等效剂量罗哌卡因与布比卡因在老年患者下肢手术腰硬联合麻醉中的应用效果
梁凌 王敏 谢林碧
广东省佛山市高明区人民医院麻醉科，广东佛山 528500
广东省佛山市高明区人民医院麻醉科，广东佛山 528500
［摘要］目的比较等效剂量罗哌卡因与布比卡因在老年患者下肢手术腰硬联合麻醉中的应用效果。 方法选取2014年6月～2015年12月我院90例择期行下肢手术的老年患者，将其随机分为研究组和对照组，每组45例。对照组应用0.75%布比卡因1 m1（7.5 mg），用脑脊液稀释成0.5%缓慢注入蛛网膜下腔；研究组应用0.75%罗哌卡因1.3 m1（10 mg），用脑脊液稀释成0.5%缓慢注入蛛网膜下腔，观察两组患者的感觉、运动阻滞效果，比较两组麻醉前（T0）、麻醉平面至有效麻醉平面时间（T1）、麻醉后30 min（T2）的血流动力学指标变化情况及并发症情况。 结果研究组的运动阻滞起效时间、镇痛起效时间及最大运动阻滞时间均长于对照组（P＜0.05）；研究组的痛觉恢复时间及运动恢复时间均短于对照组（P＜0.05）；研究组最大Bromage分级优于对照组（P＜0.05）；两组T0、T2时刻的HR、MAP比较，差异无统计学意义（P＞0.05），研究组T1时刻的HR、MAP优于对照组（P＜0.05）；两组患者均镇痛完善，无相关麻醉并发症发生。 结论小剂量罗哌卡因应用于老年患者下肢手术腰硬联合麻醉中镇痛完善，对血流动力学影响小，对下肢运动阻滞弱且恢复迅速，较等效剂量的布比卡因更安全可行。
［关键词］罗哌卡因；布比卡因；老年；下肢手术；腰硬联合麻醉
腰硬联合阻滞麻醉是利用腰麻和硬膜外麻醉的特点，将小剂量局部麻醉药注入蛛网膜下腔，同时留置硬膜外腔导管的麻醉方式。腰硬联合麻醉被广泛用于下肢、下腹部的手术，镇痛完善，对呼吸、循环抑制轻微，肌肉松弛好［1］。老年患者多伴有多种基础疾病，心肺功能较差，肝血流量相对减少，药物清除能力减弱。老年患者接受下肢手术治疗时采用腰硬联合麻醉的可控性较好，血流动力学波动小，术后恢复快［2-3］。相关研究［4］表明，罗哌卡因对神经及心血管毒性较传统的布比卡因要低，且具有高度的感觉、运动神经分离阻滞作用，更适用于老年患者的临床麻醉。本文选择在我院择期行下肢手术的老年患者作为研究对象，旨在探讨等效剂量的罗哌卡因与布比卡因在老年患者下肢手术腰硬联合麻醉中的应用效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2014年6月～2015年12月我院90例择期行下肢手术的老年患者，入选标准：①患者年龄≥65岁，ASAⅠ～Ⅲ级；②患者签署知情同意书；③排除穿刺部位感染、脊柱严重畸形、凝血功能障碍及精神疾病患者。本研究取得本院伦理委员会批准，符合伦理学要求。将其随机分为研究组和对照组，每组45例。研究组男23例，女22例；年龄66～81岁，平均（73.7±8.1）岁；髋关节置换术者17例，粗隆间骨折内固定术者19例，髌骨骨折内固定术及其他下肢手术者9例。对照组男21例，女24例；年龄65～79岁，平均（72.6±7.9）岁；髋关节置换术者18例，粗隆间骨折内固定术者16例，髌骨骨折内固定术及其他下肢手术者11例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 方法
对照组：入手术室监测心电图、血压（MAP）、心率（HR）、脉搏、血氧饱和度等生命体征，开放静脉通路，鼻导管给氧，患者取健侧卧位，于L2～3椎间隙行蛛网膜下腔穿刺术，注入0.75%布比卡因（上海禾丰制药有限公司，国药准字H31022839，规格为5 m1∶37.5 mg）7.5 mg，以0.1 m1/s的速率，使用脑脊液稀释成0.5%的浓度，缓慢注入蛛网膜下腔，向头端置入硬膜外导管，平卧后测得麻醉阻滞平面满意，术中酌情追加2%利多卡因维持阻滞平面。
研究组：用药为0.75%罗哌卡因（阿斯利康制药有限公司，注册证号H20020248，规格为10 m1∶75 mg）10 mg，使用脑脊液稀释成0.5%的浓度，缓慢注入蛛网膜下腔，其余操作同对照组。
1.3 观察指标
比较两组麻醉前（T0）、麻醉平面至有效麻醉平面时间（T1）、麻醉后30 min（T2）的血流动力学指标变化情况及并发症情况。
1.4 评价标准
Bromage分级，0级：无运动阻滞；1级：不能抬下肢；2级：不能屈膝，3级：不能屈踝。
1.5 统计学方法
采用SPSS 12.0统计软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（.jpg)
±s）表示，采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
±s）表示，采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。2 结果
2.1 两组患者感觉、运动阻滞效果的比较
研究组患者的运动阻滞起效时间、镇痛起效时间及最大运动阻滞时间均长于对照组（P＜0.05）；研究组的运动恢复时间、痛觉恢复时间均短于对照组 （P＜0.05）；研究组最大Bromage分级优于对照组（P＜0.05）（表1）。
表1 两组患者感觉、运动阻滞效果的比较（min，.jpg)
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与对照组比较，*P＜0.05
2.2 两组患者血流动力学指标的比较
两组患者T0、T2时刻的HR、MAP较平稳，差异无统计学意义（P＞0.05）；对照组T1时刻的HR、MAP明显下降，与研究组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。
表2 两组患者血流动力学指标的比较（.jpg)
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与对照组比较，*P＜0.05
2.3 两组患者并发症发生情况
两组患者均镇痛完善，无恶心、呕吐、头痛、马尾神经综合征、听力下降等相关麻醉并发症发生。
3 讨论
老年患者的麻醉是临床的重大挑战，老年人常伴随冠心病、高血压、糖尿病等基础疾病，心血管系统对应激反应的能力减弱，外周血管阻力增加，呼吸系统发生退行性改变，肺活量降低，气体交换功能减弱［5-6］。同时，老年患者的肝脏、肾脏也发生退行性改变，肝脏酶活性降低，肾小球滤过率降低，麻醉药物的生物降解过程延长、排泄变慢，进一步增加了麻醉的风险［7］。腰硬联合麻醉是一种平稳、可控性好的麻醉方式，适用于老年危重患者，优于单纯腰麻［8］。罗哌卡因是一种新型的长效酰胺类局部麻醉药，通过抑制神经细胞钠离子通道，阻断神经兴奋与传导。罗哌卡因麻醉阻滞时间长，对运动神经的阻滞程度低，持续时间也短，神经毒性低，较等效剂量的布比卡因更有助于维持老年患者的血流动力学稳定性［9-10］。姚喜红等［11］的研究结果表明，老年患者蛛网膜下腔首次小剂量注射0.75%罗哌卡因10 mg镇痛效果满意，局部浸润麻醉作用时间较同浓度的布比卡因长2～3倍，术中可通过硬膜外导管追加小剂量局部麻醉药物，完全可以满足下肢手术的要求，显著缩短了麻醉持续时间、痛觉恢复时间，对老年患者的呼吸、循环影响较布比卡因小，术后并发症少，在运动阻滞的阻滞程度和时效方面均明显弱于布比卡因，表现出明显的感觉-运动分离现象［12］。罗哌卡因的中枢神经系统及心脏毒性均较布比卡因低。腰硬联合麻醉用于老年患者可能引起腰麻后头痛、感染、恶心、呕吐、神经损伤等并发症。麻醉前需尽量改善患者的状况，调整用药剂量，操作者在注药时需注意速度不要过快，注意观察是否出现局部麻醉药的毒性反应，并及时处理［13-14］。罗哌卡因腰麻-硬脊膜外联合阻滞不仅能有效满足手术麻醉的需要，还能为术后提供镇痛。本研究结果表明，研究组的运动阻滞起效时间、镇痛起效时间、最大运动阻滞时间长于对照组，最大Bromage分级优于对照组（P＜0.05）；研究组的痛觉恢复时间、运动恢复时间短于对照组（P＜0.05）；对照组T1时刻的HR、MAP明显下降，与研究组比较差异有统计学意义，两组患者均镇痛完善，无相关麻醉并发症发生，与王华等［15］的研究结果一致，表明0.75%罗哌卡因应用于老年患者下肢手术腰硬联合麻醉的效果确切，感觉运动分离清晰，并发症少。
综上所述，0.75%罗哌卡因应用于老年患者下肢手术腰硬联合麻醉安全可行，麻醉效果满意，镇痛完善，患者术后并发症少、恢复快，优于等效剂量的布比卡因，值得临床推广。
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APPlication effect on equivalent-dose roPivacaine and buPivacaine in combined sPinal-ePidural anesthesia of lower limbs oPeration in elderly Patients
LIANG Ling WANG Min XIE Lin-bi
Department of Anesthesio1ogy，Gaoming District Peop1e＇s Hospita1 of Foshan City in Guangdong Province，Foshan 528500，China
Department of Anesthesio1ogy，Gaoming District Peop1e＇s Hospita1 of Foshan City in Guangdong Province，Foshan 528500，China
［Abstract］Objective To compare the effect difference between equiva1ent-dose ropivacaine and bupivacaine in combined spina1-epidura1 anesthesia of 1ower 1imbs operation in e1der1y patients.Methods 90 e1der1y patients who were given se1ective 1ower 1imbs operation from June 2014 to December 2015 were se1ected and random1y divided into study group（n=45）and contro1 group（n=45）.Patients in contro1 group were given 0.75%bupivacaine in dose of 1 m1 （7.5 mg）which was di1uted into 0.5%with cerebrospina1 f1uid and s1ow1y injected into subarachnoid space，whi1e patients in study group were treated by 0.75%ropivacaine in dose of 1.3 m1（10 mg）which was di1uted into 0.5%with cerebrospina1 f1uid and s1ow1y injected into subarachnoid space.The fee1ings and effect of motor b1ock between two groups were observed，and differences in hemodynamics index changes before anesthesia（T0），between anesthesia 1eve1 and effective anesthesia 1eve1（T1）and at 30 min after anesthesia（T2），as we11 as incidence of comp1ications were compared between two groups.Results The onset time of motor b1ock and ana1gesia，and maximum time of motor b1ock in study group was 1onger than that in contro1 group respective1y（P＜0.05）.The recovery time of sense of pain and motor in study group was shorter than that in contro1 group respective1y（P＜0.05）.The maximum Bromage grade in study group was superior than that in contro1 group（P＜0.05）.There were no significant differences in HR and MAP at T0and T2between two groups（P＞0.05）.The HR and MAP at T1in study group was superior to that in contro1 group respective1y（P＜0.05）.Ana1gesia was comprehensive in both groups without comp1ications.Conclusion Sma11 dose of ropivacaine has comprehensive effect of ana1gesia in combined spina1-epidura1 anesthesia of 1ower 1imbs operation in e1der1y patients，with few effects on hemodynamics，and weak motor b1ock and rapid recovery，which is safer and more feasib1e than bupivacaine in equiva1ent dose.
［Key words］Ropivacaine；Bupivacaine；E1der；Lower 1imbs operation；Combined spina1-epidura1 anesthesia
［中图分类号］R614.4［文献标识码］A
［文章编号］1674-4721（2016）05（b）-0090-03
（收稿日期：2016-03-15本文编辑：王红双）