关节镜下清理加去神经化治疗重度膝骨关节病的疗效
刘晓雷　李保良　王　虎　吴任涛　李锦坤　彭珍荣
广东省东莞市厚街医院骨一科，广东东莞　520000
［摘要］目的观察关节镜下清理加去神经化与人工全膝关节置换治疗重度膝骨关节病的临床疗效。 方法选取我院2010年1月～2014年10月收治的重度膝骨关节病患者70例，根据治疗方案的不同分为研究组与对照组各35例。研究组进行关节镜下清理加去神经化治疗，对照组进行人工全膝关节置换治疗。观察两组患者手术前后视觉模糊疼痛评分（VAS）、Lysho1m膝关节功能指数评分等，所有患者术后均进行临床随访，并于术后1年进行优良率评价和比较。　结果①两组患者术前VAS比较差异无统计学意义 （P＞0.05）；研究组术后3、6、12个月VAS评分分别为（1.71±0.77）、（1.51±0.61）、（2.08±0.69）分，对照组分别为（2.78±0.79）、（2.65±0.82）、（3.01±0.92）分，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。②两组患者术前Lysho1m膝关节功能指数评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；研究组术后3、6、12个月Lysho1m膝关节功能指数评分分别为（83.61±3.59）、（88.89±4.31）、（87.68±3.54）分，对照组分别为（76.06±2.87）、（83.38±4.26）、（78.35±11.18）分，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。③术后1年手术优良率，研究组为85.71%，对照组62.86%，差异有统计学意义（P＜0.05）。　结论关节镜下清理加去神经化治疗重度膝骨关节病具有较好的临床效果，术后能够显著减轻患者疼痛，改善膝关节功能。
［关键词］关节镜；去神经化；人工全膝关节置换术；重度膝骨关节病
重度膝骨关节病是临床上较为常见的一种骨性疾病，好发于老年人群［1］。对于本病的治疗，目前一般认为手术具有较好的疗效。人工膝关节置换在重度膝骨关节病患者中的应用较多，曾被认为是临床治疗本病的首选［2］。但是，随着临床研究的深入，发现人工膝关节置换不但治疗费用较高，而且术后并发症相对较多［3］。另外，一些年龄较大的老年患者由于体质原因无法接受人工膝关节置换。因此，找到一种安全有效、并发症少且价格低廉的治疗手段就成为目前临床研究的热点。近年来，有一些研究报道通过关节镜下清理术治疗重度膝骨关节病，具有一定的临床效果，但总体而言，疗效并不十分理想［4-5］。笔者通过关节镜下清理加去神经化治疗重度膝骨关节病，取得了较好的临床效果，现报告如下。
1　资料与方法
1.1　一般资料
本研究共纳入重度膝骨关节病患者70例，均为我院2010年1月～2014年10月收治的手术病例。根据治疗方案的不同分为研究组与对照组，每组各35例，研究组进行关节镜下清理加去神经化治疗，对照组进行人工全膝关节置换治疗。研究组中，男性19例，女性16例；年龄55～78岁，平均（65.3±7.9）岁。对照组中，男性20例，女性15例；年龄57～77岁，平均（65.5± 8.1）岁。两组患者性别、年龄等资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2　手术方法
1.2.1　关节镜下清理加去神经化术　手术时患者取仰卧位，麻醉方案为局部浸润麻醉。常规碘伏消毒、铺无菌单，使用0.75%利多卡因实施关节腔阻滞麻醉，行关节镜前内、前外侧切口，长约0.5 cm。置入关节镜，观察关节内软骨、半月板以及韧带等情况，能够见到髌上囊滑膜发生增生，股骨髁软骨甚至髌骨软骨发生Ⅲ度损伤。髁间窝出现增生，髌骨上极以及股胫关节边缘有骨赘生成。首先，对关节腔以及髌上囊内的炎性滑膜组织进行清除，并修复软骨与半月板；然后，仔细去除髁间窝、髌骨上极以及股胫关节边缘的骨赘。关节腔清理结束后，对于髌骨周围、股骨远端以及胫骨近端实施360°射频去神经化。治疗结束后留置负压引流管并缝合切口。
1.2.2　人工全膝关节置换术 手术时患者取仰卧位，麻醉方案为全麻或腰硬联合麻醉。术前在患者的大腿近侧上气囊止血带，压力设置为350 mmHg（1 mmHg= 0.133 kPa）。常规碘伏消毒、铺无菌单。手术切口选择在膝关节前正中髌旁内侧，长约15 cm，直至切开关节囊并外翻转髌骨，以充分显露患者的膝关节。首先对炎性滑膜、半月板、骨赘以及前后交叉韧带等进行切除，以显露股骨髁与胫骨平台。松解软组织，屈膝90°并外旋小腿，安装股骨截骨导向器，分别记录截下的内外侧髁厚度、内外侧平台厚度、股胫屈曲间隙等。合适后，实施髁间截骨。清除髌骨边缘的骨赘并采用电刀进行去神经化处理。然后分别安装胫骨平台假体、股骨髁假体以及平台试膜等，最后放置聚乙烯垫复位膝关节。
1.3　观察指标
观察两组患者手术前后视觉模糊疼痛评分（VAS）、Lysho1m膝关节功能指数评分等，所有患者术后进行进行临床随访，并于术后1年进行优良率比较。其中，VAS评分0～10分，评分越高，表明疼痛情况越重。Lysho1m膝关节功能指数评分总分100分，＞85分为优，76～85分为良，60～75分为中，＜60分为差。优良率=（优+良）例数/总例数×100%。
1.4　统计学方法
数据采用SPSS 18.0统计学软件包进行分析，计量资料用±s表示，组间比较采用两样本t检验，计数资料用百分比（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2　结果
2.1　两组手术前后VAS评分的比较
术前，两组患者VAS评分差异无统计学意义（P＞0.05）；术后3、6、12个月研究组VAS评分均明显低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）（表1）。
表1　两组手术前后VAS评分的比较（分，±s）
2.2　两组手术前后Lysholm评分的比较
术前，两组患者Lysho1m评分差异无统计学意义（P＞0.05）；术后3、6、12个月研究组Lysho1m评分均明显低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）（表2）。
表2　两组手术前后Lysholm评分的比较（分，±s）
2.3　两组术后1年优良率的比较
研究组优良率为85.71%，对照组为62.86%，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。
表3　两组术后1年优良率的比较［n（%）］
3　讨论
膝骨关节病在老年人群中的发病率较高，有研究报道55岁以上的人群本病的发生率高达60%［6］。对于轻度膝骨关节病患者而言，经过休息、避免频繁屈膝活动等生活方式的干预后即能取得一定的改善［7］。对于症状较重的患者，则可予非甾体类消炎药及口服止痛药或关节腔内注射玻璃酸钠以缓解疼痛症状［8］。但是，对于重度膝骨关节病患者而言，由于疼痛较甚，严重影响到正常的日常生活。对于重度膝骨关节病的临床治疗，可以分为保守治疗与手术治疗两大类。其中，保守治疗通过长期口服非甾体类抗炎镇痛药，往往能够取得较好的效果，但是药效一过患者疼痛亦再次出现。此外，长期口服药物带来的不良反应亦较多［9］。近年来，手术逐渐成为治疗重度膝骨关节病的主要手段。其中，人工全膝关节置换术在临床的应用较为普遍，通过该手术，能够在一定程度上恢复患者的膝关节功能，缓解疼痛，但是随着临床研究的深入，发现人工全膝关节置换术术后各类并发症的发生率较高。有研究表明，人工全膝关节置换术后感染率约5%［10］。另外，该手术对患者的创伤较大，手术时间长，术中出血量较多，且费用较昂贵，因此限制了人工全膝关节置换术的广泛应用［11-12］。随着微创技术的不断发展，关节镜越来越多地被应用于各种膝关节疾病的治疗当中［13-15］。
膝关节关节镜下清理术作为一种保守治疗方法，应用于膝关节病治疗中，在关节镜的辅助下将炎性滑膜进行清理，将增生的骨赘去除，形成髁间窝，对破损的半月板和软骨进行修整，在理论上此研究方法效果较为理想，在实践中临床效果也较为理想。在术后3～6个月进行功能锻炼，很多患者病情好转，但是绝大多数患者仍感觉无改善或者改善并不明显，即使体会到有所改善的患者只是将置换术的手术时间推迟，也无法完全避免膝关节置换术的开展。同时为使手术效果提升，术后要对患者行动进行限制，患者的生活质量降低，效果极其不理想。本研究所选取的患者可能所处的阶段为大创伤后关节功能锻炼阶段，及时给予止痛药进行口服治疗也无法减轻关节肿胀所产生的痛苦，但是去神经化后的膝关节，因为神经失能且创伤性小，因此疼痛较轻，有利于患者的活动。关节镜下去神经化手术，可将膝关节内病变刺激造成的神经传导阻断，以此解决疼痛问题。因为该术式采用局部麻醉，有较小的创伤性，费用也较低，即使患者有严重的心脑血管疾病或者年龄较高均适合应用此种术式，可将膝关节病对老年人的影响降低。本研究认为此种方式适用于软骨性的骨性关节病患者，但是对于骨折畸形愈合后软骨性且骨性病变的膝骨关节病患者一般要采用关节置换术。此种方法也具有一定的缺点，自体感觉较差，会感觉关节不适，缺少膝关节自主感，同时是否因为神经再生会使疼痛症状复发需要长时间的临床观察来进行验证。
为进一步探讨关节镜下清理加去神经化与人工全膝关节置换治疗重度膝骨关节病的临床疗效，笔者对我院收治的70例患者进行了观察。首先，两组手术前后VAS与Lysho1m膝关节功能指数评分结果显示，两组术前VAS评分较高，而Lysho1m评分较低，表明患者存在较为严重的疼痛及膝关节功能障碍。随之对患者进行术后随访，发现术后3、6、12个月VAS与Lysho1m评分均较术前有了不同程度的改善。组间比较发现，研究组术后3、6、12个月VAS评分明显低于对照组，而Lysho1m评分明显高于对照组（P＜0.05），充分表明关节镜下清理加去神经化术在缓解疼痛、改善膝关节功能方面的作用要优于人工全膝关节置换。另外，我们对两组术后12个月的疗效进行了对比，结果显示研究组优良率达到85.71%，明显高于对照组的62.86%（P＜0.05）。由于关节镜治疗的操作要求相对较低，且费用较膝关节置换低廉，其具有临床广泛开展的客观条件。
综上所述，关节镜下清理加去神经化治疗重度膝骨关节病具有较好的临床效果，术后能够显著减轻患者疼痛，改善膝关节功能。
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Efficacy of arthroscoPic debridement combined with denervation in treatment of severe knee osteoarthritis
LIU Xiao-leiLI Bao-liang　WANG Hu　WU Ren-tao　LI Jin-kun　PENG Zhen-rong
The First Department of Orthopedics，Houjie Hospita1 of Dongguan City in Guangdong Province，Dongguan　520000，China
［Abstract］Objective To investigate the c1inica1 efficacy of arthroscopic debridement combined with denervation and artificia1 tota1 knee rep1acement in the treatment of severe knee osteoarthritis.Methods Seventy patients with severe knee osteoarthritis admitted to our hospita1 from January 2010 to October 2014 were se1ected and divided into the study group and the contro1 group according to the treatment regimen，with each group 45 cases.The study group was given arthroscopic debridement combined with denervation and the contro1 group was given artificia1 tota1 knee rep1acement. The preoperative and postoperative visua1 ana1ogue sca1e scores（VAS）and Lysho1m knee joint function index scores of the two groups were observed.A11 the patients received postoperative c1inica1 fo11ow-up and the exce11ent and good rates 1 year after surgery were eva1uated and compared.Results①The preoperative VAS was not significant1y different in the two groups（P＞0.05）.The VAS scores 3 months，6 months and 12 months after the operation was（1.71±0.77），（1.51± 0.61）and（2.08±0.69）scores respective1y and that of the contro1 group was（2.78±0.79），（2.65±0.82）and（3.01±0.92）scores respective1y，with significant differences（a11 P＜0.05）.②The preoperative Lysho1m knee joint function index score of patients were not significant1y different in the two groups（P＞0.05）.The Lysho1m knee joint function index scores 3 months，6 months and 12 months after the operation was（83.61±3.59），（88.89±4.31）and（87.68±3.54）scores respective1y and that of the contro1 group was（76.06±2.87），（83.38±4.26）and（78.35±11.18）scores respective1y，with significant differences （P＜0.05）.③The operation exce11ent and good rate 1 year after surgery was 85.71%in the study group and 62.86%in the contro1 group，with significant difference　（P＜0.05）.Conclusion Arthroscopic debridement combined with denervation shows good c1inica1 effects in the treatment of severe knee osteoarthritis as it can significant1y re1ieve the patient's pain and improve knee joint function.
［Key words］Arthroscopy；Denervation；Artifica1 tota1 knee rep1acement；Severe knee osteoarthritis
［中图分类号］R687.4
［文献标识码］A
［文章编号］1674-4721（2016）05（a）-0074-04
［作者简介］刘晓雷（1981-），医学硕士，主治医师，主要从事创伤外科、关节外科方面的研究
（收稿日期：2016-03-03本文编辑：方菊花）