连续血液净化串联血液灌流治疗尿源性脓毒血症的效果分析
陈深泉1 黎鉴飞2 陈以明3 吴保忠1
1.广东省肇庆市第二人民医院泌尿外科，广东肇庆 526060；2.广东省肇庆市第二人民医院ICU，广东肇庆 526060；3.广东省肇庆市第二人民医院CCU，广东肇庆 526060
1.广东省肇庆市第二人民医院泌尿外科，广东肇庆 526060；2.广东省肇庆市第二人民医院ICU，广东肇庆 526060；3.广东省肇庆市第二人民医院CCU，广东肇庆 526060
［摘要］目的探讨连续血液净化串联血液灌流治疗尿源性脓毒血症患者的临床疗效。方法回顾分析2010年1月～2015年6月我院收治患者中出现尿源性脓毒血症的23例患者的临床资料，采用常规液体复苏治疗基础上结合连续血液净化串联血液灌流治疗，比较其治疗前、后生命体征，肾功能及炎症指标水平的变化。 结果除1例患者死亡外，其余经治疗患者生命体征在48 h后基本趋于稳定，感染检测指标与SCr均有下降，治疗72 h后，降钙素原、C-反应蛋白及细胞因子TNF-α、IL-6的水平与治疗前比较明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。平均住院天数为11 d，无明显后遗症。 结论尿源性脓毒血症重在预防，泌尿系感染患者术前应规范抗感染治疗，术中密切观察，出现血压下降、寒战或创面异常出血等应立即终止手术，及时采取液体复苏并应用连续血液净化串联血液灌流，可降低尿源性脓毒血症患者的炎性介质水平，有效控制病情发展。
［关键词］尿源性脓毒血症；连续血液净化；液体复苏；血液灌流
尿源性脓毒血症是由泌尿生殖道感染所引起的脓毒血症，常发生于泌尿系统梗阻后并发感染，或行泌尿系有创介入操作治疗过程中出现，伴有全身性感染表现，甚至可出现多器官功能障碍综合征（MODS）、感染性休克，病死率极高［1］。我院在液体复苏基础上结合连续血液净化串联血液灌流综合治疗尿源性脓毒血症的患者，取得良好疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾分析2010年1月～2015年6月我科及ICU收治患者中出现尿源性脓毒血症的23例患者的临床资料，以严重脓毒症和脓毒症休克管理指南中的诊断标准为尿源性脓毒血症的诊断依据［2-3］。其中男10例，女13例，平均年龄54.6岁（34～78岁）；泌尿系结石9例，肾及肾周积脓10例，腔内碎石术后并发感染3例，前列腺术后1例。
1.2 治疗方法
术中患者出现烦躁、嗜睡、意识混乱甚至昏迷、呼吸急促、心率增快＞90/min、收缩压≤90 mmHg（尤其是快速下降、升压药物难以奏效的低血压）等表现时果断终止手术，立即进行抢救；术后或收治入院时诊断尿源性脓毒血症患者也及早采取有效治疗。
辅助检查及液体复苏：①血尿常规，肝肾及凝血功能检查，中段尿、分泌物培养或高热时行血培养，动态监测血乳酸、降钙素原（PCT）、C-反应蛋白（CRP）、血气分析等指标以及密切监测生命体征。②静脉通道开放，立即行液体复苏，血乳酸升高＞4 mmo1/L时尤为重要。早期可采用30 m1/kg晶体；出现低灌注时予2∶1晶体胶体比例静脉滴注，选用羟乙基淀粉或人血白蛋白，pH＜7.15时适当补碱，监测CVP。活动性出血或凝血功能障碍予红细胞悬液及新鲜冰冻血浆；中心静脉给予4 μg/min的去甲肾上腺素作为升压药，维持平均动脉压≥65 mmHg，同时应用氢化可的松300 mg/d，疗程≤3 d。不建议使用小剂量多巴胺保护肾功能。③积极抗感染治疗。早期选取碳青酶烯类广谱抗生素治疗，酌情使用去甲万古霉素，72 h后联合抗真菌药物治疗，可根据微生物培养及药敏试验调整抗生素。④出现ALL/ARDS时予机械通气。镇静、止痛及营养支持治疗。⑤必要时行CT、超声等影像学检查或复查。
血液灌流及连续血液净化治疗：应用HA330血液灌流器（珠海丽珠医用生物材料有限公司）和碳酸氢盐置换液，血流量180～200 m1/min，置换液流量3000～4000 m1/h，血液灌流2 h后撤除灌流器，然后应用瑞典金宝（M100SET）CRRT系统对患者进行连续血液净化治疗，置换液采用标改良Port配比，根据不同患者的具体情况调整电解质含量，每次持续治疗24 h，超滤率根据患者水钠潴留的情况决定，超滤率为3000 m1/d，同时采用低分子肝素抗凝，并动态监测感染指标、生命体征变化。监测指标主要有血白细胞计数（WBC）、血乳酸（BLA）、PCT、CRP、血肌酐（SCr）以及肿瘤坏死因子（TNF-α）及白细胞介素6（IL-6）水平。
1.3 统计学方法
采用SPSS 17.0统计软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（
±s）表示，采用t检验，计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
±s）表示，采用t检验，计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。2 结果
综合治疗48 h后，患者的平均动脉压（MAP）、血氧（PaO2）及心率保持在稳定水平，但体温仍有波动（表1）；治疗72 h后，观察指标均有下降，与治疗前比较，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2），提示感染得到控制。在配合原发病治疗后，21例恢复良好出院。1例患者治疗27 h后死亡，1例治疗48 h后转上级医院后失访。平均住院11 d，无明显后遗症。
表1 22例患者治疗前及治疗48 h后MAP、PaO2、心率、体温的比较（±s）
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与治疗前比较，*P＜0.05
表2 21例患者治疗前及治疗72 h后临床指标的比较（±s）
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与治疗前比较，*P＜0.05
3 讨论
泌尿生殖系统感染症状且伴有全身炎症反应综合征（SIRS）时可诊断尿源性脓毒血症［2］。尿源性脓毒血症起病相对隐匿，早期缺乏特征表现，但发生后发展迅猛，难以逆转，病死率高达9%～31%［4］。尿源性脓毒血症主要致病菌为大肠埃希菌［5］，机体处于过度炎症反应和免疫抑制的免疫失调状态下可迅速出现弥散性血管内凝血、严重微循环障碍及MODS［6］。
当患者术中或术后出现烦躁不安甚至嗜睡、血压下降、脉压降低、心率增快及呼吸急促等表现时应警惕尿源性脓毒血症的发生。术前疼痛并发热患者、合并糖尿病等基础疾病患者以及铸型结石或术中发现感染性结石、肾积脓患者更易出现。反复尿路感染伴有糖尿病的老年人、既往有肾绞痛及体外碎石病史、鹿角型结石、功能性独肾结石以及结石病程长的患者为尿源性脓毒血症的“高危患者”［7］。谢旭敏等［8］通过单因素分析显示，女性、术前尿培养阳性、鹿角形结石及手术时间＞90 min与尿源性脓毒血症发生有关；多因素分析显示，女性及术前尿培养阳性是PCNL术后发生尿源性脓毒血症的危险因素。本组患者术前中段尿培养阳性率为34.8%（8/23），其中女性5例，且伴有内科基础疾病，表明术前尿路感染患者术后更易出现尿源性脓毒血症。当怀疑患者存在尿源性脓毒血症时应及时检测血乳酸水平，当血乳酸＞4 mmo1/L时应迅速给予液体复苏治疗［1］。本研究中1例患者术中血压迅速下降，BLA高达19 mmo1/L，最后抢救无效死亡。快速扩容在血液下降患者中尤为重要，血管活性物质及激素可酌情使用，此外动态监测患者生命体征、肝肾功能变化及相关炎症指标有利于及早发现MODS的出现。
出现尿源性脓毒血症后需快速有效的抗生素治疗，起始可采用广谱抗生素。由于复杂性尿路感染致病菌多为大肠埃希菌、肠球菌等革兰氏阴性菌，临床上可经验采用β-内酰胺类或碳青霉烯类抗生素静脉滴注，肾周脓肿患者可选用苯唑西林、氯唑西林或头孢唑林，并同时行血、尿或分泌物细菌培养及药敏试验，根据抗菌谱选用抗生素或脓肿引流［9］。但细菌培养耗时，难以早期为抗菌治疗提供依据。Braissant等［10］报道通过等温微量量热法可对尿源性脓毒血症休克患者进行快速抗菌谱测定，检测在7 h时灵敏度达95%，且表明复方磺胺甲
唑及厄他培南有较好的抗菌疗效，环丙沙星及阿莫西林耐药。此外，PCT是尿源性脓毒血症患者早期有效的敏感检测指标，动态监测其水平能有效反映炎症控制情况，且可作为抗生素应用疗效的参考［11-12］。WBC及中性粒细胞计数对于细菌感染诊断的准确性较低，易受多种因素影响，局部或全身性细菌感染时数值变化可升高或降低，不能很好地反映细菌感染的严重程度。本研究通过抗炎及血液滤过治疗2 d后，患者生命体征好转，肾功能有所恢复，WBC无明显变化，但PCT有明显下降，表明尿源性脓毒血症患者应尽早采取抗感染治疗，而不能单从血白细胞变化判定是否使用消炎药物。本研究在细菌培养及药敏结果回报前即采用碳青霉烯类抗生素，为抢救成功争取时间。此外，还应做好术前预防及采用有效的操作，建议经皮肾镜碎石前有效抗炎1周，可减少尿源性脓毒血症的发生［13］，如结石等梗阻的尿源性脓毒血症患者入院后2 d内建议留置内支架管引流，能有效缩短住院治疗时间［14］，脓肿形成应及时切开引流。
唑及厄他培南有较好的抗菌疗效，环丙沙星及阿莫西林耐药。此外，PCT是尿源性脓毒血症患者早期有效的敏感检测指标，动态监测其水平能有效反映炎症控制情况，且可作为抗生素应用疗效的参考［11-12］。WBC及中性粒细胞计数对于细菌感染诊断的准确性较低，易受多种因素影响，局部或全身性细菌感染时数值变化可升高或降低，不能很好地反映细菌感染的严重程度。本研究通过抗炎及血液滤过治疗2 d后，患者生命体征好转，肾功能有所恢复，WBC无明显变化，但PCT有明显下降，表明尿源性脓毒血症患者应尽早采取抗感染治疗，而不能单从血白细胞变化判定是否使用消炎药物。本研究在细菌培养及药敏结果回报前即采用碳青霉烯类抗生素，为抢救成功争取时间。此外，还应做好术前预防及采用有效的操作，建议经皮肾镜碎石前有效抗炎1周，可减少尿源性脓毒血症的发生［13］，如结石等梗阻的尿源性脓毒血症患者入院后2 d内建议留置内支架管引流，能有效缩短住院治疗时间［14］，脓肿形成应及时切开引流。连续性血液净化通过对流与弥散相结合方式连续、缓慢地清除水分和溶质，临床上常用于治疗肾衰及感染引起的MODS，而持续性静脉-静脉血液滤过（continuous venous-venous hemofi1tration，CVVH）是应用广泛的连续性血液净化方式之一，能清除BLA、SCr及炎性介质TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8等，减轻肾负担及降低血浆中炎性介质的浓度，纠正全身感染引起的炎性介质紊乱［15］。但由于滤膜的材料及直径的限制，CVVH无法去除大分子如脂多糖和介质丰富的蛋白质，败血症或脓毒血症休克患者中，CVVH也不能清除中性粒细胞活性氧物质，而多粘菌素直接血液灌流固定化纤维（PMX-DHP）则能显著抑制中性粒细胞活性氧物质的活化，减少炎症级联反应和组织损伤［16］。HA330型血液灌流器以新型大孔径中性树脂为吸附剂，可吸附大中分子炎性因子，滤膜及树脂吸附两者联合应用能加强脓毒血症患者中促炎细胞因子的清除［17］。此外CVVH和HP还能上调T淋巴细胞亚群，提高免疫防御。较单纯应用CVVH，两者联合使用5 d后即能显著降低TNF-α，IL-1β及IL-6的水平，改善MODS患者的预后［18］。本文对尿源性脓毒血症患者早期即采用连续血液净化串联血液灌流治疗，治疗后细胞因子水平及PCT定量、CRP、SCr水平均有明显下降，其中PCT及TNF-α下降最明显，与治疗前比较，差异有统计学意义，表明及时液体复苏、抗感染、血液滤过及血液灌流治疗能有效控制尿源性脓毒血症的发展。
尿源性脓毒血症来势凶猛，可预见性差，因此临床上应做好术前感染预防和手术风险评估。泌尿系感染患者术前应规范抗感染治疗；术中及时发现感染迹象并果断终止手术；术后出现反复发热并伴随血压、血氧下降及心率增快等生命体征变化时警惕尿源性脓毒血症出现，及时液体复苏，并尽早采用血液净化串联血液灌流等治疗，而不必等待肾功能损害时才应用，以有效降低患者的病死率。
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Clinical effects of continuous blood Purification in tandem with hemoPerfusion in the treatment of urogenous sePsis
CHEN Shen-quan1LI Jian-fei2CHEN Yi-ming3WU Bao-zhong1
1.Department of Uro1ogy，the Second Peop1e＇s Hospita1 in Zhaoqing City of Guangdong Province，Zhaoqing 526060，China；2.ICU，the Second Peop1e＇s Hospita1 in Zhaoqing City of Guangdong Province，Zhaoqing 526060，China；3.CCU，the Second Peop1e＇s Hospita1 in Zhaoqing City of Guangdong Province，Zhaoqing 526060，China
1.Department of Uro1ogy，the Second Peop1e＇s Hospita1 in Zhaoqing City of Guangdong Province，Zhaoqing 526060，China；2.ICU，the Second Peop1e＇s Hospita1 in Zhaoqing City of Guangdong Province，Zhaoqing 526060，China；3.CCU，the Second Peop1e＇s Hospita1 in Zhaoqing City of Guangdong Province，Zhaoqing 526060，China
［Abstract］Objective To investigate the c1inica1 effects of continuous b1ood purification in tandem with hemoperfusion in the treatment of patients with urogenous sepsis.Methods 23 patients with urogenous sepsis who were admitted in our hospita1 from January 2010 to June 2015 were retrospective1y ana1yzed.Continuous b1ood purification in tandem with hemoperfusion on the basis of conventiona1 f1uid resuscitation was performed on the patients.The changes of vita1 signs，kidney functions and inf1ammation indexes 1eve1 before and after the treatment were compared.Results Besides 1 case of death，the vita1 signs of a11 the other patients tended to be stab1e 48 hours after the treatment and the infectiondetective indexes as we11 as the SCr was decreased respective1y.Among them，the 1eve1 of proca1citonin，C-reactive protein，cytokines TNF-αand IL-6 72 hours after the treatment was a11 significant1y 1ower than that before the treatment respective1y and the differences had statistica1 significance（P＜0.05）.The average discharge date was 11 days without obvious seque1.Conclusion Prevention is important in urogenous sepsis.Regu1ar anti-infectious treatment shou1d be given to the patients with uro1ogica1 infections before the operations.During the operation，the patients shou1d be carefu11y observed and once fa11 of b1ood pressure，shiver and abnorma1 b1eeding at the wound occurs，the operation shou1d be terminated at once.Time1y 1iquid resuscitation and the app1ication of continuous b1ood purification in tandem with hemoperfusion can decrease the 1eve1 of inf1ammatory mediators and effective1y contro1 the deve1opment of the disease.
［Key words］Urogenous sepsis；Continuous b1ood purification；Liquid resuscitation；Hemoperfusion
［中图分类号］R459.5［文献标识码］A
［文章编号］1674-4721（2016）05（a）-0060-04
［作者简介］陈深泉（1982-），男，硕士，主治医师
（收稿日期：2016-03-02本文编辑：王红双）