锁定钢板治疗Pilon骨折的临床效果
赵占稳
洛阳新区人民医院骨二科，洛阳　471023
［摘要］目的研究锁定钢板治疗Pi1on骨折的临床效果，对临床治疗Pi1on骨折提供方法参考。 方法选取我院骨科2013年1月～2014年9月收治的52例Pi1on骨折患者，随机分为锁定钢板组和解剖钢板组各26例，比较两组患者的围术期指标、复位放射学评价指标、功能恢复指标的差异。　结果锁定钢板组的手术时间（48.6±10.5）min、术中出血量（126.3±18.5）m1、术后住院时间（17.5±4.3）d、骨折愈合时间（3.52±0.61）个月均显著低于解剖钢板组（P＜0.05）。锁定钢板组与解剖钢板组的复位效果差异无统计学意义（P＞0.05）。锁定钢板组的踝关节优良率88.46%与解剖钢板组92.31%比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。锁定钢板组的并发症率11.54%与解剖钢板组的23.08%比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。　结论锁定钢板治疗Pi1on骨折较解剖钢板可以显著缩短手术时间、住院时间、术后骨折愈合时间，治疗效果与解剖钢板相当。
［关键词］Pilon骨折；锁定钢板；解剖钢板；临床效果
Pi1on骨折多表现为胫骨远端粉碎性骨折，且骨折处常合并有严重的关节及干骺损伤，致使骨折端复位及固定难度增加。其还常伴发不同程度的软组织损伤，骨折处软组织覆盖面减小，使患者胫骨远端血液供应量减少，术后并发症发生率升高，严重影响了患者活动功能的恢复及正常生活。目前常采取解剖钢板治疗Pi1on骨折，但该方式对患者机体损伤性大，且术后愈合率低，并发症率高［1-3］。相比之下，锁定钢板能够对骨折端进行高稳定性的内固定，并可有效改善骨折处软组织的血运能力，增强断肢愈合后关节活动功能的恢复，已被广泛应用于骨科临床中［2］。本研究回顾性分析我院收治的52例Pi1on骨折患者分别采取锁定钢板或解剖钢板治疗的临床资料，旨在比较两种固定钢板的疗效及安全性差异。
1　资料与方法
1.1　一般资料
选取我院2013年1月～2014年9月收治的52例Pi1on骨折患者，根据其入院时间分为锁定钢板组和解剖钢板组各26例。纳入标准［4］：①患者具有明确的外伤病史；②入院后经正侧位X片、CT检查明确诊断；③入院时体格检查发现患者踝关节肿胀、压痛明显、叩击痛阳性、功能障碍、畸形及骨摩擦感；④术前获得患者知情同意。排除标准：①入院前已接受其他治疗措施者；②病理性骨折者；③严重骨质疏松者；④合并多部位严重创伤者；⑤合并患侧肢体严重的神经、血管损伤者。
锁定钢板组26例患者中，男17例，女9例；年龄25～59岁，平均（42.58±9.77）岁；受伤至就诊时间4～72 h，平均（28.6±15.2）h；其中开放性骨折3例，闭合性骨折23例；致伤原因［5］：交通事故18例，重物砸伤5例，高空坠落3例；骨折Ruedi-A11gwer分型：Ⅱ型19例，Ⅲ型7例。解剖钢板组26例患者中，男20例，女6例；年龄19～56岁，平均（40.28±11.28）岁；受伤至就诊时间2～72 h，平均（25.7±17.3）h；其中开放性骨折2例，闭合性骨折24例；致伤原因：交通事故19例，重物砸伤6例，高空坠落1例；Ruedi-A11gwer分型：Ⅱ型21例，Ⅲ型5例。两组患者的上述资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。
1.2　方法
1.2.1　手术方法
1.2.1.1　一般处理：两组患者入院后即行常规软组织消肿处理。开放性骨折患者采取创面清理、消毒及Ⅰ期缝合等急诊救治；闭合骨折采取简易石膏固定并抬高及跟骨牵引，并行消肿及抗感染处理。两组患者均待软组织创伤稳定后行手术治疗。
1.2.1.2　锁定钢板组：若患者伴有腓骨骨折，应先行腓骨骨折固定，于腓骨后外侧取切口完全暴露骨折端，植入1/3管型钢板或薄型均质钢板内固定。胫骨骨折采取前方取切口，和腓骨切口间应设置8～9 cm距离，有限剥离骨折处表皮及软组织以避免其坏死。选取距骨上关节面为参考点，不断调整胫骨关节面复位情况使得关节面恢复平整，重点对内踝、前外侧骨块及后唇骨块的复位，并按照从内向外和从前向后重建关节面。初步复位后可用克氏针做临时固定，若患者伴发骨缺损，植入人工骨修复，若患者可行微创复位可不植骨，或开放性骨折所致软组织损伤严重则不应植骨。结束后，选择C型臂X线机检查复位结果，待复位满意便可将锁定钢板植入骨折端，并使用锁定螺钉固定。术后清洗并缝合切口，放置引流管。
1.2.1.3　解剖钢板组：手术操作方式类似锁定钢板，不同处在于手术切口为胫前外侧弧形切口［6］，植入钢板为解剖钢板。
1.2.2　术后处理
术后，患者均行常规抗感染治疗；术后14 d，在护理人员辅助下，患者行膝踝关节功能康复训练；6周后，患者于非负重双拐下独立训练；7周后可视情况增加负重训练。分别于术后3个月、6个月及9个月行X线拍片检查患者骨愈合情况。
1.3　功能恢复评价及观察指标
观察并记录两组患者的手术时间、术中出血量、术后住院时间、骨折愈合时间、术后并发症的发生率。对两组患者术后分采用X线片进行复位情况评价，进行6～12个月的随访观察，对踝关节功能评价采用美国足与踝关节协会（AOFAS）踝关节功能评价标准。
骨折愈合标准：参考吴再德主编《外科学》，患者的临床症状、体征消失，X线片检查显示骨折处连续性骨痂已经形成，骨折线模糊，外固定解除后，上肢可平举1 kg重物1 min，骨折愈合后患者可连续步行下肢3 min且不少于30步。
AOFAS：治疗效果满意为100分，其中患足力线占10分，患足的疼痛程度及发生频率占40分，日常生活中患足十项功能的保留程度占50分，结果按照优（＞90分）、良（80～90分）、可（70～79分）、差（＜70分）。
复位情况评价：采用Burwe11 Cham1ey提出的Pi1on骨折复位放射学标准。解剖复位：无内外踝关节的外侧和内侧移位，纵向位移＜1 mm，无成角或距骨移位；复位可：无内外踝关节的外侧和内侧移位，无距骨移位；复位差：可见内外踝内侧或外侧移位，后踝移位＞5 mm，或外踝向后移位＞5 mm，发生距骨移位。
1.4　统计学方法
数据采用SAS 9.0软件包进行，计量资料用均数±标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2　结果
2.1　两组围术期指标的比较
两组围术期指标包括手术时间、术中出血量、术后住院时间、骨折愈合时间，这些指标比较锁定钢板组均显著低于解剖钢板组（均P＜0.05）（表1）。
表1　两组围术期指标的比较（±s）
2.2　两组放射学复位效果的比较
锁定钢板组的解剖复位率、复位可率、复位差与解剖钢板组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。
表2　两组放射学复位效果的比较［n（%）］
2.3　两组术后踝关节优良率的比较
锁定钢板组的踝关节优良率88.46%与解剖钢板组92.31%比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表3）。
表3　两组术后踝关节优良率的比较［n（%）］
2.4　两组术后并发症率的比较
锁定钢板组的并发症率11.54%与解剖钢板组的23.08%比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表4）。
表4　两组术后并发症率的比较（n）
2.5　典型病例
某患者，男性，34岁，左侧Ruedi-A11gwerⅡ型骨折、车祸致伤，术前正侧位X片见图1；采用锁定钢板植入内固定术后1周复查正侧位X片见图2，可见复位良好，达到解剖复位的标准。
图1　术前正侧位X片
图2　术后1周正侧位X片
3　讨论
Pi1on骨折为人胫骨远端至踝关节干骨骺位因外力冲击而引起的骨折，其表现为不同程度内外及后踝骨的断裂性及粉碎性骨折，多数患者会伴发关节错位或严重的开放性骨折，研究［7］显示，70%～80%的Pi1on患者还会伴发腓骨骨折。在Ruedi-A11gower对Pi1on骨折分型的“金标准”中，可根据骨折后关节面的移位度和骨折端的严重度分为3型［8］：①Ⅰ型仅为劈裂型骨折，无或无明显骨错位，骨折线沿胫骨面直至远端关节；②Ⅱ型胫骨远端呈轻、中度粉碎性骨折，关节面有明显移位但非粉碎性骨折；③Ⅲ型骨折，胫骨近及远端有严重粉碎性骨折，且关节面移位程度较大以致骨折两端对合严重不良，并呈现压缩型粉碎性骨折。在临床中，Pi1on骨折的常用治疗方式包括非手术复位和切开复位内固定手术两种。研究显示，非手术复位方式仅对Ⅰ型骨折疗效明显，适用范围有限，但多数Pi1on骨折为Ⅱ型和Ⅲ型骨折，因此，临床上常采取切开复位内固定手术予以治疗。
研究［9］显示，切开复位内固定手术时间可根据软组织损伤程度而定，这是由于多数患者会并发严重的软组织损伤，造成骨折处有红肿或水疱，易导致术后出现多种并发症。因此，我们在本研究中选择骨折后7～15 d作为手术时间，这是因为患者软组织在该时间段内红肿程度较轻，表皮水疱较少，软组织损伤稳定，适合切开表皮及皮下组织手术。若患者在伤后较长时间内骨折处红肿明显和表皮水疱数量较多，应抬高其断肢并牵引跟骨，同时可注射脱水剂以缓解肿胀，待软组织损伤稳定后采取手术治疗。因此，本研究中，我们术前均采用如上方法做好术前准备。在手术固定方式中，固定钢板依照结构类型可分为解剖型和锁定型固定钢板。解剖型钢板在治疗近关节干骺骨折时，多选择松质短螺纹骨钉，使得螺钉在普通解剖钢板螺钉固定孔内调整角度可达30°，对Ⅱ型及Ⅲ型骨折固定牢靠，并可对复位后断骨负荷性移动产生限制作用，避免骨折复合后再错位［10］。但其固定钢板多为长钢板，致使骨折线对齐效果欠佳，要检测钢板安放是否符合骨骼生长轴线。同时，当患者单侧使用固定钢板，会造成固定单面对侧不稳，需额外放置端钢板以保持平衡，增加不必要开销。相比之下，锁定型钢板由于为螺钉与钢板整体角度固定的单梁结构，螺钉不可自由滑动，其具有较强生物力学性，可将作用于内固定螺钉的剪切负荷转化为固定螺钉和骨面间的压力，并可将承重负荷平均分布在固定钢板及各螺钉、固定附件上［11］。同时，整套锁定型钢板还具有外固定钢板固定整体性的优势，使得骨折复位后可得到内外固定，复位固定效果更优［12］。
本研究中，锁定钢板组的手术时间、术中出血量、术后住院时间及骨折愈合时间显著低于解剖钢板组（P＜0.05），这是因为锁定型钢板采取螺钉和固定钢板相锁定结构设计，可减少预留螺钉孔数，提高和断骨间结合的紧密性，无需破坏骨膜便可实现骨折端的稳定固定，减轻对骨血运的破坏，加快骨愈合及软组织修复，降低手术难度和软组织切口，故可缩短手术时间和住院时间，降低术中出血量，显著提高复位效果。在本研究中，锁定钢板组复位率略优于解剖钢板组，但差异无统计学意义（P＞0.05），说明锁定钢板组可达到和解剖钢板组同样优秀复位的效果。锁定型固定钢板还可减轻对患肢软组织损伤，降低感染及术后患肢延迟愈合或不愈合的发生率［13-15］，故在本研究中，锁定钢板组的并发症率低于解剖钢板组，且锁定钢板组的踝关节优良率高于解剖钢板组。
综上所述，锁定钢板治疗Pi1on骨折较解剖钢板可以显著缩短手术时间、住院时间、术后骨折愈合时间，治疗效果和解剖钢板一样优秀，值得推广。
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Clinical effects of locking Plate in treating Pilon fracture
ZHAO Zhan-wen
The Second Department of Orthopaedics，Luoyang New District Peop1e's Hospita1，Luoyang　471023，China
［Abstract］Objective To study the c1inica1 effects of 1ocking p1ate in treating Pi1on fracture and to provide reference for c1inica1 treatment of Pi1on fracture.Methods 52 Pi1on fracture patients from Orthopedics Department of Luoyang new District Peop1e's Hospita1 from January 2013 to september 2014 were se1ected.Patients were random1y divided into 1ocking p1ate group and anatomica1 p1ate group，each group was 26 cases.The difference of perioperative indicator，reset radio1ogica1 eva1uation index and functiona1 recovery index in two groups were compared.Results The operation time，b1eeding during operation，postoperative hospita1 stay and fracture recovery time in 1ocking p1ate group was respective1y （48.6±10.5）min，（126.3±18.5）m1，（17.5±4.3）d and（3.52±0.61）months，which was 1ower than that of anatomica1 p1ate group （P＜0.05）.The reset effects between two groups had no statistica1 significance　（P＞0.05）.The exce11ence rate of ank1e in 1ocking p1ate group was 88.46%，which was 92.31%in anatomica1 p1ate group，and the difference had no statistica1 significance　（P＞0.05）.The incidence rate of comp1ications in 1ocking p1ate group was 11.54%，which was 23.08%in anatomica1 p1ate group，and the difference had no statistica1 significance（P＞0.05）.Conclusion Comparing with anatomica1 p1ate，1ocking p1ate in treating Pi1on fracture decreases the operation time，hospita1 stay and postoperative fracture recovery time effective1y，and has the same effects with anatomica1 p1ate.
［Key words］Pi1on Fracture；Locking P1ate；Anatomica1 P1ate；C1inica1 Effects
［中图分类号］R683.42
［文献标识码］A
［文章编号］1674-4721（2016）05（a）-0081-04
［作者简介］赵占稳（1967-），男，汉族，河南洛阳人，本科，副主任医师，从事骨科临床医疗工作
（收稿日期：2016-01-22本文编辑：方菊花）