112例LEEP环切病理诊断与宫颈液基细胞学及活检结果对比分析
李有恒 徐洪 曾训
深圳蛇口人民医院病理科，深圳 518067
深圳蛇口人民医院病理科，深圳 518067
［摘要］目的探讨宫颈高频电波刀宫颈电圈环切术（LEEP）与宫颈液基细胞学检测（LCT）及阴道镜下多点活检病理诊断结果的差异。 方法选取我院妇科2012年1月～2015年6月112例宫颈LEEP治疗的患者为研究对象，对比分析其LEEP病理诊断结果与LCT、阴道镜下多点活检的差异。 结果LCT结果与LEEP病理诊断的符合率为72.32%（81/112）；阴道镜下多点活检与LEEP病理诊断的符合率是75.89%（85/112），LEEP与LCT及阴道镜下多点活检结果对比，差别有统计学意义（P＜0.05）。2例LCT提示为宫颈高级别鳞状上皮内瘤变（HSIL），活检结果为阴性，经宫颈环切后病理诊断为宫颈高级别上皮内瘤变（CINⅡ）。 结论LCT细胞学检查和阴道镜下多点活检与宫颈电环切除术后的病理结果具有差异，临床医师仅依赖细胞学检查结果作出CIN诊断是不充分的；宫颈上皮内瘤变（CIN）具有多病灶共存特点，阴道镜活检有其局限性。对液基细胞学检出有异常细胞而活检无异常时，行宫颈环切术是恰当的。
［关键词］高频电波刀宫颈电圈环切术；宫颈上皮内瘤变；液基细胞学；多点病理活检
据世界卫生组织（WHO）报道，全球每年宫颈癌新发病例大约有370 000［1］，在发展中国家其发病率为首位［2］。宫颈鳞状细胞癌是由宫颈上皮内瘤变（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）到原位癌再发展成浸润癌的一个连续发生、发展的过程［3］。及早发现并恰当治疗CIN成为降低宫颈癌发生率的关键［4］，利用好液基细胞学检测 （liquid-based cytology test，LCT）、阴道镜下多点活检与高频电波刀宫颈电圈环切术（loop electrosurgical excision procedure，LEEP）等主要检测手段尤为重要。近年来CIN的发生率逐年上升并且有年轻化趋势，使治疗倾向于保守［5］。LEEP具有操作简单、损伤小、安全性高的优点，在满足诊断的同时可达到治疗作用，术后一般不影响妊娠，目前已被广泛应用［6］。本文对112例LEEP治疗患者的病理检查进行回顾性分析，探讨LCT筛查、阴道镜下多点活检与LEEP 对CIN病理诊断的符合情况。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2012年1月～2015年6月在我院妇科行LEEP环切术112例患者为研究对象，患者在LEEP治疗前，均由LCT筛查和阴道镜下多点活检。患者均为女性，年龄21～45岁，平均32.2岁；22～30岁38例，31～40岁46例，＞40岁28例；未生育者31例。患者均无子宫及阴道手术既往病史。本研究经我院医学伦理委员会审核，所有患者检查前均签署LCT筛查、阴道镜下多点活检与LEEP环切术知情同意书。
1.2 方法
1.2.1 标本采集及处理 严格按照LCT细胞采样标准及制片要求，利用BD公司LCT制片系统将采集到的宫颈内皮标本制成薄层细胞涂片，进行巴氏染色，显微镜下观察；采用标准的阴道镜检查步骤行镜下多点活检［7］，所取标本全部包埋制片，显微镜下观察；LEEP术后标本沿顺时针方向取矢状面共12等份，每份再分切成2～3 mm厚，标记病变部位及边缘，全部包埋制片。每例蜡块以4 μm厚度连续切片4张以上，其中边缘部位切片时，先浅切制片，再深切制片，HE染色，显微镜下观察。
1.2.2 病理诊断 采用通用的Bethesda系统（the Bethesda system，TBS）分级系统进行细胞学诊断［8］，结果为性质未定的不典型鳞状细胞 （atypical squamous cells of undetermined significance，ASCUS）及以上判断为阳性。对于活检及LEEP环切术组织，参考WHO（2003）《乳腺及女性生殖器官肿瘤病理学和遗传学分类》，CINⅠ及以上判断为阳性。把LEEP术后组织病理学诊断作为“金标准”，LCT筛查结果和阴道镜下多点活检病理诊断与LEEP病理诊断在同级别之内认为符合，不在同一级别判为不符合。
1.3 统计学方法
采用SPSS 20.0统计软件对数据进行分析，计数资料采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 LEEP术后病理结果与LCT结果的比较
LCT筛查结果与LEEP术后病理学诊断的总符合率为72.32%（81/112）。LCT筛查结果良性反应性改变中，级别上升占12.50%（1/8）；ASCUS中，级别上升占36.84%（7/19）；宫颈低级别鳞状上皮内瘤变（cervical low-grade squamous intraepithelial neoplasia，LSIL）中，级别上升占26.47%（9/34），下降占8.82%（3/34）；宫颈高级别鳞状上皮内瘤变 （cervical high-grade squamous intraepithelial neoplasia，HSIL）中，级别上升占3.92%（2/51），下降占17.65%（9/51）；LEEP术后病理结果与LCT结果差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。
表1 LEEP术后病理结果与LCT结果的比较（n）
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2.2 LEEP术后病理结果与宫颈阴道镜下多点活检结果的比较
阴道镜下多点活检结果与LEEP术后病理学诊断的总符合率是75.89%（85/112）。阴道镜下多点活检提示为炎症的病例中，级别上升占27.78%（5/18）；CINⅠ的病例中，级别上升占12.90%（4/31），下降占3.23%（1/31）；CINⅡ的病例中，级别上升占9.09%（5/ 55），1例为原位癌，下降占16.36%（9/55）；CINⅢ的病例中，级别上升占25.00%（2/8），1例为浸润癌。LEEP术后病理结果与阴道镜下多点活检结果差异有统计意义（P＜0.05）（表2）。
表2 LEEP术后病理结果与宫颈阴道镜下多点活检结果的比较（n）
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3 讨论
宫颈癌由癌前病变进展为浸润癌的病期平均需10年［9］；通过宫颈癌筛查可早期发现，开展宫颈癌普查普治，能明显降低宫颈癌的发生率［10］。因此，提高宫颈癌前病变的检出率与诊断准确性对防治宫颈癌非常重要。
LCT弥补了传统巴氏涂片检测的不足，大幅提高了早期宫颈癌及癌前病变的检出率［2］，目前已被普遍应用于官颈癌筛查。LCT有较高的诊断灵敏度、特异度，但仍有一定的假阴性和假阳性［11］。由于取材全面并连续切片，LEEP术后病理结果可被认为是全面评估宫颈上皮内瘤变的 “金标准”。本研究结果显示，LEEP术后病理结果与LCT结果对比，差异有统计学意义，其中LCT诊断为ASCUS病变中，级别上升占36.84%；低度病变的符合率仅有64.71%，级别上升占26.47%，其中1例为鳞癌。值得注意的是，当LCT诊断为ASCUS和LSIL时，LEEP病理结果差异很大：既可正常，也可为原位癌。其原因有可能是由于采集方法不当，导致细胞数量偏少，或制片过程中因细胞染色结构不清甚至被破坏而难以观察，或雌激素水平低下，脱落细胞大部分为内底层细胞，核偏大、深染等，从而导致判断失误。另外HPV等病毒感染能让细胞核明显增大并深染，易被误诊为CINⅡ或以上。本研究结果提示，单一依据LCT筛查结果作出宫颈上皮内瘤变的诊断是不完全准确的。
阴道镜下多点活检优点在于定位相对准确，能大致判断病变范围和严重程度，指导活检［12］，但也有局限性，特别是对CINⅠ的敏感性以及特异性不高，有较高的漏诊率［13］，本组研究也有较高的不符合率；文献［14］报道阴道镜下多点活检的准确性能达66%～84%，本组病理诊断总符合率为75.89%，与此相符。本研究显示，LEEP术后病理结果与宫颈阴道镜下多点活检结果对比，差异有统计学意义，在本组研究对象中，最后诊断结果级别下降者共占9.82%（11/112），其原因可能是阴道镜下多点活检时已切除了较高级别的病灶，并刺激了机体的免疫功能，清除了余下的病灶，从而起到了治疗作用［15］；部分患者先采取了局部药物治疗，有一定的逆转性；部分CIN本身有一定的逆转或自愈倾向，这或许也是一种原因。最后诊断结果级别上升共占14.29%（16/112），考虑可能因为阴道镜下活检钳取的组织较少，未取到高级别病灶，或病变位于颈管内，阴道镜下难以发现所致；也可能与阴道镜操作者经验不足、个人判断误差而遗漏部分细小的病变有关［16］；另外CIN的分布具有跳跃性，本研究中，LEEP术后病理标本中存在2种以上病灶者占24.11%（27/ 112），以上情况表明阴道镜下多点活检有其局限性，仅做阴道镜下多点活检有可能会遗漏部分高级别的病变［17］。本研究中出现2例LCT提示为HSIL而阴道镜下多点活检结果为阴性，LEEP术后证实为CINⅡ，提示临床医生对于部分细胞学检查阳性而阴道镜检查为阴性的患者，不能排除宫颈管的病变。
综上所述，液基细胞学检查和阴道镜下活检虽然明显提高了CIN的检出率，但靠单一的检查手段仍有较高的漏检率，准确性也有一定偏差，临床医师应综合检查结果，将两者互为补充；对LCT检出有异常细胞而阴道镜下活检无异常时，行宫颈环切术是恰当的，既可取到颈管的病灶，又可完整切除碘不着色的病灶，防止漏诊。
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ComParing analysis of LEEP Pathology diagnose and liquid-based cytology and bioPsy result of cervix
LI You-heng XU Hong ZENG Xun
Department of Pathology，Shekou People′s Hospital of Shenzhen City，Shenzhen 518067，China
Department of Pathology，Shekou People′s Hospital of Shenzhen City，Shenzhen 518067，China
［Abstract］Objective To explore the difference of pathology diagnose results among loop electrosurgical excision procedure（LEEP），liquid-based cytology test（LCT）and multi-point biopsy under colposcope.Methods 112 patients with cervix LEEP treatment were selected as study object.The difference of pathology diagnose results among LEEP，LCT and multi-point biopsy under colposcope were analyzed.Results The coincidence rate between LCT and LEEP was 72.32% （81/112）；The coincidence rate between multi-point biopsy under colposcope and LEEP pathology diagnose was 75.89%（85/112）.Compared the results among LEEP，LCT and multi-point biopsy under colposcope，the difference had obvious difference（P＜0.05）.2 cases of LCT showed that cervical high-grade squamous intraepithelial neoplasia and the biopsy result was negative，but pathology diagnose result of LEEP was CINⅡ.Conclusion The LCT cytological examination，the pathology results of multi-point biopsy under colposcope and LEEP have difference，CIN diagnosis of only relying on cytology result by clinicians are not sufficient；CIN has the feature of multifocal coexistence，microscopically multi-point biopsy has limits.When liquid-based cytology test is abnormal but biopsy is normal，cervical loop resection is appropriate.
［Key words］Loop electrosurgical excision procedure；Cervical intraepithelial neoplasia；Liquid-based cytology test；Multi-point biopsy
［中图分类号］R446［文献标识码］A
［文章编号］1674-4721（2016）05（c）-0112-03
［作者简介］李有恒（1978-），男，本科，病理中级，研究方向：临床病理
（收稿日期：2016-02-19本文编辑：方菊花）