459例育龄期妇女异常子宫出血病理分析
石晓敏 吴春寒 魏 玮 冯 艺
南京市江宁区妇幼保健所妇保科，南京 210000
南京市江宁区妇幼保健所妇保科，南京 210000
［摘要］目的探讨育龄期妇女异常子宫出血的原因及子宫内膜病理检查的临床意义。 方法回顾性分析2012年1月～2015年12月本所妇科门诊的459例育龄期妇女异常子宫出血病理结果，根据年龄分为A组（18～39岁，174例）和B组（40～48岁，285例），比较两组各病理类型所占比例。 结果A组发生异常子宫出血的原因以妊娠相关疾病为主，B组以功能性出血（包括子宫内膜增殖症+增生期子宫内膜）为主。B组的子宫内膜简单型增生症和增生期内膜发生率显著高于A组，差异有统计学意义（P＜0.05）。A组的与妊娠有关内膜发生率显著高于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 结论不当妊娠、功能失调性子宫出血是造成育龄期异常子宫出血的原因，诊断性刮宫和内膜病理检查对本病的确诊及指导治疗具有帮助。
［关键词］异常子宫出血；诊断性刮宫；病理检查；子宫内膜；β-绒毛膜促性腺激素
异常子宫出血 （abnorma1 uterine b1eeding，AUB）是妇产科医师最常见的临床问题之一。正常妇女的月经周期为24～35 d，经期持续2～7 d，平均失血量为20～60 m1，凡不符合上述标准者均属于AUB。引起AUB的原因很多，概括起来有器质性出血和功能性出血（简称功血）［1］。育龄期是卵巢生殖功能与内分泌功能最旺盛的时期，一般自18岁左右开始，历时30年［2］。AUB在育龄期是指与正常月经的周期频率、规律性、经期长度、经期出血量任何1项不符的、源自子宫腔的异常出血［3］。临床上，多数医生根据经验认为年轻未婚女性AUB的原因是功能失调所引起。近年来，导致AUB的原因在低龄患者中也开始多样化。本研究回顾性分析本院育龄期AUB患者子宫内膜的病理检查结果，探讨AUB的病因和子宫内膜病理检查的意义，以总结经验，指导临床诊治。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2012年1月～2015年12月本所妇科门诊的459例育龄期AUB患者作为研究对象，年龄18～48岁，均排除阴道和宫颈原因引起的出血，确认需诊断性刮宫和子宫内膜病理检查，临床表现为阴道出血不规则，月经量多少不一，持续时间长短也不一，月经周期紊乱。40岁为女性重要的年龄分界线，故以40岁为界将入选患者分成A组和B组，其中A组174例，年龄18～39岁；B组285例，年龄40～48岁。所有入选患者均知情同意并签署手术同意书。
1.2 标本收集方法
所有患者术前常规进行妇科检查和血常规检查以排除盆腔炎，有急性盆腔炎者先行治疗。诊刮方法：①受术者取膀胱结石位，常规消毒外阴和阴道，铺无菌巾；②做双合诊复查子宫位置大小及附件情况；③阴道窥器扩张阴道，消毒阴道穹隆和宫颈管，用宫颈钳夹持宫颈前唇；④顺子宫方向用探针探测宫腔方向及深度，小号刮匙搔刮整个宫腔，尤其注意宫底和两侧宫角，若宫腔壁很滑，同时患者妊娠可能，则用吸管连接到负压吸引器上，将吸管缓慢送入宫底部，一般控制压力400～500 mmHg，按顺时针方向吸宫腔1～2圈，再用刮匙搔刮宫腔，直到感到宫壁粗糙；⑤收集刮取的全部子宫内膜组织，常规10%甲醛液固定后送病理检查。
1.3 病理诊断标准
1.3.1 子宫内膜增殖症 ①简单型增生：腺上皮为单层或假复层，细胞呈高柱状，无异型性。②复杂型增生：腺体增生明显，间质减少，腺体呈背靠背现象，腺上皮细胞呈高柱状，可见复层排列，但无细胞异型，属于功血范畴。
1.3.2 不典型增生和子宫内膜癌 ①不典型增生：腺体增生，拥挤，间质细胞显著减少，腺上皮细胞增生，并出现异型性，细胞极性紊乱，体积增大，核质比例增加，核深染，见核分裂象；不属于功血范畴，属于癌前病变。②子宫内膜癌：包括内模样癌、腺癌、浆液性癌、黏液性癌、透明细胞癌等，癌细胞异型性明显，核大、不规则、深染，核分裂活跃，癌细胞多为不规则复层排列。
1.3.3 子宫内膜炎和子宫内膜息肉 子宫内膜充血、水肿、有炎性渗出物者为子宫内膜炎，子宫内膜息肉为子宫内膜呈炎性局灶性增生。
1.3.4 与妊娠有关的内膜 可见绒毛或滋养细胞或蜕膜。
1.3.5 正常内膜 ①增生期内膜：内膜表面上皮、腺体、间质、血管均呈增殖性变化；②分泌期内膜：腺体更加增长弯曲，出现分泌现象，血管迅速增加，更加弯曲，间质疏松并水肿；③月经期内膜：可见缺血坏死的内膜碎片及血管；④混合型内膜：含有增生期和内分泌期内膜。
1.4 统计学处理
采用SAS 8.01统计学软件对数据进行分析，计量资料以
±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验和Fisher确切概率法，以P＜0.05为差异有统计学意义。
±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验和Fisher确切概率法，以P＜0.05为差异有统计学意义。2 结果
A组发生AUB的原因以妊娠相关疾病为主，B组以功血（包括子宫内膜增殖症+增生期子宫内膜）为主。B组的子宫内膜简单型增生症和增生期内膜发生率显著高于A组，差异有统计学意义（P＜0.05）。A组的与妊娠有关内膜发生率显著高于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组其他病理类型间的比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。值得注意的是，2例子宫内膜复杂型增生、4例不典型增生和1例子宫内膜癌均为B组患者（表1）。
表1 两组子宫内膜病理诊断分类的比较［n（%）］
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3 讨论
3.1 功血
功血是由于生殖内分泌轴功能紊乱造成的AUB，分为无排卵型和有排卵型两类。要区分是有排卵型还是无排卵型功血以及找出排卵型功血的原因，临床上必须仔细询问患者至少3个月经周期的阴道出血情况，然后根据患者的出血模式选择适当时间行诊刮，再根据病理检查结果制订合理的激素治疗方案。本研究中两组均有内分泌期和增生期内膜，这两种与正常月经周期子宫内膜相似，但结合患者的临床病史及症状，部分月经后半周期或月经期5 d以内仍呈增生期表现，可考虑为无排卵型功血；部分内分泌期内膜落后正常内膜，呈现分泌不良反应，可考虑黄体功能不足；在月经期明显延长的患者中，出血第5天后诊刮仍见增生期和内分泌期并存内膜，可考虑黄体萎缩不全。
由于功血临床表现与某些生殖系统器质性疾病引起的AUB相似，有时候两种原因并存，故临床上难以鉴别，容易将两者混淆，常把一些器质性疾病当作功血治疗，结果延误病情，造成不良后果［4］。诊刮具有止血和排除子宫内膜病变的作用，当功血患者阴道流血量多、时间长、药物治疗无效时，刮宫术能达到很好的止血效果，一般术后最多1周出血停止。
40岁以上的女性卵巢功能逐步衰退，卵泡数目减少且易发生卵泡发育不全，因而月经不规律，常为无排卵性月经。子宫内膜长期受雌激素刺激，由于无雌激素和孕激素的撤退，故发生不同程度的增生性改变，如简单型增生、复杂型增生，严重者甚至可发展为不典型增生［5］。本研究中，A组14例均为简单型增生，未见复杂型及不典型增生；B组有2例复杂型增生，4例不典型增生，但仍以简单型增生（106例）为主。另外，A组中有21例正常增生期子宫内膜，B组有90例。
综上所述，对于功血患者尤其是40岁以上患者，诊刮应视为常规诊治手段，其可以确诊出血原因并指导后期治疗。
3.2 与妊娠有关的内膜
包括宫内早孕妊娠、妊娠滋养疾病及异位妊娠内膜。刮出物送病理检查，见到明确的绒毛组织可诊断为宫内妊娠，若病理提示滋养细胞增生，绒毛水肿，可考虑妊娠滋养细胞疾病。
异位妊娠内膜的形态学改变呈多样性，可见蜕膜管型；陈旧性异位妊娠内膜可呈增生期改变；有时可见Arias-Ste11a（A-S）反应，这种子宫内膜过度增生和内分泌反应可能是由于甾体激素过度刺激所引起；异位妊娠子宫内膜也可表现为慢性子宫内膜炎。异位妊娠患者病程长短的不同以及β-HCG水平不同会有不同的子宫内膜病理改变，所以诊刮的同时应结合患者病史，动态监测血β-HCG［6］。
近年来未婚同居者增多，再加上左炔诺孕酮片等紧急避孕药的广泛使用，低龄妇女患妊娠相关疾病的比例逐年上升，尤其是异位妊娠。异位妊娠早期临床表现不典型易被漏诊或误诊，B超是早期诊断异位妊娠不可或缺的辅助方法之一，但B超有时在宫内可见到假妊娠囊（蜕膜管型与血液形成），故诊断异位妊娠仍有一定难度［7］。诊刮作为异位妊娠的一种辅助检查，其结合β-HCG动态监测对早期异位妊娠的确诊有很大作用［8］。
本研究中，A组有102例出血与妊娠相关，B组有14例，一方面提示年龄愈轻，生育力愈强；另一方面也说明在低龄妇女中开展性教育迫在眉睫。
3.3 子宫内膜炎和子宫内膜息肉
节育环（IUD）的抗生育作用主要是通过局部组织对异物的组织反应而干扰孕卵着床，进而达到避孕目的，但IUD在避孕的同时，容易导致盆腔感染（包括子宫内膜炎）［9］。子宫内膜炎和子宫内膜息肉的发生与节育环有一定关系。另外，由于节育环长期机械压迫子宫内膜，局部易发生非炎性坏死和浅表溃疡，从而导致不规则出血。在因宫内置环而引起的AUB患者中，取环诊刮病理检查发现部分患者为子宫内膜炎和子宫内膜息肉［10］。本研究中，有5例子宫内膜炎，15例子宫内膜息肉，大部分为宫内置环患者。笔者认为，育龄期AUB宫内置环者在排除妊娠后，要考虑节育环引起的子宫出血，在取环的同时必须行诊刮，以排除病变。
3.4 子宫内膜癌前病变及子宫内膜癌
1987年，国际妇科病理协会将子宫内膜增生分为单纯增生、复合增生及非典型增生三类，前两类为良性病变，最后一类为癌前病变［11］。子宫内膜癌前病变即子宫内膜上皮内瘤变，其发生子宫内膜癌的概率为23%［2］。子宫内膜癌的平均发生年龄为60岁，其中75%发生于50岁以上妇女。对于不规则阴道出血尤其是药物治疗无效患者，40岁以上育龄期患者也不能掉以轻心，尤其是45岁以后的妇女。本研究中，发生在B组的4例非典型增生中，仅有1例为子宫内膜癌，为45岁患者，所以对于年龄较大的育龄期患者应引起重视，以免漏诊。首选诊刮可以排除子宫内膜上皮内瘤变和子宫内膜癌。虽然诊刮组织病理学检查是子宫内膜癌确诊的依据，但值得注意的是，诊刮不能提示病变范围和子宫内膜癌侵入子宫肌层的深度，对确定手术病理分期以及是否需要术前放疗不能提供完整的信息，可能出现过度诊断，漏诊亦可以出现［12］。
3.5 漏诊
研究［13］显示，一个非常有经验的医生刮宫后，仍然会遗留部分子宫内膜，尤其是宫角处。本研究病例由有经验的专门手术医师执行，但因在盲视下进行，仍发生漏诊。术后结合患者的病史和B超，发现漏诊主要是子宫内膜息肉和黏膜下子宫肌瘤。若能在B超或宫腔镜定位下诊刮，则在很大程度上可提高AUB患者的确诊率［14］。
综上所述，育龄期AUB的原因以功血、与妊娠相关疾病为主，40岁以下患者多考虑与妊娠相关，40岁以上多考虑无排卵型功血（主要为子宫内膜简单型增殖症），但亦不排除节育环引起的子宫内膜炎和子宫内膜息肉，更不能忽略子宫内膜癌前病变及子宫内膜癌。目前，诊刮和病理检查对于AUB的诊治，仍有重要指导作用，尤其在基层单位。
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Pathological analysis of abnormal uterine bleeding of 459 childbearing age women
SHI Xiao-min WU Chun-han WEI WeiFENG Yi
Department of Women Hea1th，Materna1 and Chi1d Hea1th Care Hospita1 of Jiangning District in Nanjing City，Nanjing 210000，China
Department of Women Hea1th，Materna1 and Chi1d Hea1th Care Hospita1 of Jiangning District in Nanjing City，Nanjing 210000，China
［Abstract］Objective To exp1ore the cause of abnorma1 uterus b1eeding（AUB）of the chi1dbearing age women and c1inica1 significance of endometrium patho1ogic examination.Methods Patho1ogica1 resu1ts of 459 cases of the chi1dbearing age women visited outpatient with abnorma1 uterine b1eeding from January 2012 to December 2015 were retrospective1y ana1yzed，a11 patients were divided into group A（18 to 39 years o1d，174 cases）and group B（40 to 48 years o1d，285 cases）according to age.The proportion of different patho1ogica1 types in the two groups was compared.Results The causes of AUB in group A was main1y re1ated to diseases associated with pregnancy，the causes of AUB in group B was main1y re1ated to dysfunctiona1 uterine b1eeding，inc1uding endometria1 hyperp1asia and hyperp1astic endometrium.The incidence rate of simp1e endometria1 hyperp1asia and hyperp1astic endometrium in group B was higher than that in group A，with significant difference （P＜0.05）.The incidence rate of endometrium associated with pregnancy in group A was higher than that in group B，with significant difference（P＜0.05）.Conclusion Improper pregnancy，dysfunctiona1 uterine b1eeding are the cause of abnorma1 uterine b1eeding in chi1dbearing age.Diagnostic curettage and endometria1 patho1ogica1 examination is he1pfu1 to diagnosis and guiding treatment.
［Key words］Abnorma1 uterine b1eeding；Diagnostics curettage；Patho1ogica1 examination；Endometrium；Beta human chorionic gonadotropin
［中图分类号］R711.52［文献标识码］A
［文章编号］1674-4721（2016）05（a）-0095-04
（收稿日期：2016-03-10本文编辑：祁海文）