补肾活血法结合按摩预防老年髋膝关节置换术后下肢深静脉血栓形成的临床效果观察
田天照1 覃睿铭2 周伟君1 蔡迎峰1
1.广州市中医医院骨科，广州 510310；2.广州市黄埔区红十字会医院超声科，广州 510760
1.广州市中医医院骨科，广州 510310；2.广州市黄埔区红十字会医院超声科，广州 510760
［摘要］目的观察补肾活血法结合按摩预防老年髋膝关节置换术后下肢深静脉血栓形成（DVT）的临床疗效。 方法将2014年3月～2015年10月我院91例行髋膝关节置换术后的老年患者随机分为两组，中医组46例，对照组45例。中医组口服补肾活血方加穴位按摩治疗，对照组使用依诺肝素加物理预防，观察两组术后第1、10天PT、APTT、D-二聚体、BPC、下肢静脉彩超检查及出血指标。 结果两组患者术后第10天的PT、APTT、D-二聚体及BPC均较术后第1天明显改善，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；两组间各指标术后第1、10天差值比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）；DVT发生率中医组为10.8%，对照组为12.2%，组间差异无统计学意义（P＞0.05）；两组术后引流量、血肿及瘀斑发生率比较，对照组明显高于中医组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 结论 补肾活血法结合按摩预防老年髋膝关节置换术后DVT形成效果良好，安全性高。
［关键词］下肢深静脉血栓形成；老年髋膝关节置换术；补肾活血法；按摩
下肢深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）在髋膝关节置换术后发生率较高，是患者围术期死亡的主要原因之一［1］。DVT可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多，有意识、有计划的预防措施能显著降低髋膝关节置换术后DVT的发生。目前常规的药物预防以低分子肝素、Ⅹa因子抑制剂、维生素K拮抗剂为主，但存在价格不菲、出血风险高、需要定期检测凝血等特点。笔者多年经验表明，中药配合小腿按摩在预防髋膝关节置换术后DVT中效果可观，方便实用，患者体验好。本研究通过临床对照研究观察补肾活血法结合小腿按摩预防髋膝关节置换术后DVT的有效性和安全性。
1 资料与方法
1.1 一般资料
研究对象为2014年3月～2015年10月在我院骨科进行人工膝、髋关节置换术的91例患者，其中男50例，女41例，平均年龄（73.4±2.8）岁。其中髋关节置换80例，膝关节置换11例。根据数字表法将患者随机分为中医组（中药加按摩）46例和对照组45例，两组性别、年龄、侧别等比较差异无统计学意义（P＞0.05）。手术均由同一组医师进行。
1.2 纳入标准
①50岁＜患者年龄＜80岁；②因各种病因需要行髋膝关节置换手术者；③术前均行下肢静脉彩超检查，排除DVT；③无凝血功能障碍，近2周未服用抗凝药物。
1.3 排除标准
①合并严重内科疾病如心脑血管疾病、造血系统严重原发性疾病等，需要采取综合治疗者；②术前连续使用低分子量肝素、纤维蛋白溶解剂和口服抗凝剂；③有静脉炎、静脉血栓史；④有消化道溃疡史。
1.4 停药指征
①出现手术口持续出血1周、颅内出血、腹膜后及需要终止治疗的其他出血者；②血红蛋白持续下降需要输血者；③血小板计数降低至正常值的30%～50%者；④出现药物过敏及其他药物相关的不良反应者。
1.5 治疗方法
手术由同一组医师完成，麻醉方式选用硬膜外麻醉或全麻。两组患者术前及术后均接受指南所要求的基本预防。
1.5.1 中医组 术后第一天开始服用益气活血补肾中药方加小腿按摩康复治疗，为期14 d。
中药为本科室协定处方，根据髋膝关节置换术后患者气虚血瘀、肝肾亏虚的证候特点，拟方如下，临床随证加减：淫羊藿15 g，骨碎补15 g，川芎10 g，北芪40 g，白芍20 g，白术15 g，红花5 g，当归10 g，桃仁10 g，地龙15 g，杜仲15 g，熟地10 g，山萸肉15 g，薏苡仁30 g，茯苓15 g，甘草6 g。
小腿按摩操作：将患者患足抬高，置于操作者腰腹部，双手围拢，置于患者肢体同一水平，拇指及四指对合，尽量合拢压紧，有节律对肌肉做捏挤及放松交替运动，每个平面重复5～10次。待下肢痛感减退后，逐渐加重按压力度，将下肢瘀血推挤向近心端。配合穴位点压，用拇指指腹按压三阴交、足三里、太冲、阳陵泉、阴陵泉、血海等穴，维持穴位酸、麻、胀感觉30 s，之后渐渐放松，交替进行，每穴按揉2～3 min，指力由轻渐重，以患者能忍受为度。1次/d，持续14 d。须注意，已经彩超证实DVT形成或肢体肿胀明显怀疑DVT形成时，应停止小腿按摩。
1.5.2 对照组 使用依诺肝素加物理预防，使用方法：4100 U，皮下注射，qd，术后第1天开始使用，持续14 d。术后第1天即开始物理治疗（加间歇充气加压装置），每次20 min，为期14 d。
1.6 观察指标
栓塞及出血筛查指标：①术后第1、10天分别行双下肢彩超检查，并抽血行凝血七项、血常规检查；②记录术后切口总引流量；③记录切口血肿、周围瘀斑，观察消化道出血、颅内出血等出血时间。
DVT的彩超诊断标准［2-4］：①静脉管腔内为低回声或无回声；②血栓段静脉内仅探及少量血流信号或完全无血流信号；③静脉管腔压闭困难或不能压闭；④脉冲多普勒显示无血流或频谱不随呼吸变化。
1.7 统计学方法
数据用SPSS 16.0软件进行统计分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组DVT发生率的比较
两组术后共发生DVT10例，其中髂静脉血栓1例，股静脉血栓5例，腘静脉血栓2例，腓肠肌血栓2例，总的血栓发生率为11%。中药组发生血栓5例，发生率10.8%；对照组发生血栓5例，发生率12.2%，两组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。
2.2 两组凝血相关指标的比较
两组患者术后第10天凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、D-二聚体（D-dimmer）及血小板（BPC）均较术后第1天明显延长或降低，差异有统计学意义（均P＜0.05）；但两组间各指标术后第1天与术后第10天差值比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）（表1）。
表1 两组凝血相关指标的比较（
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与同组术后第1天比较，①P＜0.05；两组间各指标术后第1天与术后第10天差值比较，②P＞0.05
2.3 两组术后引流量的比较
对照组（155±25）m1明显多于中医组（135±20）m1，差异有统计学意义（P＜0.05）。
2.4 两组血肿及瘀斑发生率的比较
对照组明显高于中医组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。
表2 两组血肿及瘀斑发生率的比较（n）
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与对照组比较，①P＜0.05
3 讨论
DVT是髋膝关节置换术后常见的并发症之一，它指血液在深静脉内不正常地凝结，属静脉回流障碍性疾病［5］。髋膝关节置换术后DVT发生率较高，是患者围术期死亡的主要原因之一。有研究调查亚洲7个国家、19个骨科中心，总计407例人工髋膝关节置换术后DVT发生率，结果表明，经静脉造影证实的DVT发生率为43.2%［6］。余楠生等［7］报告402例患者髋关节置换术后有83例发生DVT，发生率为20.6%，187例膝关节置换术后109例发生DVT，发生率为58.2%。吕厚山等［8］报告髋膝关节置换术后DVT发生率为47.1%（24/51）。因此，预防髋膝关节置换术后DVT的发生意义重大，不仅可以降低静脉血栓栓塞症发生的风险，还可降低医疗费用［9］。
中华医学会骨科学分会于2009年发布《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》（以下简称《指南》）［10］，文中指出，对接受骨科大手术（包括髋膝关节置换、髋部骨折手术、脊柱手术等）患者需常规进行DVT的预防。预防措施包括基本预防、物理预防和药物预防。其中药物预防包括：低分子肝素，Ⅹa因子抑制剂，维生素K拮抗剂。有意识、有计划的预防措施能显著降低髋膝关节置换术后静脉血栓的发生。邱贵兴等［11］进行的多中心研究结果表明，髋膝关节置换术后DVT的发生率在未预防组为30.8%，52例中有16例发生DVT，而预防组为11.8%，68例中有8例发生DVT。尹知训等［12］对631例初次全髋关节置换术患者按《指南》进行血栓预防，预防组的DVT、近端DVT、PE的发生率均显著低于对照组。Jameson等［13］在英格兰和威尔士地区《指南》发表后的1年内，统计了219 602例接受人工关节置换手术的患者资料，结果使用低分子肝素预防VTE的比例从59.5%提高至67.6%，而术后30 d内的并发症（如出血、感染、血小板减少等）并没有增加。但即使使用这些西药预防，DVT发生率在髋关节置换术后亦高达16%，在膝关节置换术达31%［14］。
中医学在预防大手术后DVT方面起步较晚，但因中医药在安全性、药效性等方面的优点，近年来成为其研究的热点。关于下肢深静脉血栓形成，1994年国家中医药管理局颁布《中医病证诊断疗效标准》，明确将该病命名为“股肿”［15］。对于预防骨科大手术后股肿的形成主要是从其基本病机气血运行不畅，瘀血痹阻经络入手，以活血化瘀为主要法则，重视“气虚血瘀”在下肢深静脉血栓发生中的重要作用。
本研究通过补肾活血法结合术后早期手法按摩，有效预防老年髋膝关节置换术后DVT的形成。中医辨证以补肾活血为法，方用补阳还五汤加补肾活血之品而成，方中重用北芪大补元气，令气旺血行为君药，白术、茯苓健脾益气，当归、川芎等药活血通络，疏理脉道为臣药，辅以淫羊藿、杜仲等补肾填精为佐药，甘草调和诸药共取益气活血补肾之功。手法穴位按摩可有效修复血管内膜损伤进而改善微循环，并且能迅速恢复下肢静脉泵功能。小腿腧穴按摩选方依据：局部取穴为主。诸穴配用，收健脾益气、活血通络、补益肝肾之效。
本研究设中医组和对照组，两组间进行DVT发生率、凝血指标、出血风险方面的比较，数据表明，经过不同方式的预防，两组术后2周内DVT的发生率差异无统计学意义，表明两种方式在预防人工髋膝关节置换术后DVT的作用相当。两组凝血指标在治疗前和治疗后均出现显著变化，表明预防措施有效，明显改善了凝血相关指标，降低了血栓形成的风险，但两组间同一时间段内前后指标差值比较差异无统计学意义。出血风险方面，对照组则显著高于中医组，表明中医既可有效预防DVT的发生，又可降低出血风险，减少出血相关并发症的发生。
综上所述，补肾活血法结合按摩预防老年髋膝关节置换术后深静脉血栓是一种经济安全有效的方法，有着重大的经济和社会效益，但中药和手法康复的联合作用机制需进一步研究。
［参考文献］
［1］毛宾尧.人工髋关节外科学［M］.北京：人民卫生出版社，2001：280-292.
［2］查长松，赵玉华.彩色多普勒血流显像诊断下肢深静脉血栓［J］.中国医学影像学杂志，1999，7（1）：45-47.
［3］Cronan JJ，DORFMAN GS，Sco1a FH，et al.Deep venous thrombosis：US assessment using vein compression［J］.Radio1ogy，1987，162（1）：191-194.
［4］Baxter GM，Mckechnie S，Duffy P.Co1our dopp1er u1trasound in deep venous thrombosis：a comparison with venography ［J］.C1in Radio1，1990，42（1）：32-36.
［5］Mosby.Mosby＇s Dictionary of Medicine，Nursing&Hea1th Professions［M］.10thed.st Louis：Mosby，2006：115.
［6］Piove11a F，Wang CJ，Lu H，et al.Deep vein thrombosis rates after major orthopedic surgery in Asia：an epidemio1agica1 study based on postoperative screening with centra11y adjudicated bi1atera1 venography［J］.J Thromb Haemost，2005，3 （12）：2664-2670.
［7］余楠生，陈东峰.关节置换术后静脉血栓栓塞症的若干问题探讨［J］.中国骨科，2005，1（1）：44-48.
［8］吕厚山，徐斌.人工关节置换术后下肢深静脉血栓形成［J］.中华骨科杂志，1999，19（3）：155-156.
［9］王辰.肺栓塞［M］.北京：人民卫生出版社，2003：125-429.
［10］中华医学会骨科学分会.中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南［J］.中华关节外科杂志（电子版），2009，3 （3）：70-72.
［11］邱贵兴，杨庆铭，余楠生，等.低分子肝素预防髋、膝关节手术后下肢深静脉血栓形成的多中心研究［J］.中华骨科杂志，2006，26（21）：819-822.
［12］尹知训，余楠生，卢伟杰，等.初始全髋关节置换术静脉血栓栓塞症预防的临床研究［J］.中国骨与关节外科，2013，（Supp1 1）：57-60.
［13］Jameson SS，Bott1e A，Ma1viya A，et al.The impact of nationa1 guide1ines for the prophy1axis of venous thromboembo1ism on the comp1ications of arthrop1asty of the 1ower 1imb［J］.J Bone Joint Surg Am，2010，92（1）：123-129.
［14］陈东峰，余楠生，卢伟杰，等.低分子肝素联合间歇充气加压预防人工关节置换术后下肢深静脉血栓形成［J］.中华骨科杂志，2006，26（12）：823-826.
［15］国家中医药管理局颁布.中医病证诊断疗效标准［M］.南京：南京大学出版社，1994：202.
The observation of clinical effects of kidney reinforcing and blood activating theraPy combined with massage on the Prevention of PostoPerative deeP venous thrombosis in aged Patients with hiP and knee arthroPlasty
TIAN Tian-zhao1QIN Rui-ming2ZHOU Wei-jun1CAI Ying-feng1
1.Department of Orthopedics，Guangzhou City Hospita1 of Traditiona1 Chinese Medicine，Guangzhou 510310，China；2.Department of U1trasonography，Huangpu District Red Cross Hospita1 of Guangzhou City，Guangzhou 510760，China
1.Department of Orthopedics，Guangzhou City Hospita1 of Traditiona1 Chinese Medicine，Guangzhou 510310，China；2.Department of U1trasonography，Huangpu District Red Cross Hospita1 of Guangzhou City，Guangzhou 510760，China
［Abstract］Objective To observe the c1inica1 effects of kidney reinforcing and b1ood activating therapy combined with massage on the prevention of postoperative deep venous thrombosis （DVT）in the aged patients with hip and knee arthrop1asty.Methods 91 aged patients who received hip and knee arthrop1asty in our hospita1 from March 2014 to October 2015 were random1y divided into two groups with 46 cases in TCM group and 45 cases in contro1 group.Patients in TCM group ora11y took prescription of kidney reinforcing and b1ood activating therapy and acupoint massage，whi1e patients in contro1 group received enoxaparin combined with physica1 prevention.PT，APTT，D-dimmer，BPC，Co1or Dopp1er U1trasound examinations of 1ower extremity veins and b1eeding indexes of the two groups on the first day and 10thday after the operation were observed.Results PT，APTT，D-dimmer，and BPC of patients of the two groups on the 10thday after the operation significant1y improved than those on the first day after the operation，the differences had statistica1 significance（a11 P＜0.05）；The differences va1ue of each index on the first day after the operation and on the 10thday after the operation between the two groups had no statistica1 significance （a11 P＞0.05）；The incidence of DVT in the TCM group was 10.8%and with 12.2%in the contro1 group，which had no statistica1 significance（P＞0.05）；Contro1 group had obvious 1arger drainage vo1ume and higher incidences of hematoma and ecchymosis than TCM group and the differences showed statistica1 significance （P＜0.05）.Conclusion Kidney reinforcing and b1ood activating therapy combined with massage shows good effect and high safety on the prevention of DVT in aged patients with hip and knee arthrop1asty.
［Key words］Deep venous thrombosis；Aged hip and knee arghrop1asty；Kidney reinforcing and b1ood activating；Massage
［中图分类号］R68［文献标识码］A
［文章编号］1674-4721（2016）05（a）-0064-04
［基金项目］广东省广州市医药卫生科技项目（20142A010006）
［作者简介］田天照，男，主治中医师，从事骨关节疾病研究
（收稿日期：2016-02-18本文编辑：方菊花）