服务的发展。随着社会的发展，社区卫生服务模式的改革是必然的［13-14］。以社区卫生服务为例，改革的标准是打破原有人员的结构和管理措施，从服务方式、服务内容、服务管理和提供者等全方位进行调整，因此社区卫生服务模式应该顺应医疗改革的大趋势，在改革中积累经验，同时发现问题和解决问题，并进一步探索新的领域。
3.2　社区家庭医生服务模式对高血压、糖尿患者者的影响
本社区按照制度要求分配3名持有医师证的医生以及护士人员组建成社区家庭医生服务团队，负责本社区患者的健康。由于家庭医生以及护士人员对患者的基本信息都比较熟悉，管理方便且具有连续性，因此效果会更加显著。本研究中，观察组实行社区家庭医生服务模式，根据患者的性别、年龄、个性特点、职业、文化程度、病程等制订健康个性管理方案，采用讲课、发放宣传手册、单独面对面宣教、电话随访等方式向患者以及患者家属介绍高血压、糖尿病疾病的相关知识，如高血压和糖尿病的疾病知识、规范用药、控制体重、控制饮食、低盐饮食、检测血压、适量运动、戒烟戒酒等；也可通过信息平台，每月定期给患者发送健康知识信息；社区定期举办高血压、糖尿病疾病知识讲座，并邀请医院专家到社区举办义诊活动，耐心解答患者疑问；还可开通绿色通道，为急性发病需住院的患者提供方便，为患者治疗争取时间［15-18］。
本研究结果显示，观察组的糖尿病有效控制率为97.22%，显著高于对照组的76.67%，差异有统计学意义；观察组的高血压有效控制率为94.79%，显著高于对照组的81.05%，差异有统计学意义；观察组治疗后的饮食控制、相关知识掌握情况、规律用药情况以及参加运动情况、血糖控制和血压变化显著优于对照组，差异有统计学意义。
综上所述，社区家庭医生服务模式能够更好地服务于糖尿病、高血压患者，改善其不良生活习惯，提高治疗效果和生活质量，值得临床推广应用。
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Influence of community family doctor service model for diabetes，high blood Pressure Patients
HUANG Chun-xuan HU Yun-hong　XIE Yan-hua
Community Management Center，Fuyong People′s Hospital of Baoan District in Shenzhen City，Shenzhen　518103，China
［Abstract］Objective To explore the influence of community family doctor service model for diabetes，high blood pressure patients.Methods 257 cases suffering from high blood pressure or diabetes patients in our community from January 2013 to December 2015 were selected and randomly divided into the control group（125 cases）and the observation group（132 cases）.Both groups were given their own drug treatment，the control group was only rested at home，the observation group was given community family doctor service model to intervene.The intervention effet in the two groups was compared.Results The rate of diet control，the related knowledge mastery，the regular use of drug and the movement after intervention in the observation group was higher than that in the control group respectively，with significant difference（P＜0.01）.The effective control rate of diabetes in the observation group was 97.22%，which was higher than 76.67% in the control group，with significant difference　（P＜0.05）.The effective control rate of blood pressure in the observation group was 94.79%，which was higher than 81.05%in the control group，with significant difference　（P＜0.01）.The level of fasting blood glucose，postprandial 2 hours blood glucose，blood pressure after treatment in the observation group was lower than that in the control group，with significant difference　（P＜0.01）.Conclusion Community family doctor service model can better serve diabetes，hypertension patients，improve the bad habits of patients，treatment effect and quality of life，it is worthy of clinical promotion and application.
［Key words］Community family doctor service mode；Intervention；Diabetes；Hypertension
［中图分类号］R541.3
［文献标识码］A
［文章编号］1674-4721（2016）05（c）-0133-04
［基金项目］广东省深圳市宝安区科技计划项目（2014172）
（收稿日期：2016-03-24本文编辑：祁海文）