结直肠癌造口患者手术前后健康教育项目的研究进展
宋琴芬1 尹光啸1 刻春娥2▲
1.大连大学护理学院，大连 116000；2.大连大学附属新华医院护理部，大连 116021 [摘要]健康教育是一项有目标、有计划、有组织、有系统、有评价的宣教活动，能够改善肠造口患者的健康状况，提高生活质量。肠造口患者健康教育项目多样，根据主要应用阶段不同，可分为肠造口术前、术后及覆盖手术前后的健康教育项目。本文综述了肠造口患者手术前后健康教育项目的研究进展，以期为护理人员对肠造口患者开展健康教育提供参考。
[关键词]肠造口；健康教育；进展
肠造口也称为“人工肛门”，是指因治疗需要，把一段肠管拉出腹腔，并将开口缝合于腹壁切口上以排泄粪便或尿液［1］。肠造口在挽救患者生命、提高结直肠癌患者生存率的同时，也给患者带来了生理、心理、社会适应等方面的消极影响［2］。生理方面，造口术后并发症发生率为21%～70%，并发症发生率高导致就诊次数增加和再次住院，严重影响了患者的生活质量［3-4］；心理方面，常见的有抑郁和焦虑。调查发现肠造口患者对生理、心理、社会方面的健康教育都有迫切需求［5-6］。健康教育作为一项有目标、有计划、有组织、有系统、有评价的宣教活动，能够改善肠造口患者的身心状况，改善社会适应，提高患者的生活质量［7］。本文综述了肠造口患者手术前后健康教育内容与方法的研究进展，以期为医院和社区护理人员对肠造口患者开展健康教育提供参考。
1 术前健康教育项目
研究显示，肠造口术前患者若未获得足够的造口信息，会导致其术后难以适应造口的外观和自我护理［8］。由于患者更容易接受术前的肠造口相关信息［6-7］，在术前为即将造口的患者提供造口定位和相关知识教育能减少其造口相关并发症的发生，改善其生活质量［9-10］。
1.1 社区造口术前强化教育
社区造口术前强化教育是针对肠患者在社区开展的术前强化教育的项目，在造口术前除了由诊所结直肠护理专家（co1orecta1 nurse specia1ist，CNS）提供造口手术类型和术后功能、造口袋的知识外，还会有由社区CNS为患者进行肠造口管理教育实践的家庭访视及评估。访视共2次，约45 min/次，护理专家会介绍造口袋并教给患者管理造口的方法，主要有排空和更换造口袋。第二次访视结束后CNS会评估患者在模型上更换造口袋的能力。患者入院手术前CNS再次评估其在造口位置标记处更换造口袋的能力。Chaudhri等［11］在英国纽卡斯尔开展了社区造口术前强化教育的研究，研究组住院时间与对照组相比，缩短了住院时间，此外研究组每位患者平均节约费用2.104美元。
1.2 加速康复外科项目
H.Kehe1t教授在2000年首次提出加速康复外科项目（the enhanced recovery programme，ERP），它应用医院多学科人员团队方法进行术前教育，大多患者可在术后24～48 h安全出院。团队由外科主治医师、执业护士、患者同伴、住院医师、肠造口治疗师和注册护士组成，团队依照制定的ERP指南协作护理，以确保患者安全和最舒适的体验［12］，教育的主要内容有入院前的物品准备、术后疼痛管理和使用自控镇痛泵的方法、如何提高预期的饮食等。Bryan等［13］通过课程为造口患者提供术前相关的信息，并使用人造腹部模型为患者进行造口袋排空和更换的示范，还为患者提供居家肠造口DVD和练习包，结果显示60%的患者术后住院时间由8 d缩短至5 d或更短。Younis等［14］将造口术后住院时间＞5 d视为延迟出院，通过前瞻性研究发现开展ERP前17.5%的患者由于不能独立管理造口而延迟出院，而开展ERP后仅有0.8%的患者延迟出院，显著降低了造口患者延迟出院率。
2 术后健康教育项目
术后住院期间及出院后的肠造口患者健康教育是一项重要的护理活动，是改善患者肠造口接受程度和提升患者肠造口自我管理能力的关键，国内外肠造口健康教育项目多集中于此阶段。
2.1 多媒体学习教育项目
多媒体学习教育项目 （mu1timedia education 1earn ing program，MELP）［15-16］随着信息技术的发展应运而生，该项目通过结合语言、文字、图片、音频、视频等制作的多媒体教材，为术后肠造口患者提供肠造口及其护理知识。此外，MELP使患者获取知识的形式更加形象、可视，患者可根据个人需要随时观看、巩固学习，减少了护士的指导次数［17］。Lo等［15］在台湾大医院外科手术单元开展的MELP，内容如下：第一部分是肠造口的形成，包括肠造口的解剖学和肠造口的临床适应证；第二部分采用二维动画、视频和图片的形式来说明肠造口护理的各种核心要素，并对知识进行巩固。参与多媒体教育项目的患者较传统教育的患者在对肠造口自我保健的知识、态度和行为方面均有显著提高。Lo等［16］通过成本效益分析评价MLEP，发现其具有花费时间短、成本低和效率高的特点。翁亚娟等［18-19］采用术后教育手册、指示图、连环画、VCD等形象化的多媒体健康教育模式，显著降低了肠造口并发症的发生率，改善了患者的自我管理能力。
2.2 群体教育项目
群体教育项目是由病房为肠造口患者及其照顾者提供知识和经验的支持教育项目。2007年，土耳其的伊斯坦布尔肠造口病房开展了日常的群体教育项目，在常规访视期间邀请患者及其照顾者兔费参与。项目每4～6个月组织一次，教育内容由结直肠外科医师、造口治疗师与公共卫生专家共同商议制定。群体教育项目分三个步骤实施：第一步，由外科医生进行肠造口及其治疗必要性的讲座；第二步，造口治疗师基于肠造口护理及其并发症与肠造口患者进行提问式和分享式的互动，同时通过视频的形式为患者呈现肠造口日常生活指南；最后，肠造口患者相互分享社会经验的活动阶段。群体教育项目实施前、后相比，显著改善了患者的生活质量［20］。
2.3 肠造口自我管理项目
慢性病自我管理（chronic disease se1f-management，CDSM）是指用自我管理方法来控制慢性病，实质为一个患者教育项目，它通过系列健康教育课程教给患者自我管理所需的知识、技能、信心以及和医生交流的技巧，来帮助慢性患者在得到医生更有效的支持下，主要依靠自己解决慢性病给日常生活所带来的各种躯体和情绪方面的问题［21］。美国斯坦福大学患者教育研究中心首创了普适性的CDSM项目，着重提高患者管理疾病的自我效能，通过行为的改善和情绪控制，最终改善患者的健康状况，提高患者的生活质量［22］。Grant等［23］在美国参考CDSM项目和医学长期护理模式，根据解决肠造口患者主要健康相关的生活质量问题的目的，构建了长期肠造口护理自我管理项目。项目由造口护士和经过培训的肠造口同伴以讨论课的形式开展，课程为6次，2 h/次，包括3次患者教育课程、1次家庭照顾者课程和1次患者及其照顾者共同参与解决疑难问题的选修课程，课程周期约12周。项目内容通过对肠造口患者生活质量相关文献回顾和肠造口常规护理进行描述来确定。项目效果通过患者及其照顾者、肠造口同伴和监督项目实施的护士对项目实践问题、项目市场、课程内容以及教学方法进行综合评价，且运行初期获得了患者及其照顾者以及同伴支持者的积极回应。
英国在CDSM项目的基础上，提出了专家患者计划（expert patient program，EPP）。专家患者是指了解自身疾病状况且熟练掌握身体状况应对技巧的患者。EPP由培训的专家患者以课程的形式给予出院患者健康教育指导，改善患者的社会心理适应和生活质量，实现患者的自我管理。Cheng等［24］将EPP用于永久性结肠造口患者，患者参与EPP课程后，肠造口相关知识、自我效能、自我管理与社会心理适应得到显著提高。
3 野STOMA冶肠造口社会心理干预项目
造口患者术前和术后的教育均给患者带来益处，Lim等［25］将两者结合在一起建立一个覆盖肠造口患者术前和术后的“STOMA”肠造口社会心理干预项目，该项目的构建根据是Bandura的自我效能理论、Simmons的概念框架以及患者的需要［8］。项目包含五个核心要素和十一个要素组分，核心要素为获得性支持（support avai1abi1ity）、积极思考与接受（thinking positive1y with acceptance）、克服社会歧视（overcoming socia1 stigma）、减少消极情绪 （minimizing negative fee1ings）和分析造口护理的自我效能（ana1ysing se1fefficacy in stoma care），即STOMA［25］。项目以课程和电话会谈的方式开展。个体面对面心理教育课程安排在术前1～2周，并使用教育手册辅助教学，其内容有：①心理干预及“STOMA”项目概述；②可利用的社区资源和支持服务；③肠造口术后常见问题与活动恢复；④肠造口护理训练指导步骤；⑤指导参与者设立目标。课程结束后在术前1周内进行首次电话会谈，主要探讨肠造口的新问题和关注点；其余4次将在术后1～4周进行，探讨术后和出院后发生的新问题。
4 小结
患者教育是造口手术前后护理的关键，术前健康教育项目的目标在于较快提升患者的自我管理造口能力，缩短患者的肠造口熟练时间和住院时间。术后住院期间健康教育项目的目的是在促进造口患者在恢复的基础上节约成本。肠造口患者出院后的健康教育项目是院内健康教育的延伸和延续，其目的为在促进肠造口患者社会交际的同时，改善生活质量。“STOMA”肠造口社会心理干预项目从社会心理的角度为患者提供术前和术后较为全面的健康教育。
首先，我国人口老龄化的加剧、医疗保健费用的增加和住院床位的紧张，使之很有必要将重点放在缩短术后住院时间上，这就需要加快医院社区一体化进程和肠造口人才培养，开展造口术前健康教育项目。其次，多数肠造口患者在术后住院期间主要依靠护士对肠造口进行管理，缺乏自身的实践导致出院后自我管理肠造口的困难。有关调查发现，患者认为医院提供的肠造口护理是局限的，并且患者与造口专家没有足够的交流时间［9］，因此术后开展多途径的院内教育，构建院外肠造口自我管理健康教育项目很有必要。最后，政府、医院和社区应共同协作，致力于为肠造口患者提供围术期及出院后的全程健康教育。
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Research Progress of PreoPerative and PostoPerative health education Program for Patients with intestinal stoma
SONG Qin-fen1YIN Guang-xiao1LIU Chun-e2▲
1.Schoo1 of Nursing of Da1ian University，Da1ian 116000，China；2.Nursing Department，the Affi1iated Xinhua Hospita1 of Da1ian University，Da1ian 116021，China ［Abstract］Hea1th education is an education activities within goa1，p1an，organization，system and eva1uation，it can improve the hea1th status and qua1ity of 1ife of co1ostomy patients.The types of hea1th education programs for co1ostomy patients are varied.According to the different app1ication stages，the hea1th education program can be divided into preoperative，postoperative and who1e course education program.This paper summarized the research progress of preoperative and postoperative hea1th education program for co1ostomy patients，in order to provide reference for nursing staff to deve1op hea1th education.
［Key words］Intestina1 stoma；Hea1th education；Process
[中图分类号]R473.6[文献标识码]A
[文章编号]1674-4721（2016）05（b）-0013-04
[作者简介]宋琴芬（1991-），女，山西长治人，硕士，研究方向：老年护理
▲通讯作者：刘春娥（1969-），女，辽宁大连人，硕士，副主任护师，护理部主任，研究方向：老年护理、社区护理、临床护理、护理管理
（收稿日期：2016-02-17本文编辑：方菊花） |