桡骨头切除与置换治疗MasonⅢ型桡骨头骨折的疗效对比分析
张世浩　苗卫东　曹湘豫　王珺琛　杨玉山
河南省平煤神马医疗集团总医院骨科，河南平顶山　467099
［摘要］目的分析桡骨头切除和人工桡骨头置换方法治疗桡骨头粉碎性骨折（MasonⅢ型）的临床疗效。 方法回顾分析2009年9月～2014年12月收治的32例桡骨头粉碎性骨折的临床资料，其中行桡骨头切除17例（切除组），人工桡骨头置换15例（置换组），平均随访10个月（6～18个月）。根据Broberg-Morrey评分系统、两组住院天数、住院费用等进行对比评价。　结果两组均获得满意疗效，两组活动度和功能评分相近。桡骨头切除组住院天数少，治疗费用低；置换组可早期重建肘关节，后期并发症少。　结论桡骨头切除与置换均可获得满意的疗效，桡骨头切除适合老年患者，年轻、功能要求高者应行桡骨头置换以减少远期并发症。
［关键词］桡骨头骨折；粉碎性；切除术；置换术
桡骨头骨折是临床上一种常见的骨折，Mason等报道全部肘关节创伤的17%～19%合并桡骨头骨折。桡骨头骨折治疗较为麻烦，较早的治疗方法以固定为主，而对于大于3块的粉碎性骨折，无法复位，或是复位后容易发生坏死，多以切除桡骨头为治疗方法。尽管桡骨头置换很早以前就有研究，但发展较快也是近几年，为比较其疗效，本次研究对桡骨头切除和人工桡骨头置换术治疗桡骨头粉碎性骨折（MasonⅢ型）的效果进行比较分析。
1　资料与方法
1.1　一般资料
回顾我科2009年9月～2014年12月收治的32例桡骨头粉碎性骨折（MasonⅢ型）的临床资料，排除肘关节恐怖三联症、开放骨折、病理骨折、肌力障碍等病例。32例中，男18例，女14例；年龄21～71岁，平均46.7岁；骨折原因，交通伤15例，摔伤11例，运动损伤6例；其中17例行桡骨头切除术（切除组），15例行人工桡骨头置换术（置换组）。切除组外侧副韧带损伤7例，内侧副韧带损伤3例，冠状突或鹰嘴骨折8例，下尺桡关节损伤2例；置换组外侧副韧带损伤6例，内侧副韧带损伤3例，冠状突或鹰嘴骨折6例，下尺桡关节损伤3例，合并损伤情况两组病例对比差异无统计学意义（P＞0.05）。
1.2　手术方法
其中17例行桡骨头切除术，15例行人工桡骨头置换术。手术时间为伤后2～8 d，均为新鲜闭合性骨折。所有患者术前检查显示无明显手术禁忌，经医学伦理委员会批准，两组患者均签署知情同意书。术中采取仰卧位，采用臂丛麻醉或全身麻醉，使用气压止血带术中止血，采用肘关节外侧Kocher切口。
切除组中切除头颈结合部以上的部位，切除的范围最好≤2 cm，注意截骨端的平整，使用少量骨蜡封闭截骨端面，软组织充分止血，并修复损伤的内外侧副韧带及关节囊。术后使用吊带保护上肢，第3天开始行肘关节主被动活动，出院后门诊随访指导功能锻炼。
置换组桡骨头切除位置位于桡骨粗隆上方，选用Wright公司骨水泥型假体，假体型号及大小根据术中测量结果选择，术后修复环状韧带，软组织充分止血，并修复损伤的内外侧副韧带及关节囊。术后使用吊带保护上肢，第3天进行肘关节的被动活动，出院后门诊随访指导功能锻炼。
1.3　观察指标
所有患者伤口均一期愈合，随访6～18个月。记录住院天数以及相关费用。对术后1、2、3、6个月肘关节功能恢复情况进行记录整理，并根据影像学资料评价手术效果及并发症情况。肘关节功能评分以Broberg-Morrey评分系统为标准。
1.4　统计学分析
数据用SPSS 17.0软件进行统计分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2　结果
所有患者均获得6～18个月的随访，平均10个月。桡骨头切除组患者住院时间平均6.8 d，置换组为9.4 d，对比差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗费用切除组平均为0.83万元，置换组为3.1万元，两组对比差异有统计学意义（P＜0.05）。两组均有并发症发生，切除组有2例发生异位骨化，置换组1例；切除组4例发生退行性关节炎，置换组5例，两组对比差异无统计学意义（P＜0.05）。肘关节功能评分显示桡骨头置换组远期功能要优于桡骨头切除组，腕关节疼痛、提携角增加度数置换组小于切除组，比较差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。
表1　两组术后关节功能的对比（±s）
3　讨论
MasonⅢ桡骨头骨折常比较严重，骨折块多于3块，既往多行切开复位内固定，但常有骨折不愈合、桡骨头坏死吸收、内固定失效发生。部分粉碎性骨折块可影响前臂旋转，如果不予处理，部分可吸收，而大多难以完全吸收，甚至产生异位骨化，影响前臂活动。对于该类严重的桡骨头粉碎性骨折，选择桡骨头切除或进行桡骨头假体置换是有效的治疗方法。
桡骨头切除术是一种经典术式，手术时间短、创伤小、费用低、住院时间短，从本次研究中也可以得到证实。本研究中通过Broberg-Morrey评分系统进行评价，桡骨头切除组和桡骨头置换组在术后肘关节屈伸、旋转功能恢复上差异有统计学意义。国内外的研究也证明，桡骨头切除治疗桡骨头粉碎性骨折中长期效果满意。So1arino等［1］通过对30例因骨折切除桡骨头的患者进行长期的随访、体检后认为，桡骨头切除可获得满意的临床疗效，尤其是老年患者。黄科［2］研究、随访20例桡骨头切除病例，后期肘关节功能恢复良好。吴庆等［3］研究表明，如果在桡骨头切除中对冠状突骨折处理不当将导致肘关节不稳。因此，在进行桡骨头切除手术过程中，要仔细处理周围合并损伤，避免肘关节不稳定。本研究中发现，尽管桡骨头切除疗效满意，但仍存在后期提携角增大、腕关节疼痛病例较多等问题。分析认为，肘关节的稳定性以外侧的肱骨头和桡骨头、内侧以滑车和冠状突为力柱，配合外侧副韧带、内侧副韧带、关节囊等维持肘关节稳定，而肘关节外侧稳定性是通过外侧副韧带、桡骨头、冠状突外侧共同维持。虽然桡骨头切除后仍有外侧副韧带及冠状突外侧维持肘关节外侧稳定，但毕竟肘关节部分结构缺失，桡骨轴向不稳定，出现肘部不适、疼痛，部分发生前臂肌肉萎缩，如长期体力活动，可能导致前臂骨间膜损伤，桡骨向近端移位，从而导致下尺桡关节不稳，进而腕关节疼痛、不适，如果该持续发展，可导致轻度肘外翻，上肢提携角增大。
桡骨头置换很早就有开展，Robinson等［4］报道了一例1944年由Kenneth McKee开展的人工桡骨头置换病例，到目前假体仍然有效，功能较好。近年随着假体技术的进步，桡骨头置换迅速开展，为粉碎性桡骨头骨折的治疗提供了一种有效方法。人工桡骨头置换通过人工假体替代粉碎的桡骨头，重建肘关节的稳定性，避免了后期桡骨的轴向不稳，减少了腕关节疼痛、不适的发生，避免提携角增大对生活造成不便。蒋协远等［5］通过人工桡骨头置换治疗肘关节不稳定的桡骨头粉碎性骨折，获得比较满意的疗效。两项对老年桡骨头粉碎性骨折治疗方案的结果认为，相比切开复位内固定术而言，桡骨头置换治疗桡骨头粉碎性骨折，疗效较好［6-7］。芮碧宇等［8］通过对11例Essex-Lopresti损伤患者进行人工桡骨头假体置换治疗，临床效果满意。田生杰等［9］应用指总伸肌劈开入路人工桡骨头假体置换既恢复了肘关节外侧结构，又保护了肘外侧副韧带，是治疗重度粉碎性桡骨头骨折的有效方法。有研究［10］对恐怖三联症病例中的桡骨头粉碎性骨折患者进行人工桡骨头置换，早期恢复肘关节稳定性能够使肘关节早期活动，有利于康复。近年的研究表明，术后肘关节功能锻炼需尽早开始，不必等待伤口愈合。袁秀蓉等［11］通过研究认为人工桡骨头置换术后的肘关节的功能康复护理应从第1天即开始，循序渐进，可预防关节僵硬、关节粘连和肌肉废用性萎缩，减少并发症发生，提高患者生存质量。
尽管人工桡骨头置换取得了较大进展，但仍存在一定问题亟待解决。置换手术操作相对复杂，假体费用较高，对经济条件差的患者有一定的压力。有研究［12］认为桡骨头置换术后因假体选择不合适，造成假体与尺骨发生撞击，导致肘关节疼痛不适、骨溶解发生；假体过长导致尺肱关节外侧张开，并导致肱骨小头囊肿等退变。Wegmann等［13］也认为需要找到一个可靠的标准来确定假体长度，以免假体安装过长。A11avena等［14］报道，使用双极人工桡骨头置换只有77%的病例获得满意的肘关节稳定性和功能。Wegmann等［15］通过临床研究也认为，假体难以复制桡骨头的生物力学特性，需要进一步进行研制更合适的假体。
综上所述，桡骨头切除在治疗桡骨头MasonⅢ骨折中可获得满意疗效，尤其是对老年、功能要求不高者，手术简单、快捷，可获得满意预后。对于年轻患者，尤其是体力劳动者，肘关节及前臂功能要求高，可进行人工桡骨头置换来重建肘关节完整性，避免肘关节及前臂过早退变。
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ComParative analysis of curative effects of resection and rePlacement of radial head in the treatment of MasonⅢ-tyPe fractures of radial head
ZHANG Shi-hao　MIAO Wei-dong　CAO Xiang-yu　WANG Jun-chen　YANG Yu-shan
Department of Orthopedics，Henan Pingmei Shenma Medica1 Group Genera1 Hospita1，Henan，Pingdingshan　467099，China
［Abstract］Objective To ana1yze and compare the c1inica1 curative effects of resection and rep1acement of artificia1 radia1 head in the treatment of comminuted fractures of radia1 head　（Mason III-type）.Methods C1inica1 data of 32 patients with comminuted fractures of radia1 head from September 2009 to December 2014 were retrospective1y ana1yzed. 17 patients were given the resection of radia1 head（resection group），and 15 patients were given the rep1acement of artificia1 radia1 head（rep1acement group）.The average fo11ow-up period was 10 months（6-18 months）.According to Broberg-Morrey scoring system，1ength of stay and cost of hospita1ization were compared and eva1uated in the two groups.Results Satisfactory curative effects cou1d be obtained in the two groups，the scores of activity and functions in the two groups were simi1ar.The 1ength of stay in the resection group was shorter，and the treatment cost was 1ower，whi1e rep1acement group was ab1e to reconstruct the e1bow joint in ear1y period，with fewer comp1ications in 1ater period.Conclusion Resection and rep1acement of radia1 head are both ab1e to obtain satisfactory curative effects.Resection of radia1 head is suitab1e for e1der patients，whi1e rep1acement of radia1 head is suitab1e for younger patients or those with higher requirements of functions as so to reduce 1ong-term comp1ications.
［Key words］Fractures of radia1 head；Comminuted；Resection；Rep1acement
［中图分类号］R683.4
［文献标识码］A
［文章编号］1674-4721（2016）05（a）-0078-03
［作者简介］张世浩，男，硕士，主治医生，研究方向：骨与关节损伤
（收稿日期：2016-03-24本文编辑：方菊花）