认知行为治疗对精神分裂症难治性妄想及认知偏差的效果
游志毅 陈新潮 张锦黎
厦门市仙岳医院 厦门市精神卫生中心，厦门 361012
厦门市仙岳医院 厦门市精神卫生中心，厦门 361012
［摘要］目的 探讨认知行为治疗（CBT）对精神分裂症难治性妄想及认知偏差的效果。 方法选取2011年6月～2015年3月期间在我院住院的62例精神分裂症难治性妄想及认知偏差患者，将其随机分为观察组与对照组，分别予CBT联合药物治疗及单用药物治疗，并于9周及18周后用精神症状评定量表（PSYRATS）和达沃斯认知偏差评定量表（DACOBS）评价效果。 结果观察组在治疗9、18周后，患者的妄想症状、认知偏差相比治疗前有明显改善（t=3.17、4.54、2.15、4.30，均P＜0.05），且改善程度优于对照组（t=2.15、2.87、2.12、4.15，均P＜0.05）；治疗后观察组的治疗效果明显优于对照组（P=0.001）。 结论CBT不仅能改善精神分裂症的难治性妄想，且有助于改善患者的认知偏差。
［关键词］认知行为治疗；精神分裂症；难治性妄想；认知偏差
妄想是一种在病态基础上产生的歪曲的信念及病态的推理和判断，它是思维内容障碍中最常见、最重要的一种症状，也是精神分裂症常见的症状之一［1-2］。临床上一些病程较长的精神分裂症患者，虽经规范的抗精神病药物治疗，但妄想仍根深蒂固。国内外学者通过研究证实，认知偏差对精神分裂症妄想症状的形成和维持起着重要作用，如贸然定论、对威胁的选择性注意、信念固着［3-5］。因此，这可能是部分精神分裂症患者的妄想症状单纯用药物治疗很难得到进一步改善的原因之一。目前在英美国家，认知行为治疗（cognitive behaviora1 therapy，CBT）是精神分裂症治疗指南中首推的心理治疗方法，也是发展最快的心理治疗模式［6］。杨金玉等［7］学者通过研究，证实了CBT对精神分裂症患者精神症状（包括阳性和阴性症状）及认知偏差均有明显疗效。国内知网关于CBT治疗精神分裂症的期刊及文献，多数也证实了CBT对精神分裂症的有效性，但精神分裂症存在不同时期、不同分型、症状类型、心理状态等区别。有学者意识到，在对CBT的后续研究中可以对精神分裂症群体进行更深入、细致的分类［8］。本研究旨在探讨CBT对于精神分裂症患者的难治性妄想及认知偏差的效果，为有针对性地治疗不同类型的精神分裂症患者提供参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2011年6月～2015年3月在我院精神科慢性病房长期住院的精神分裂症患者70例，纳入标准：均符合国际疾病和相关健康问题统计分类（第10版）中关于精神分裂症的诊断标准；病史＞2年；经2种不同化学结构的抗精神病药物联用，并足剂量足疗程治疗，精神症状相对稳定，妄想症状仍存在且无进一步改善；初中以上文化程度且言语交流无障碍；患者及家属知情同意。将患者随机分成两组，各35例，治疗过程中因自动出院、病情波动及不愿意继续治疗共脱落8例，其中观察组5例，对照组3例，实际完成62例。观察组30例，男18例，女12例；年龄（32.2±5.5）岁；病程（4.5±1.2）年；受教育年限（10.5±3.2）年。对照组32例，男19例，女13例；年龄（33.9±5.3）岁；病程（4.6±1.3）年；受教育年限（11.5±3.0）年。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 方法
对照组单用药物治疗：利培酮片（西安杨森制药有限公司；规格：1 mg/片）4 mg/d，氯氮平片（江苏恩华药业股份有限公司；规格：50 mg/片）400 mg/d，3个月。
观察组在对照组的基础上加用CBT治疗。CBT治疗人员均有心理治疗资质，参照《重性精神疾病的认知行为治疗——图解指南》［9］。经过统一的重性精神病CBT培训，每周均接受一次的案例督导。每位患者每周进行一次CBT治疗，每次大约60 min，共治疗18次。CBT流程：与患者建立良好的治疗关系；详细了解病情，倾听患者诉说，并向其解释CBT的治疗过程和原理；对妄想症状正常化，鼓励患者讨论自己的妄想思维；针对患者的生物-心理-社会因素进行个案的解析，分析患者功能不良性图式来制定治疗方案；鼓励患者通过检查证据、苏格拉底式的提问来检验妄想的真实性及逻辑性；让患者学会利用合理情绪疗法（ABC疗法）、完成认知家庭作业（RET自助表），逐渐在事件-想法-行为的模型下学会寻找替代妄想的归因，提高调节自我情绪的能力。治疗前、治疗9周后、治疗18周后分别对两组患者进行效果的评估及对比。
1.3 观察工具
采用精神症状评定量表（PSYRATS）和达沃斯认知偏差评定量表（DACOBS）进行调查。其中PSYRATS（中文版）为访谈式量表，共分为幻听和妄想两大部分，该表可评估妄想的频率、持续时间、确信程度、痛苦频率和强度及对生活的影响，每个因子为0～4级评分，可单独计算总分［10］，本研究中只统计妄想部分总分，以下以PSYRATS（B）代替。DACOBS（中文版）具有良好的信度和效度，可以作为认知偏差的有效测量工具，尤其是应用到精神分裂症患者人群中，为精神疾病患者参加CBT时提供可靠的评估依据，该量表为自评量表，共计42个条目，每个条目根据患者对条目的认可度进行1～7级评分，7分表示患者对此项条目非常认可，1分表示非常不认可［7］。评价标准：PSYRATS（B）及DACOBS减分率≥25%评为有效，＜25%评为无效。
1.4 统计学方法
采用统计软件SPSS 16.0对实验数据进行分析，计量资料以均数±标准差（
±s）表示，治疗前后自身比较采用配对t检验，组间比较采用独立t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
±s）表示，治疗前后自身比较采用配对t检验，组间比较采用独立t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。2 结果
2.1 两组不同时点PSYRATS（B）及DACOBS评分的比较
观察组PSYRATS（B）及DACOBS在治疗9周及18周后与治疗前相比均有明显降低（t=3.17、4.54、2.15、4.30，均P＜0.05），观察组DACOBS在治疗18周后与治疗9周后相比有明显下降（t=2.14，P＜0.05）；观察组PSYRATS（B）及DACOBS在治疗9周及18周后与同期对照组相比差异有统计学意义（t=2.15、2.87、2.12、4.15，均P＜0.05）；两组PSYRATS（B）在治疗18周后与治疗9周后比较差异均无统计学意义 （t= 1.19、0.96，均P＞0.05）（表1）。
表1 两组治疗前后PSYRATS（B）及DACOBS评分的比较（分，±s）
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与同组治疗前比较，aP＜0.05；与同组治疗9周后比较，bP＜0.05；与对照组同时段比较，cP＜0.05
2.2 两组治疗效果的比较
观察组治疗效果明显优于对照组（Z=10.854，P= 0.001）（表2）。
表2 两组治疗效果的比较［n（%）］
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3 讨论
以目前我院精神科慢性病房为例，多数以精神分裂症患者为主，除大部分因家属无法照料的原因外，部分难治性患者因精神症状未完全缓解，尤其是妄想症状，而长期住院，此类患者如出院可能出现肇事肇祸，而长期住院又增加了家属及社会的医疗负担。因此，在抗精神病药物的使用出现治疗瓶颈的情况下，有必要探索心理治疗方法（如CBT）对于难治性症状的疗效及认知模式的改善，以利于患者康复并恢复社会功能。
最早在1952年，阿朗·贝克（Aaron Beck）对一名以难治性妄想为主要症状的精神分裂症患者进行认知治疗并取得良好效果，后来，许多学者发展和运用这种治疗，并证明其疗效［11］。Yung等［3］通过对照研究发现认知治疗可降低精神分裂症患者贸然定论的偏差率，与对照组相比，治疗组患者妄想症状的频率和痛苦程度均有明显减轻，同时患者的记忆力和社会生活质量也有明显的改善。本研究通过对30例难治性妄想的精神分裂症患者进行18周的CBT治疗，结果表明，在精神科药物治疗下联合CBT治疗，患者的妄想症状、认知偏差较治疗前显著改善，改善程度及有效率明显优于单用药物组，这与上述相关研究结论相一致。CBT的治疗原理可能是：①咨询师积极与患者建立良好的咨询关系，这本身就是对患者恢复人际交往的一种激励；②病耻感、个人失败和疾病的其他后果（如被欺负、反复住院、影响娱乐和精神追求）可促发功能失调性图式，并可强化妄想思维［9］，正常化有助于患者减少病耻感和挫败感；苏格拉底式的提问有助于让患者意识到妄想观念的现实及逻辑性错误，使其产生动摇；③通过检验妄想信念的证据来挑战其真实性，也能实现对妄想的干预［12-16］；④ABC疗法及认知家庭作业（RET自助表）让患者逐渐自己学会发现自身的认知偏差，通过重新归因来纠正负性思维模式，并缓解妄想症状所带来的不良情绪。
综上所述，针对精神分裂症的难治性妄想和认知偏差，CBT不失为一个能提高临床疗效，且治疗风险较小的联合治疗方案。但研究中也发现观察组治疗18周后与治疗9周后相比较，妄想症状无进一步改善，考虑的原因有：研究的样本量偏少；系短期研究，妄想症状的持续改善可能需要更长的心理治疗和随访期；针对精神分裂症顽固性幻听的CBT研究显示，CBT并不能让幻听完全消失，而主要是使幻听频率减少、声音减小，对患者的干扰减轻［17］，因此不能完全排除残留的幻听强化患者妄想思维的可能性；此外，精神分裂症的长病程所带来的认知功能损害也可能是影响CBT疗效的因素之一。以上问题都有待今后进一步探讨。
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Effect of schizoPhrenia Patients with cognitive behavioral theraPy in refractory delusion and cognitive bias
YOU Zhi-yiCHEN Xin-chao ZHANG Jin-li
Xiamen Xianyue Hospita1 in Fujian Province Xiamen Menta1 Hea1th Center，Xiamen 361012，China
Xiamen Xianyue Hospita1 in Fujian Province Xiamen Menta1 Hea1th Center，Xiamen 361012，China
［Abstract］Objective To exp1ore the effect of schizophrenia patients with cognitive behaviora1 therapy in refractory de1usion and cognitive bias.Methods 62 schizophrenia patients with cognitive behaviora1 therapy in refractory de1usion and cognitive bias from June 2011 to March 2015 of our hospita1 were se1ected and random divided into observation group and contro1 group.Patients in two groups were respective1y given CBT combined with drug therapy and simp1y drug therapy.The effect was eva1uated by using PSYRATS and DACOBS respective1y after 9 weeks and 18 weeks.Results After treatment for 9 weeks and 18 weeks，the patients＇de1usion and cognitive bias in observation group were improved obvious1y compared with before treatment（t=3.17，4.54，2.15，4.30，P＜0.05），and the improvement degree were better than those in contro1 group （t=2.15，2.87，2.12，4.15，P＜0.05）.The effect in observation group was better than that in contro1 group after treatment（P=0.001）.Conclusion Cognitive behaviora1 therapy can not on1y improvement the refractory de1usion of schizophrenia，but a1so he1pfu1 to the patients＇cognitive bias.
［Key words］Cognitive behaviora1 therapy；Schizophrenia；Refractory de1usion；Cognitive bias
［中图分类号］R749.3［文献标识码］A
［文章编号］1674-4721（2016）05（a）-0050-03
（收稿日期：2016-02-19本文编辑：卫 轲）